引用本文
宫贤惠, 叶凌颖, 林志博, 黄芳, 方秀秀, 俞阿勇. +3.00 D和+2.50 D近附加度数多焦点人工晶状体植入术后视觉质量比较[J]. 中华眼视光学与视觉科学杂志, 2017,19(10): 606-612.
Xianhui Gong, Lingying Ye, Zhibo Lin, Fang Huang, Xiuxiu Fang, Ayong Yu. Visual Quality Differences between Multifocal Intraocular Lenses with Near Additions of +3.00 and +2.50 Diopters[J]. CHINESE JOURNAL OF OPTOMETRY OPHTHALMOLOGY AND VISUAL SCIENCE, 2017,19(10): 606-612.
Doi:10.3760/cma.j.issn.1674-845X.2017.10.005  
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+3.00 D和+2.50 D近附加度数多焦点人工晶状体植入术后视觉质量比较
宫贤惠, 叶凌颖, 林志博, 黄芳, 方秀秀, 俞阿勇
325027 温州医科大学附属眼视光医院
通讯作者:俞阿勇,Email：yaybetter@hotmail.com
收稿日期: 2017-06-19
摘要

目的：比较+3.00 D和2.50 Diopter （D）近附加度数的渐进衍射型多焦点人工晶状体（IOL）植入术后的视觉质量。方法：前瞻性临床研究。选择2014年5月至2015年12月在温州医科大学附属眼视光医院行白内障超声乳化吸除术的患者,根据植入多焦点IOL的类型分为2组：近附加为+2.50 D的为观察组,近附加为+3.00 D的为对照组。术后3个月检查屈光状态、视力（LogMAR）、离焦曲线、对比敏感度,采用客观视觉质量分析系统检测调制传递函数（MTF）、客观散射指数（OSI）等。采用问卷调查术后生活质量。计量资料满足正态分布且方差齐,采用t检验;方差不齐,采用校正t检验。计数资料采用卡方检验。结果：对照组24例（32眼）,观察组28例（33眼）,2组术后矫正远视力分别为0.03±0.06、0.05±0.07（t=-1.179,P=0.228）,远矫正下80 cm中距离视力分别为0.32±0.17、0.25±0.11（t=2.761,P=0.017）,远矫正下33 cm近距离视力分别为0.22±0.11、0.31±0.20（t=-4.188,P=0.019）。2组的离焦曲线均形成双峰,但观察组的两峰之间曲线平缓。在-1.50 D时,观察组视力优于对照组（t=2.103, P=0.038）,在-3.00、-3.50、-4.00 D时对照组视力优于观察组（t=-3.183、-2.678、-3.330,P < 0.01）。不同环境亮度下,2组在不同空间频率的对比敏感度差异均无统计学意义。2组的MTF截止频率、OSI值差异无统计学意义。主观视力满意度、完全脱镜率及视觉干扰现象,2组比较差异均无统计学意义。结论：与近附加+3.00 D的多焦点IOL相比,近附加+2.50 D的多焦点IOL在远视力、客观视觉质量、患者主观视觉感受及术后脱镜率方面均无明显差异,但中间距离视力较好,30 cm处近距离视力较差。

关键词: 超声乳化白内障吸除术; 视觉质量; 多焦点人工晶状体
Visual Quality Differences between Multifocal Intraocular Lenses with Near Additions of +3.00 and +2.50 Diopters
Xianhui Gong, Lingying Ye, Zhibo Lin, Fang Huang, Xiuxiu Fang, Ayong Yu
Eye Hospital, Wenzhou Medical University, Wenzhou 325027, China
Corresponding author:Ayong Yu, Eye Hospital, Wenzhou Medical University, Wenzhou 325027, China(Email: yaybetter@hotmail.com)
Abstract

