引用本文
张景尚, 刘雪, 王进达, 熊瑛, 李婧, 李晓霞, 赵晶, 万修华. 不同大小透明角膜切口超声乳化术治疗放射状角膜切开术后白内障[J]. 中华眼视光学与视觉科学杂志, 2017,19(10): 600-605.
Jingshang Zhang, Xue Liu, Jinda Wang, Ying Xiong, Jing Li, Xiaoxia Li, Jing Zhao, Xiuhua Wan. Phacoemulsification with Different Sizes of Clear Corneal Incisions in Cataract after Radial Keratotomy[J]. CHINESE JOURNAL OF OPTOMETRY OPHTHALMOLOGY AND VISUAL SCIENCE, 2017,19(10): 600-605.
Doi:10.3760/cma.j.issn.1674-845X.2017.10.004  
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不同大小透明角膜切口超声乳化术治疗放射状角膜切开术后白内障
张景尚, 刘雪, 王进达, 熊瑛, 李婧, 李晓霞, 赵晶, 万修华
100005 首都医科大学附属北京同仁医院 北京同仁眼科中心 北京市眼科研究所 北京市眼科学与视觉科学重点实验室
通讯作者:万修华,Email：xiuhuawan@163.com
收稿日期: 2017-01-15
基金资助: 北京市科技新星（H020821380190,Z131102000413025）; 国务院妇女儿童工作委员会课题（2014108）
摘要

目的：评估不同大小透明角膜切口超声乳化术治疗放射状角膜切开术（RK）后白内障的临床效果。方法：回顾性系列病例研究。收集2011年1月至2015年8月在首都医科大学附属北京同仁医院行白内障超声乳化手术且既往有RK史的患者16例（26眼）,其中RK角膜瘢痕为8刀者3例（6眼）,12刀者8例（12眼）,16刀者5例（8眼）。由同一手术医师进行透明角膜切口白内障超声乳化术联合人工晶状体植入术,8刀者中4眼采用3.2 mm透明角膜切口,2眼采用3.0 mm透明角膜切口;12刀者中4眼采用3.2 mm透明角膜切口,8眼采用2.2 mm透明角膜切口;16刀者中5眼采用3.2 mm透明角膜切口,3眼采用2.0 mm透明角膜切口。分别于术后1 d,1周,1、3、6、12、24、36个月进行随访,观察并记录角膜RK瘢痕情况,术后视力恢复情况及术后有无并发症发生。对术前与术后1个月、最后1次随访时的各项参数采用配对t检验进行比较。结果：RK角膜瘢痕为8刀者和12刀者术中均未发生RK瘢痕裂开,术毕切口密闭良好;16刀者中采用3.2 mm透明角膜切口者2眼术中发生角膜瘢痕裂开,前房注入无菌空气封闭切口,切口密闭良好,余6眼均未发生术中角膜瘢痕裂开。术后随访时间为1~36（12.9±11.6）个月。26眼术后角膜切口密闭良好,均未出现新发角膜瘢痕裂开。最后1次复查时最佳矫正视力（BCVA,LogMAR）为0.19±0.12,较术前提高（t=-6.913,P<0.001）;等效球镜度（SE）为（-0.43±1.64）D,较术前明显降低（t=-5.983,P<0.001）;角膜散光度为（1.92±0.85）D,与术前差异无统计学意义（t=-0.68,P=0.506）;角膜内皮细胞密度为（1 893±826）个/mm2,较术前明显降低（t=4.048,P=0.001）。结论：采用不同大小透明角膜切口超声乳化术治疗RK术后白内障临床效果均较好,相对安全,建议RK角膜瘢痕为8刀者可采用3.2 mm及以下透明角膜切口,12刀者可采用2.2 mm及以下透明角膜切口,16刀者可采用2.0 mm及以下透明角膜切口。

