糖尿病性视网膜病变是最常见的眼底血管性疾病之一, 其中糖尿病性黄斑水肿是导致中心视力下降的主要原因。黄斑区血管闭塞导致黄斑区缺血缺氧, 血管内皮生长因子（Vascular endothelial growth factor, VEGF）上调, 最终演变为黄斑水肿, 黄斑功能受损。OCT是目前判断黄斑水肿的重要工具, 可以快速判断黄斑区是否存在视网膜层间积液或视网膜下积液, 是指导眼内注射抗VEGF药物的重要依据, 但是OCT无法显示血管的形态, 所以不能判断黄斑区灌注的情况。而OCTA可以显示视网膜的毛细血管, 并且可以进一步区分浅层和深层的毛细血管丛, 它不仅可以判断黄斑区是否存在血管的闭塞和缺血, 而且可以深入判断是深层还是浅层毛细血管丛的闭塞。目前的研究显示浅层闭塞的范围与深层闭塞的范围并不一致^[14]。此外OCTA可以发现比传统血管造影更多的微动脉瘤, 它们有的位于浅层, 有的位于深层, 且深层微动脉瘤的数量往往更多^{[14, 15]}。视网膜新生血管是增殖期糖尿病性视网膜病变的重要特征, 但是传统造影往往因为染料的迅速渗漏而不能很好地显示其具体形态, OCTA不存在染料渗漏的问题, 所以可以很好地显示视网膜异常血管的形态, 但它也因此无法判断血管病理生理的异常, 如管壁的通透性^{[16, 17]}。此外当前OCTA的检查范围有限, 基本以黄斑区域为主, 无法了解周边视网膜的血管灌注情况。

2.2.1 年龄相关性黄斑变性 年龄相关性黄斑变性（AMD）是发达国家50岁以上老年人主要的致盲原因之一, 分为干性/非渗出性/非新生血管性和湿性/渗出性/新生血管性两大类, 前者的主要表现是黄斑区视网膜色素上皮（RPE）的变化和玻璃膜疣的形成, 后者的主要表现是异常CNV生长及由其引起的出血、水肿、渗出和视网膜下积液等。对于干性AMD, OCTA检查发现位于玻璃膜疣下的CNV密度降低, 脉络膜厚度变薄, 在地图样萎缩的区域, CNV血流变慢或消失, 范围甚至超过RPE萎缩的区域, 提示CNV血流的变化可能先于RPE的消失^{[18, 19, 20]}。此外干性还有可能会转变为湿性, 导致患者视力明显下降, 因此密切随访、及时发现异常血管至关重要。传统的血管造影技术往往不能清晰地显示CNV的形态, 尤其是早期和隐匿性病灶, 而OCTA却可以发现早期及隐匿性CNV（见图2）, 因此可以帮助我们及时治疗, 阻止病情发展, 保存患者中心视力。不仅如此, OCTA显示的CNV是三维立体的影像, 不同视网膜层面具有不同的形态（见图3）, 所以OCTA对湿性AMD的诊断独具优势, 它不仅可以帮助我们对AMD患者的各种色素上皮脱离（Pigment epithelium detachment, PED）进行鉴别诊断, 区分玻璃膜疣样PED、浆液性PED、血管性PED以及混合性PED, 还可以帮助我们判断新生血管的类型, 如1型CNV（RPE下, 包括息肉样脉络膜血管病变PCV）、2型CNV（神经感觉层下）及3型新生血管（即视网膜血管瘤样增生）^{[21, 22, 23, 24, 25, 26]}。由于OCTA可以在任何时候反复检查, 所以在随访过程中更是体现出其明显的优势, 可以实时观察抗VEGF治疗新生血管后的变化和转归^{[27, 28, 29]}。最新研究还发现, 一些晚期相对稳定的湿性AMD患者, 虽然不再有出血渗出, 也没有视网膜层间积液和视网膜下液, 但是OCTA却显示病灶内依然存在血流信号, 提示新生血管已经成熟化, 属于静止型CNV^[30]。总之, OCTA的出现让我们对AMD这一疾病的病理有了全新的认识。

图2.

Figure 2.

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图2. 发现早期及隐匿性CNV 1名随访多年的干性AMD患者在OCT检查时发现玻璃膜疣的上方出现少量视网膜下积液（SRF, 黑色箭头）, OCTA显示已有CNV 生长（白色箭头）, 表明干性AMD向湿性AMD转变Figure 2. Early detection of occult CNV. A patient with dry AMD was followed for many years. In a recent OCT examination, a small amount of subretinal fluid (SRF, black arrow) was present over the preexisting drusen. OCTA revealed CNV growth (white arrow), which means that the dry AMD developed to a wet AMD. CNV, choroidal neovascularization; AMD, age-related macular degeneration; OCT, optical coherence tomography; OCTA, optical coherence tomography angiography.

图3.

Figure 3.