Objective: To compare the visual quality of multifocal intraocular lenses (IOLs) with near additions of +3.00 and +2.50 Diopters (D).Methods: In this prospective clinical study, patients from the Eye Hospital, Wenzhou Medical University during May 2014 to December 2015 undergoing phacoemulsification were divided into two groups according to the type of multifocal IOLs used. The control group (24 patients, 32 eyes) received +3.00 D multifocal IOLs, and the trial group (28 patients, 33 eyes) received +2.50 D multifocal IOLs. Parameters including visual acuity, refraction, defocus curves, contrast sensitivity, objective optical quality, and a quality of life questionnaire were measured three months after surgery. Datas were analyzed using independent t tests and chi-square tests.Results: For the control and trialgroups, the best corrected distance visual acuity (LogMAR) was 0.03±0.06 and 0.05±0.07 respectively (t=-1.179, P=0.228). The distance corrected intermediate visual acuity at 80 cm was 0.32±0.17 and 0.25±0.11 respectively (t=2.761, P=0.017). The distance corrected near visual acuity at 33 cm was 0.22±0.11 and 0.31±0.20 respectively (t=-4.188, P=0.019). The defocus curves of each group had two peaks. However, the curve between the two peaks of the trial group was smoother than the control group. The visual acuity of the trial group was better than the control group at the -1.50 D defocus level (t=2.103, P=0.038) and worse than the control group at -3.00, -3.50, and -4.00 D defocus levels (t=-3.183, -2.678, -3.33, P < 0.01). There were also no significant differences in contrast sensitivity at any spatial frequency under different lighting conditions. There were no significant differences in the modulated transfer function cut-off values or the objective scattering index values between the two groups. Finally, there were no significant differences in the overall satisfaction, independent spectacles ratio, or glare and halo between the two groups.Conclusions: There were no significant differences between the two multifocal IOLs at distance visual acuity, visual quality, overall satisfaction, or independent spectacles ratio. However, +2.50 D multifocal IOLs provided better intermediate vision and worse near vision than +3.00 D multifocal IOLs.

Keyword: phacoemulsification; visual quality; multifocal intraocular lenses

白内障手术已进入了屈光手术时代, 越来越注重患者术后的视觉质量和生活质量[1, 2, 3]。多焦点人工晶状体（IOL）由于能提供良好的远近视力, 改善了单焦点IOL植入术后患者调节力缺失、视近困难导致生活质量下降的问题, 而越来越多地被医生和患者所接受[4, 5]。但有部分植入多焦点IOL的患者存在中距离视力不理想、夜间视力差、眩光等情况[5, 6, 7]。多焦点IOL设计不断改进, 出现了近附加度数为+2.50 D的设计, 以期术后在提供较好的远、近视力的同时, 改善中距离视力, 并尽量减少眩光、光晕等不适。目前国内外对于这2种不同近附加多焦点IOL视觉质量比较的研究报道较少[8, 9]。我们率先在国内开展近附加为+2.50 D的多焦点IOL植入术, 通过主客观检测方法评价2种不同近附加度数的渐进衍射型多焦点IOL植入术后的视觉质量, 旨在对这2种多焦点IOL做综合全面的对比研究, 为此类多焦点IOL的个体化选择和应用提供临床参考依据。

1 对象与方法
1.1 对象

纳入标准：①年龄相关性白内障; ②预期术后散光度≤ 1.00 D; ③Emery核硬度为Ⅱ ~Ⅳ 级; ④有全程视力需求, 减少对框架眼镜的依赖, 并理解术后可能无法完全脱镜。

排除标准：①弱视、角膜光学质量不匹配、青光眼、葡萄膜炎、视网膜病变等影响视力恢复者; ②其他眼部手术史; ③不能遵守随访计划者。

纳入2014年5月至2015年12月于温州医科大学附属眼视光医院行白内障超声乳化吸除联合多焦点IOL植入术的白内障患者。根据患者对远、中、近视觉功能的需求, 分为2组：远、中视觉功能需求为主的患者植入近附加为+2.50 D的多焦点IOL(SV25T0, 美国爱尔康), 为观察组, 远、近视觉功能需求为主的患者植入近附加为+3.00 D的多焦点IOL(SN6AD1, 美国爱尔康), 为对照组。本研究获得温州医科大学附属眼视光医院伦理委员会批准, 所有患者均签署知情同意书。

1.2 多焦点IOL设计

两种多焦点IOL均为渐进衍射型多焦设计。前表面光学区分成中央衍射区和周边折射区。中央衍射区有同轴衍射阶梯设计, 阶梯高度和宽度从中央向周边递减。周边折射区为折射功能区。中央较高光环使更多光能分配到近焦点, 周边折射区聚焦在远焦点, 使光能按一定的比例分配到远近2个焦点。观察组和对照组的中央衍射区直径分别为3.4、3.6 mm, 衍射环数量分别为7、9个。