关键词: 超声乳化白内障吸除术; 放射状角膜切开术; 人工晶状体; 角膜瘢痕
Phacoemulsification with Different Sizes of Clear Corneal Incisions in Cataract after Radial Keratotomy
Jingshang Zhang, Xue Liu, Jinda Wang, Ying Xiong, Jing Li, Xiaoxia Li, Jing Zhao, Xiuhua Wan
Beijing Institute of Ophthalmology, Beijing Tongren Eye Center, Beijing Tongren Hospital of Capital Medical University, Beijing Key Laboratory of Ophthalmology and Visual Sciences, Beijing 100005, China
Corresponding author: Xiuhua Wan, Beijing Institute of Ophthalmology, Beijing Tongren Eye Center, Beijing Tongren Hospital of Capital Medical University, Beijing Key Laboratory of Ophthalmology and Visual Sciences, Beijing 100005, China (Email: xiuhuawan@163.com)
Fund:This study was funded by Beijing New Star of Science and Technology (H020821380190, Z131102000413025), and Work Committee for Women and Children of China State Department (2014108)
Abstract

Objective: To evaluate the clinical effect of phacoemulsification with different sizes of clear corneal incisions in cataract after radial keratotomy (RK).Methods: This retrospective case series study from January 2011 to August 2015, included 16 cases (26 eyes) of cataract patients with a history of RK more than 10 years. Three cases (6 eyes) had 8 RK incisions, 8 cases (12 eyes) had 12 RK incisions, and 5 cases (8 eyes) had 16 RK incisions. All phacoemulsification and intraocular lens (IOL) implantations were performed through clear corneal incisions made by the same surgeon. For the cases with 8 RK incisions, 4 eyes had a 3.2 mm clear corneal incisions and 2 eyes had a 3.0 mm clear corneal incisions. For the cases with 12 RK incisions, 4 eyes had a 3.2 mm clear corneal incision and 8 eyes had a 2.2 mm clear corneal incisions. For the cases with 16 RK incisions, 5 eyes had a 3.2 mm clear corneal incision and 3 eyes had a 2.0 mm clear corneal incisions. Dehiscence of the RK incisions, management of complications, and postoperative visual acuity recovery were observed 1 day, 1 week, and 1, 3, 6, 12, 24, and 36 months after surgery. The preoperative and postoperative parameters were analyzed by paired t-tests.Results: In the cataract surgery, no RK incisions dehisced in any of the eyes with 8 or 12 RK incisions, and all of the clear corneal incisions closed well. For cataract surgery of 6 eyes following RK with 16 clear corneal incisions, there was also no dehiscence of the RK incisions, but for RK incisions adjacent to the clear corneal incision, two eyes dehisced. The dehiscence of RK incisions was closed by injecting an air bubble into the anterior chamber. The follow-up time (mean±SD) was 12.9±11.6 months. During the follow-up, the incisions closed well in all of the 26 eyes, and no new dehiscence of RK incisions occurred. In the last follow-up, the best corrected visual acuity (BCVA) was 0.19±0.12, which was better than the preoperative BCVA (t=-6.913, P<0.001). The spherical equivalent refraction was -0.43±1.64 diopter (D), which was less than preoperative value (t=-5.983, P<0.001). The corneal astigmatism was 1.92±0.85 D, and there was no difference with preoperative value (t=-0.68, P=0.506). The corneal endothelial cell density was 1 893±826 cells/mm2, which was less than preoperative value (t=4.048, P=0.001).Conclusions: Phacoemulsification and IOL implantation with clear corneal incisions in cataract patients after RK was effective and safe. Better results may be achieved with 3.2 mm or smaller clear corneal incisions in cataract surgery after RK with 8 incisions, 2.2 mm or smaller clear corneal incisions after RK with 12 incisions, and 2.0 mm or smaller clear corneal incisions after RK with 16 incisions.