	Figure Option ViewDownloadNew Window
	图3. 湿性AMD患者CNV的形态 从A至D, OCTA显示不同视网膜层面的CNV形态并不相同Figure 3. Morphology of a CNV in a patient with wet AMD. From A to D: OCTA showed that the shape of the CNV varied at the different layers of the retina. CNV, choroidal neovascularization; AMD, age-related macular degeneration; OCTA, optical coherence tomography angiography.

2.2.2 黄斑旁毛细血管扩张症Ⅱ 型 最初由Gass和Oyakawa描述的黄斑旁毛细血管扩张症Ⅱ 型（MacTel Ⅱ ）是一种比较少见的视网膜血管病变, 临床表现为中心凹周围的视网膜透明度丧失、结晶沉积、增生的PRE迁移、黄斑色素缺失、以及黄斑旁视网膜血管逐渐异常等^[31]。传统造影检查可以发现病变区域强荧光伴血管扩张, 其他血管异常包括直角静脉、外层视网膜或视网膜下的血管增生等。OCT则显示黄斑变薄, 并在某些患眼中可以观察到内层和（或）外层视网膜空穴, 甚至全层黄斑裂孔^{[32, 33, 34]}。仅有的3例MacTel Ⅱ 患者的眼球病理也缺乏关于此病的一致性描述, 尽管有2例提到Mü ller细胞的丢失^{[35, 36]}。OCTA作为一种非创伤性非介入性检查, 却为我们提供了活体病理生理学信息。检查发现一些患眼的浅层毛细血管密度下降, 但是更为明显的改变则位于深层视网膜血管丛, 轻微的病例可见深层血管膨出和毛细血管扩张, 而严重的病例则可见血管层变薄消失, 残留血管被拉伸、间隙被拉宽, 新生血管代偿性长入视网膜的外层及视网膜下空间^{[37, 38]}。这种视网膜深层血管丛的改变并不能被传统的平面血管造影检查所显现, 而三维立体的OCTA影像则史无前例地将不同层次的血管结构详尽地展示在我们的面前, 并且由此可以推断MacTel Ⅱ 中血管的渗漏与入侵很可能是由于Mü ller细胞丢失失控, 残留血管暴露于视细胞内节含氧更低的环境中而引起的代偿性改变^{[38, 39]}。

2.2.3 中心性浆液性脉络膜视网膜病变 中心性浆液性脉络膜视网膜病变（CSC）是一种常见的眼底病, 临床上以黄斑区色素上皮损害、浆液性视网膜或色素上皮脱离为特征, 目前认为脉络膜血管扩张、通透性增强是造成局部色素上皮损害的原因, 并且与内源性或外源性的皮质类固醇水平升高有关。但是OCTA检查却让我们看到了该病的另一面, 比如OCTA的检查让我们发现了传统检查技术未发现的CNV, 检出率超出我们的想象^{[40, 41]}, 尤其是慢性及老年CSC患者, 且多为1型CNV, 约占扁平不规则PED的1/3^[42]。此外OCTA也可用于评估CNV血流, 研究表明CSC患者存在明显的脉络膜血流异常, 并且脉络膜缺血往往先于CNV的发生^[41], 这让我们对CSC的疾病病理又有了新的认识。

2.2.4 其他各种原因引起的CNV 鉴于OCTA的优势, 其应用可推广到各种原因引起的CNV, 用于疾病的诊断与鉴别诊断。譬如高度近视眼患者的黄斑出血, 其原因可以是Brush膜破裂引起的单纯性出血, 也可以是CNV破裂所致, OCTA可以鉴别出血的原因^{[43, 44]}。再譬如多灶性脉络膜炎, 该病存在两大病理特征：一是炎症, 二是继发的CNV^{[45, 46]}, 传统的检查手段往往不能很好地区分彼此, OCTA则可帮助鉴别, 指导治疗, 判断预后^{[47, 48]}。

视网膜血管的阻塞通常可以通过其特征性的眼底表现而作出正确的诊断, 传统的血管造影技术则可以显示血管充盈的速度, 但是决定视力预后的视网膜缺血程度是我们更关注的问题。OCTA对视网膜动静脉阻塞患者的检查可谓有劣势也有优势, 最大的劣势是无法显示视网膜动静脉充盈的延迟, 并且检查范围小, 难以覆盖周边视网膜, 但OCTA的优势也不少, 除了无需造影剂便可显现传统造影可以显示的缺血和异常血管如微动脉瘤、血管扩张以及交通支外, 由于OCTA不受血管渗漏的影响, 所以反而可以更好显示无灌注区的范围, 并且还可以区分视网膜缺血的层次^[49]。

青光眼患者视盘血流受损的学说由来已久, 但是过去的检查方法有创、复杂, 无法应用于临床实际。OCTA的出现为临床医师提供了非常有用的工具, 可以安全无创地对视盘各层血流密度进行定量分析。目前的研究结果发现, 视盘周围通常密集的毛细血管网在青光眼患者中变得稀疏, 血流密度下降, 血流受损的程度与病情严重程度、视野受损程度相关, 并且血流的改变可能先于结构和功能的改变^{[50, 51, 52, 53]}, 这将有利于疾病发病机制的研究, 诊疗方案的修正以及治疗效果的评价。