1.3 术前检查

术前进行验光、远视力、视网膜视力、眼压、角膜内皮细胞密度、眼部A/B超、光学相干断层扫描仪（OCT）、眼生物测量仪（IOLMaster, 德国蔡司公司）等常规检查。采用SRK-T公式计算IOL度数（预留度数-0.25~+0.25 D）[10], 若眼轴< 22 mm则采用Hoffer Q公式计算IOL度数。

1.4 手术方法

术前使用复方托吡卡胺滴眼液充分散瞳, 表面麻醉, 常规消毒铺巾, 开睑器开睑, 做11点位透明角膜主切口（2.2 mm）及3点位辅助切口, 前房内注入黏弹剂, 中央连续环形撕囊, 直径约5.5 mm, 水分离、分层, 超声乳化吸除晶状体核, I/A吸除晶状体皮质, 注入黏弹剂, 推注器植入IOL于囊袋内, 吸除黏弹剂, 调正IOL位置, 水密手术切口。术毕结膜囊滴复方妥布霉素地塞米松滴眼液。

1.5 随访

1.5.1 一般检查 术后l d、l周、1个月、3个月常规裂隙灯显微镜检查眼前节, 观察角膜情况、前房炎症反应、IOL的位置及晶状体囊膜透明度; 90 D前置镜检查眼底情况; 测量眼压。

1.5.2 视力检查 由经验丰富的验光师进行主觉验光测得等效球镜度数（SE), 标准对数远视力表5 m距离处检查最佳矫正远视力(Best corrected distance visual acuity, BCDVA)、裸眼远视力（Uncorrected distance visual acuity, UCDVA）。检查远矫正状态下的中距离视力（Best corrected, BCIVA, 80 cm）和近视力（BCNVA, 33 cm）。LogMAR视力记录法记录视力。

1.5.3 离焦曲线测量 术后3个月, 远矫正状态下, 采用离焦法, 从+1.0 D至-4.0 D, 以+0.5 D递减球镜度数获得术眼在11个不同屈光度数上的平均视力。并以附加球镜度数为X轴, 视力为Y轴, 绘制离焦曲线。

1.5.4 对比敏感度测量 术后3个月, 采用对比敏感度测试灯箱（CSV-1000, 美国Vector Vision公司）, 测试距离为2.5 m。在最佳远矫正状态下, 依次检测亮环境（85 cd/m2）、暗环境（3 cd/m2）、暗+低眩光环境（3 cd/m2+0.5 lx)、暗+高眩光环境（3 cd/m2+8 lx） 4种状态下, 4种空间频率（3、6、12、18 cpd）的对比敏感度。所有检测均在同一个暗室内进行[11, 12, 13]。

1.5.5 客观视觉质量检查 术后3个月, 采用双通道客观视觉质量分析仪（OQASII, 西班牙Visiometrics公司）检查。暗适应5 min后, 嘱患者注视仪器中的视标。检查者操纵手柄调整光学探头的距离。当在屏幕上见到清晰的瞳孔影像且检测中心与瞳孔中心重合时, 测量客观散射指数（Objective scattering index, OSI）、测量调制传递函数（Modulated transfer function, MTF）截止频率和3种对比度的仪器分析值（OVl00%、OV20%、OV9%）。在数据采集前嘱患者瞬目, 检查者在最短时间内采集参数以尽量避免因泪膜因素而影响数据准确性。重复测量3次, 取平均值[14, 15, 16, 17]。

1.5.6 问卷调查 术后3个月, 采用美国多焦人工晶状体植入术后生活质量调查表对患者主观视觉质量进行问卷调查, 包括主观视力评价、脱镜率、视觉干扰症状。患者主观视力评价0~10分, 10分为满分。以术后远、中、近距离是否需配戴框架眼镜或角膜接触镜来计算脱镜率。视觉干扰症状包括眩光、光晕等。

1.6 统计学方法

前瞻性临床研究。所有数据采用SPSS 19.0统计软件进行统计分析。对计量资料2组数据进行正态性检验和方差齐性分析, 正态分布数据表示为$\bar{x}$± s。满足正态分布且方差齐, 采用t检验; 满足正态分布但方差不齐, 采用校正的t检验(t'检验)。对计数资料进行卡方检验。以P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

纳入对照组24例（32眼）, 年龄（63.9± 10.2）岁, 男14例（18眼）, 女10例（14眼）; 观察组28例(33眼), 年龄（61.7± 15.0）岁, 男18例（22眼）, 女10例（11眼）。2组年龄、性别构成差异均无统计学意义（P> 0.05）。所有患者均顺利完成手术, 未发生明显的术中和术后并发症。