Keyword: phacoemulsification; radial keratotomy; intraocular lenses; corneal incisions

放射状角膜切开术（Radial keratotomy, RK）于1953年首次被报道用于治疗高度近视[1], 其后不断改进, 盛行于二十世纪七八十年代。RK是在角膜中央光学区外的周边部角膜行数条放射状切口, 术后角膜中央变平坦, 从而达到矫正近视的目的。虽然现在RK手术已被屈光性角膜切削术（PRK)、准分子激光原位角膜磨镶术（LASIK）、飞秒激光小切口基质透镜取出术（SMILE)等角膜激光手术所取代, 但几十年后的今天, 当年RK患者已到了发生白内障的年龄, 需要进行白内障手术治疗。但对于RK术后患者的白内障治疗, 一直是白内障医生的挑战。RK手术破坏了角膜的完整性, 角膜所能承受的压力及操作力度明显低于正常眼球[2, 3]。行超声乳化手术时常规的透明角膜切口, 可能引起RK瘢痕的裂开, 并且已有相关病例报道[4, 5, 6, 7, 8]。有学者建议, 当RK瘢痕间距离足够大, 可考虑采用透明角膜切口, 当RK瘢痕间距离不足时, 建议采用巩膜隧道切口, 以避免角膜透明切口横切RK瘢痕, 发生瘢痕破裂[6, 8]。

既往研究已经证实8刀和12刀RK术后白内障患者行超声乳化联合人工晶状体植入术时采用3.2 mm透明角膜切口比较安全, 而16刀者采用3.2 mm透明角膜切口时术中容易出现角膜瘢痕裂开, 建议采用更小的角膜切口或采用传统的角巩膜隧道切口[9]。本研究通过回顾性病例分析, 对RK术后进行白内障超声乳化手术时采用不同大小透明角膜切口的临床效果进行评价, 以期为临床工作提供参考。

1 对象与方法
1.1 对象

收集2011年1月至2015年8月期间行白内障超声乳化手术且既往有RK手术史的患者16例(26眼), 其中男6例（8眼）, 女10例（18眼）。年龄41~61岁, 平均（53.9± 6.0）岁。所有患者RK手术史均在10年以上, 术前最佳矫正视力（BCVA, LogMAR） 0.2~1.3, 平均0.52± 0.34, 等效球镜度（SE）为-20.00~0.25（-9.26± 6.66）D, 角膜散光0.46~3.60（1.62± 1.06）D, 角膜内皮细胞密度725~3 374（2 421± 655）个/mm2。

1.2 手术方法

所有研究对象均由同一位手术医师进行透明角膜切口白内障超声乳化联合人工晶状体植入术。其中5例（7眼）采用A超测量角膜曲率结合SRK-T公式计算人工晶状体度数, 11例（19眼）采用IOLMaster测量角膜曲率结合Hoffer-Q公式计算人工晶状体度数。8刀者3例（6眼）, 其中4眼采用3.2 mm透明角膜切口, 2眼采用3.0 mm透明角膜切口, 切口均未触及相邻2条角膜瘢痕; 12刀者8例（12眼）, 其中4眼采用3.2 mm透明角膜切口, 切口跨越1条角膜瘢痕, 8眼采用2.2 mm透明角膜切口, 切口未触及相邻2条角膜瘢痕; 16刀者5例（8眼）, 其中5眼采用3.2 mm透明角膜切口, 切口跨越2条角膜瘢痕, 3眼采用2.0 mm透明角膜切口, 切口未触及相邻2条角膜瘢痕（见图1）。根据透明角膜切口大小是否为常规3.2 mm将研究对象分为2组：3.2 mm透明角膜切口组（3.2 mm组）8例（13眼）, 非3.2 mm透明角膜切口组（非3.2 mm组）8例（13眼）。

图1. 不同刀数RK术后采用不同大小透明角膜切口行白内障超声乳化术
A：3.2 mm透明角膜切口用于8刀RK患眼; B：3.2 mm透明角膜切口用于12刀RK患眼; C：3.2 mm透明角膜切口用于16刀RK患眼; D：3.0 mm透明角膜切口用于8刀RK患眼; E：2.2 mm透明角膜切口用于12刀RK患眼; F：2.0 mm透明角膜切口用于16刀RK患眼Figure 1. Phacoemulsification by different sizes clear corneal incisions on eyes with different numbers of RK incisions.
A: Clear corneal incision of 3.2 mm on an eye with 8 RK incisions. B: Clear corneal incision of 3.2 mm on an eye with 12 RK incisions. C: Clear corneal incision of 3.2 mm on an eye with 16 RK incisions. D: Clear corneal incision of 3.0 mm on an eye with 8 RK incisions. E: Clear corneal incision of 2.2 mm on an eye with 12 RK incisions. F: Clear corneal incision of 2.0 mm on an eye with 16 RK incisions. RK, radial keratotomy.

1.3 术后随访

分别于术后1 d、1周、1个月、3个月、6个月、1年、2年、3年进行随访。观察并记录角膜RK瘢痕情况、术后视力恢复情况及术后有无并发症发生。

1.4 统计学方法

回顾性系列病例研究。采用SPSS 20.0软件进行统计学分析。术前与术后1个月和术后最后1次随访的BCVA、SE、角膜散光、角膜内皮细胞密度均为正态分布, 表示为$\bar{x}$± s, 数据比较采用配对t检验。以P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果
2.1 手术前后BCVA、SE、角膜内皮细胞密度及角膜散光比较

术后随访时间最短者为术后1个月, 最长者为术后3年。术后所有患者角膜均清亮透明, 人工晶状体位置正, 无明显并发症发生。

16例(26眼)术后1个月BCVA较术前提高（t=-5.986, P< 0.001）, SE和角膜内皮细胞密度较术前均明显降低（t=-5.837, P< 0.001; t=4.289, P< 0.001）, 角膜散光与术前差异无统计学意义（t=-1.079, P=0.296）。最后1次复查时与术前相比, BCVA明显提高（t=-6.913, P< 0.001）, SE和角膜内皮细胞密度明显降低（t=-5.983, P< 0.001; t=4.048, P=0.001）, 角膜散光无明显变化（t=-0.680, P=0.506）。见表1。

表1 手术前后患眼各项参数比较 Table 1 Comparison of ocular parameters before and after operation

3.2 mm透明角膜切口组的术后1个月BCVA较术前提高（t=4.46, P=0.001）; SE和角膜内皮细胞密度较术前均明显降低（t=-5.695, P< 0.001; t=2.595, P=0.025）; 角膜散光较术前无明显增加（t=-2.164, P=0.062）。最后1次复查时BCVA较术前提高（t=4.016, P=0.002）; SE和角膜内皮细胞密度较术前均明显降低（t=-5.923, P< 0.001; t=2.916, P=0.014）; 角膜散光较术前增加（t=-3.645, P=0.007）。见表2。

表2 3.2 mm透明切口与3.2 mm以下透明切口患眼各项参数术前术后比较 Table 2 Comparison of ocular parameters before and after operation between the 3.2 mm clear corneal incision group and the < 3.2 mm clear corneal incision group

非3.2 mm透明角膜切口组的术后1个月BCVA较术前提高（t=3.222, P=0.012）; SE和角膜内皮细胞密度较术前均明显降低（t=-4.859, P=0.001; t=3.608, P=0.007）; 角膜散光较术前无明显增加（t=0.868, P=0.414）。最后1次复查时BCVA较术前提高（t=2.94, P=0.019）; SE和角膜内皮细胞密度较术前均明显降低（t=-4.791, P=0.001; t=3.796, P=0.005）; 角膜散光较术前无明显增加（t=0.885, P=0.405）。见表2。

2.2 RK角膜瘢痕情况

RK角膜瘢痕8刀者和12刀者术中均未发生瘢痕裂开, 术毕切口密闭良好; 16刀者中2只采用3.2 mm透明角膜切口的眼术中发生角膜RK瘢痕裂开, 其中1眼在吸除晶状体皮质时, 主切口横切到的1条RK瘢痕裂开（见图2A）, 继续完成手术, 术中未发生其他异常, 术毕前房注入无菌空气封闭切口, 切口密闭良好, 另一眼在对晶状体核进行超声乳化时, 主切口横切到的1条RK瘢痕裂开（见图2B）, 继续完成手术, 术中未发生其他异常, 术毕采用主切口下注入黏弹剂, 侧切口向前房内注气封闭切口, 切口密闭良好, 余6眼均未发生术中RK角膜瘢痕裂开。26眼术后角膜切口密闭良好, 均未出现新发角膜RK瘢痕裂开。