2.1 屈光状态和视力

术前各研究指标基线资料（视力、眼轴、角膜曲率、前房深度和多焦点IOL度数等） 2组比较, 差异无统计学意义。术后3个月, 2组术后的BCDVA、UCDVA、SE差异均无统计学意义（P> 0．05）, 观察组BCIVA优于对照组, 对照组BCNVA优于观察组（P< 0.05）。见表1。

表1 术后3个月2组视力（LogMAR）及等效球镜度比较 Table 1 Three-month postoperative visual acuity (LogMAR) and spherical equivalent
2.2 离焦曲线

两组的离焦曲线均形成双峰, 但观察组两峰间曲线走势比对照组平缓。在-1.50 D时（相当于距离约66 cm）, 观察组的视力优于对照组（t=2.103, P=0.038）; 在-3.00、-3.50、-4.00 D时（相当于距离约33、29、25 cm）, 观察组的视力劣于对照组（t=-3.183、-2.678、-3.330, P< 0.01）。而在其余离焦度数, 2组间视力差异均无统计学意义（P> 0.05, 见图1）。

图1. 2组患者离焦曲线（对照组：近附加为+3.00 D; 观察组：近附加为+2.50 D, a P< 0.05）Figure 1. Defocus curves for the control and trial groups (Control group: +3.00 D near addition; trial group: +2.50 D near addition. aP< 0.05).

2.3 对比敏感度

观察组在4种环境亮度下各空间频率的对比敏感度与对照组比较, 差异均无统计学意义（P> 0.05, 见表2）。

表2 术后3个月2组在不同环境亮度下各空间频率的对比敏感度 Table 2 Three-month postoperative contrast sensitivity under different circumtance of the two groups
2.4 客观视觉质量

观察组OSI、MTF截止频率、OV100%、OV20%、OV9%与对照组比较, 差异均无统计学意义（P> 0.05, 见表3）。

表3 术后3个月2组客观视觉质量比较 Table 3 Three-month postoperative objective optical quality of the two groups
2.5 问卷调查

2组在主观视力满意度、脱镜率、眩光/光晕等视觉干扰现象方面的差异均无统计学意义（P> 0.05, 见表4）。对于视觉干扰现象, 2组患者均自觉对生活无明显影响。

表4 术后3个月2组问卷调查结果比较 Table 4 Three-month postoperative quality of life questionnaire
3 讨论

观察组UCDVA、BCDVA、SE与对照组比较, 差异均无统计学意义, 表明近附加为+2.5 D的SV25T0多焦点IOL与近附加为+3.0 D的SN6AD1一样, 均能提供良好的远视力。在植入同类型多焦点IOL的研究中, Gundersen和Potvin[9]报道32例患者术后平均BCDVA（LogMAR）为-0.08± 0.02; Madrid-Costa等[18]报道植入该IOL患者术后平均BCDVA（LogMAR）均达到0.0。这些结果与本研究相似。提示在提供的远视力方面, 这种近附加+2.50 D的多焦点IOL与近附加+3.00 D的多焦点IOL相似。

观察组的远矫正中间距离视力优于对照组。从设计原理上来说, 观察组多焦点IOL是在对照组多焦点IOL的基础上减少阶梯衍射环数量, 增宽阶梯, 使近附加减少到+2.50 D, 相当于眼镜平面的+2.00 D, 有可能比对照组提供更好的中间视力。朱俊英等[8]研究21例植入SV25T0组患者50 cm及70 cm的裸眼中距离视力(LogMAR)分别为0.12± 0.07和0.17± 0.08, 均明显优于SN6AD1组患者的0.18± 0.08和0.24± 0.09, 与本研究结果相似。表明与近附加+3.00 D 多焦点IOL相比, 近附加+2.50 D的多焦点IOL能提供更好的中间距离视力。相对应地, 本研究中观察组的近距离视力劣于对照组。在同类型多焦点IOL的对比研究中, 有报道SV25T0术后33 cm近距离视力（LogMAR）0.16± 0.08劣于SN6AD1的 0.11± 0.08[8]。表明观察组采用的多焦点IOL在设计上为了改善中间视力而减少了近附加, 相对牺牲了一部分近距离视力。