图2. 2只16刀RK瘢痕患眼采用3.2 mm透明角膜切口时术中RK瘢痕裂开
A：RK瘢痕裂开发生在灌注抽吸皮质时; B：RK瘢痕裂开发生在超声碎核时Figure 2. RK incision dehiscence in eyes with 16 RK incisions and 3.2 mm clear corneal incisions.
A: RK incision dehiscence during the perfusion of the cortex.B: RK incision dehiscence during the phacoemulsification. RK, radial keratotomy.

3 讨论

本研究中16刀RK瘢痕患眼采用3.2 mm透明角膜切口时, 术中2眼发生了RK瘢痕裂开的现象, 而在采用较小透明角膜切口, 未横跨RK瘢痕时则没有发生RK瘢痕的裂开, 且术后无明显并发症的发生。

既往曾有数例RK术后患者行透明角膜切口超声乳化手术时发生RK瘢痕裂开的病例报道[4, 6, 7, 8, 10]。这些病例的RK手术与白内障超声乳化手术的间隔时间为9个月到30年不等, 大多采用3.0 mm或3.2 mm透明角膜切口, 术中RK瘢痕裂开多发生在行超声乳化手术时, 但也有制作主切口时即发生瘢痕裂开的报道[9, 10], 对裂开瘢痕的处理均采取缝线缝合, 术后恢复良好。此外, 也有研究报道RK术后白内障患者行透明角膜切口白内障超声乳化手术, 术中及手术完成时未出现RK瘢痕裂开, 但术后1 d复查时发现2条RK切口Seidel试验阳性, 予以缝合裂口, 配戴绷带型角膜接触镜后, 视力恢复良好[5]。RK术后患者行透明角膜切口白内障超声乳化手术时, 发生RK瘢痕裂开, 可能与透明角膜切口横切RK瘢痕有关, 但并非所有RK瘢痕被横切病例均发生RK瘢痕裂开, 可能与以下因素有关：①白内障手术与RK手术间隔时间较短, RK切口尚未完全愈合。研究发现, RK术后角膜伤口愈合时间可长达47个月[11, 12, 13, 14]。②对于双眼RK手术者单眼发生RK瘢痕裂开的情况, 解释如下, 虽然2只眼睛的2次手术间隔时间相似, 但可能存在双眼角膜放射状切口深度不一致, 或者单眼可能曾受某种外力损伤, 导致双眼间角膜的张力强度不一致。因此术前进行角膜RK瘢痕深度及愈合情况的检查非常必要。本研究患者白内障手术与RK手术的间隔时间均超过47个月, 但仍有2眼发生角膜瘢痕裂开。

本研究中发生RK瘢痕裂开的2眼均为RK角膜瘢痕16刀患者, 其角膜瘢痕间隙窄, 超声乳化手术主切口（3.2 mm）难以同时避开相邻2条角膜瘢痕。为避免超声乳化主切口横切RK瘢痕导致瘢痕裂开, 应使主切口宽度小于相邻2条RK瘢痕的间距。既往对RK术后白内障患者采用小于3.2 mm透明角膜切口超声乳化手术的研究鲜见报道。本研究首次提出根据RK术后白内障患者的RK瘢痕间距, 采用不同大小透明角膜切口的超声乳化手术。成年男性的角膜横径为11~12 mm, 纵径10~11 mm, 女性较男性略小。假定角膜直径为11 mm, 则角膜周长约为34.5 mm, 对于8刀RK术后患者, 假定角膜瘢痕均匀分布, 则相邻2条角膜瘢痕在角膜缘处的间距约为4.9 mm; 相应地, 12刀和16刀RK术后患者, 相邻2条角膜瘢痕在角膜缘处的间距分别为3.1 mm和2.3 mm, 但考虑到RK手术角膜瘢痕并非完全均匀分布, 而且透明角膜切口位于角膜缘内侧, 本研究对8刀、12刀和16刀RK术后白内障分别采用3.0、2.2、2.0 mm透明角膜切口超声乳化白内障手术, 主切口均位于相邻2条RK瘢痕之间, 术中及术后均未发生RK瘢痕裂开。因此, 建议8刀以下的RK术后患者行白内障超声乳化手术, 可采用3.2 mm及以下的透明角膜切口; 12刀RK术后患者, 可采用2.2 mm及以下的透明角膜切口; 16刀RK术后患者, 可采用2.0 mm及以下的透明角膜切口。

对于RK术后患者, 在采用不同大小透明角膜切口的超声乳化手术中, 需特别注意：①考虑到RK瘢痕并非均匀分布, 尽量选择相邻2条RK瘢痕间距较大处制作超声乳化主切口, 并尽量靠近角膜周边部, 以使透明角膜切口位于相邻2条RK瘢痕的之间, 尽可能远离RK瘢痕, 以免增加RK瘢痕裂开的风险。②前房内黏弹剂注入不要过于饱满, 水分离要适度, 以免眼压过高而导致RK瘢痕裂开。③手术器械进出透明角膜切口时注意动作应轻柔缓慢, 尽量避免扩张切口。既往病例报道中发生RK瘢痕裂开术中多进行缝合处理[8]。本研究术中发生RK瘢痕裂开的2眼, 采用前房内注气或联合前房内注入少量黏弹剂封闭裂口, 均未进行缝线缝合, 切口密闭良好。此种方式简单易行, 可缩短手术时间, 无需术后拆线, 而且避免了缝线牵拉角膜增加术源性散光的可能。Day和Seward[5]研究发现, 如果采用了透明角膜切口, 且同时存在1个平行的散光性角膜切开, 对角膜透明切口的缝合需谨慎。术后可预防性给予降眼压滴眼液或口服药物, 避免术后眼压增高。即使手术顺利, 也需在术后1 d进行复查, 确定有无迟发型RK瘢痕裂开。

本研究中使用透明角膜切口进行白内障超声乳化手术, 术后患者视力明显增加, SE明显降低, 角膜内皮细胞数量有一定减少, 但是没有发生明显的角膜内皮细胞失代偿, 表明了透明角膜切口进行白内障超声乳化手术的相对安全性及有效性。同时本研究发现, 对于非3.2 mm透明角膜切口术后的角膜散光与术前是没有明显差异的, 与其他小切口白内障超声乳化手术结果[15]基本一致, 表明小切口白内障对于白内障术后角膜散光的控制是有帮助的。

综上所述, 采用不同大小透明角膜切口超声乳化手术治疗RK术后白内障是安全有效的, 对于8刀以下的RK术后患者行白内障超声乳化手术, 可采用常规透明角膜切口, 因其RK瘢痕间距较大, 不论采用常规的3.2 mm切口或更小切口, 都可确保避免横切RK瘢痕; 对于12刀的RK术后患者, 因其RK瘢痕相对8刀者密集, 建议采用2.2 mm或更小的透明角膜切口, 以免横切RK瘢痕; 对于16刀的RK术后患者, 其RK瘢痕非常密集, 建议采用2.0 mm或更小的透明角膜切口, 以免横切RK瘢痕。

利益冲突申明 本研究无任何利益冲突

作者贡献声明 张景尚：参与选题设计, 统计数据, 制作图表。撰写论文, 根据编辑部的修改意见对论文进行修改。刘雪：统计数据, 制作图表, 撰写论文。王进达：收集数据, 整理资料, 统计数据, 制作图表。熊瑛、李婧、李晓霞：参与设计, 修改论文的结果、结论。赵晶：收集数据, 整理资料。万修华：参与选题, 设计及资料的分析和解释。根据编辑部的修改意见对论文进行修改

Acknowledgment: This study was funded by Beijing New Star of Science and Technology (H020821380190, Z131102000413025), and Work Committee for Women and Children of China State Department (2014108)

The authors have declared that no competing interests exist.

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