从离焦曲线来看, 2组均形成远近2个峰值。在离焦-1.50 D时（相当于距离约66 cm）时, 观察组视力优于对照组, 表现出近附加+2.50 D多焦点IOL在中距离视力上的优势。而在-3.00、-3.50、-4.00 D时（相当于距离约33、29、25 cm）, 观察组视力劣于对照组。如果以保持视力≥ 4.7作为焦深范围可接受的标准, 对照组的焦深约为3.50 D(+1.00~-2.50 D), 而观察组的焦深约为4.00 D(+1.00~-3.00 D)。在焦深范围内, 观察组的曲线变化更平缓。有研究将对照组多焦点IOL和近附加+4.00 D多焦点IOL的离焦曲线比较, 发现对照组的曲线更平坦[19], 表明多焦点IOL离焦曲线的形态与近附加度数有关。近附加越低的多焦点IOL, 2峰值间走势越平坦。以上均表明2组多焦点IOL均能提供较广的焦深范围, 且在焦深范围内, 观察组多焦点IOL能提供相对更平稳的视力过渡, 中间视力更好。

多焦点IOL植入术后的客观视觉质量一直是备受关注的临床问题。本研究采用双通道客观视觉质量分析系统发现观察组的MTF截止频率、OSI分别为（28.40± 10.17）cpd、1.67± 0.78, 与对照组相似。俞阿勇等[14]研究显示60~69岁正常人眼的MTF截止频率、OSI分别为（28.52± 8.31）cpd、1.06± 0.56, 与本研究的MTF截止频率值相似。Madrid-Costa[18]研究同类型的多焦点IOL植入术后, 2组的MTF比较无明显差异。此外, 本研究还发现2组的斯特列尔比和3种对比度视力(l00％、20％、9％)差异均无统计学意义。2组的对比敏感度也相似。这与以往的研究结果类似[18, 20]。以上均表明+2.50 D近附加多焦点IOL客观视觉质量表现良好, 且与+3.00 D近附加多焦点IOL比较无明显差异。由于本研究中采用的客观视觉质量检查仪器是在视远情况下检测, 未检测中距离及近距离的客观视觉质量, 因此尚无法明确在中、近距离下2组多焦点IOL的客观视觉质量是否有差异, 有待今后进一步研究。

问卷调查结果显示, 2组术后完全脱镜率差异无统计学意义。脱镜率受主观因素影响大, 与患者的日常生活、兴趣爱好、主观愿望等密切相关, 也与患者对视力要求、阅读或工作距离的不同有关。本研究的完全脱镜率相对较低也可能与阅读手机、平板电脑等细小字幕有关。此外, 观察组多焦点IOL的衍射区面积较对照组减少, 理论上可相对减少视觉干扰现象, 但是实际上2组的视觉干扰现象发生率并无显著差异。这种视觉干扰现象均未给2组患者的生活造成过大的影响。观察组视力满意度虽较对照组高, 但无显著差异, 可能与视力满意度受患者主观性影响较大, 接受调查的患者人数相对偏少有关, 今后有待进一步调查。

综上所述, 与近附加+3.00 D的多焦点IOL相比, 近附加+2.50 D的多焦点IOL在远视力、客观视觉质量、患者主观视觉感受及术后脱镜率方面差异均无统计学意义, 但在中间距离视力方面优势明显。临床实践中可根据患者实际需求个性化选择多焦点IOL。特殊情况下对于有需要的患者可以考虑主视眼植入近附加为+2.50 D的多焦点IOL, 另一眼植入近附加为+3.00 D的多焦点IOL, 使患者获得良好全程视力。但此种情况由于双眼植入不同近附加的多焦点IOL, 在患者的选择以及告知方面需谨慎。今后尚需大样本量、长时间随访的临床试验进一步研究。

利益冲突申明 本研究无任何利益冲突

作者贡献声明 宫贤惠：选题、设计, 资料分析和解释, 参与撰写论文, 对编辑部的修改意见进行修改。叶凌颖：收集数据, 参与设计、资料的分析和解释; 撰写论文; 对编辑部的修改意见进行修改。林志博：收集数据, 参与资料的分析和解释。黄芳：参与选题、设计及资料的分析和解释。方秀秀：收集数据, 参与资料的分析和解释。俞阿勇：选题、设计、资料的分析和解释, 撰写论文, 修改论文中关键性结果、结论, 对编辑部的修改意见进行核修

The authors have declared that no competing interests exist.

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