引用本文
黄正如, 陈海英, 项晓丽, 陈源, 李健. 小梁切除术或Ahmed阀植入术治疗新生血管性青光眼的疗效分析[J]. 中华眼视光学与视觉科学杂志, 2017,19(10): 618-624.
Zhengru Huang, Haiying Chen, Xiaoli Xiang, Yuan Chen, Jian Li. Outcome Comparisons for Neovascular Glaucoma Treated with either Trabeculectomy or Ahmed Valve Implantation[J]. CHINESE JOURNAL OF OPTOMETRY OPHTHALMOLOGY AND VISUAL SCIENCE, 2017,19(10): 618-624.
Doi:10.3760/cma.j.issn.1674-845X.2017.10.007  
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小梁切除术或Ahmed阀植入术治疗新生血管性青光眼的疗效分析
黄正如, 陈海英, 项晓丽, 陈源, 李健
215500 苏州,江苏省常熟市第二人民医院眼科
通讯作者:陈海英,Email：hzruchy@hotmail.com
收稿日期: 2017-05-16
摘要

目的：比较平坦部玻璃体切割术（PPV）、全视网膜激光光凝术（PRP）联合二期丝裂霉素C（MMC）小梁切除术或联合Ahmed阀植入术治疗新生血管性青光眼（NVG）的远期疗效。方法：回顾性病例对照研究。2009年6月至2013年1月就诊于常熟市第二人民医院眼科的NVG患者28例（29眼）,Ⅰ组13例（14眼）行PPV、PRP联合MMC小梁切除术;Ⅱ组15例（15眼）行PPV、PRP联合Ahmed阀植入术。术后随访4~6年,观察2组患者手术前后房角关闭状态、新生血管消退情况、滤过泡瘢痕化、眼压、手术成功率以及视力改变。采用配对或成组t检验、Fisher精确检验以及 Mantel-Cox生存分析对数据进行统计分析。结果：2组患者房角粘连性关闭程度、术后新生血管消退速度比较差异无统计学意义。2组术后视力均有所提高,但差异无统计学意义,且随访期间视力稳定。术后48个月,Ⅰ组滤过泡均瘢痕化而Ⅱ组有6眼存在盘周滤过泡。2组间手术前后眼压差异无统计学意义,术后眼压均低于术前（均P<0.001）。在术后18个月时2组间手术成功率差异无统计学意义,但在术后48个月时差异有统计学意义（ χ2=5.093,P=0.024）。结论：PPV、PRP联合二期MMC小梁切除术或Ahmed阀植入术均能有效治疗NVG,而PPV、PRP联合Ahmed阀植入术的远期成功率较高。

关键词: 新生血管性青光眼; 平坦部玻璃体切割术; 全视网膜激光光凝术; 小梁切除术; Ahmed阀植入术
Outcome Comparisons for Neovascular Glaucoma Treated with either Trabeculectomy or Ahmed Valve Implantation
Zhengru Huang, Haiying Chen, Xiaoli Xiang, Yuan Chen, Jian Li
Department of Ophthalmology, the NO.2 People's Hospital of Changshu, Suzhou 215500, China
Corresponding author: Haiying Chen, Department of Ophthalmology, the NO.2 People's Hospital of Changshu, Suzhou 215500, China (Email: hzruchy@hotmail.com)
Abstract

Objective: To compare outcomes for the surgical management of neovascular glaucoma (NVG) by either trabeculectomy and mitomycin C (MMC) or Ahmed valve implantation.Methods: In this retrospective case series study, 29 eyes of 28 NVG patients were recruited from June 2009 to January 2013 at Department of Ophthalmology, the NO.2 People's Hospital of Changshu, were divided into two groups by treatment. Fourteen eyes of 13 patients in Group Ⅰ underwent pars plana vitrectomy (PPV) and panretinal photocoagulation (PRP) followed by trabeculectomy and MMC, while 15 eyes of 15 patients of Group Ⅱ underwent PPV and PRP combined with Ahmed valve implantation. Synechial closure of the anterior chamber angle, regression of iris neovascularization, best corrected visual acuity (BCVA), intraocular pressure (IOP), and surgical success rate were analyzed during 4 to 6 years of follow-up. The datas were analyzed with t-tests, Fisher's exact tests, and Mantel-Cox survival analysis.Results: There were no significant differences between the two groups after surgery in synechial closure of the chamber angle or regression of iris neovascularization. Visual acuity of all patients was preserved in the follow-up period, although postoperative BCVA in neither group improved significantly. There was no significant difference of preoperative or postoperative IOP between the two groups. The mean postoperative IOP for both groups at all follow-up times was significantly lower than the preoperative IOP (all P<0.001). There was no significant difference in the success rate between the two groups at 18 months after surgery. However, the success rate of Group II was significantly higher than that of Group I at the end of the follow-up period ( χ2=5.093, P=0.024).Conclusions: The procedures of PPV and PRP combined with trabeculectomy with MMC or Ahmed valve implantation were practicable in the management of NVG. However, PPV and PRP combined with Ahmed valve implantation was more effective for the long term.

Keyword: neovascular glaucoma; pars plana vitrectomy; panretinal photocoagulation; trabeculectomy; Ahmed valve implantation

新生血管性青光眼（Neovascular glaucoma, NVG）是眼部或全身性疾病引起的虹膜表面及前房角新生血管和结缔组织膜形成, 使虹膜与小梁网、周边角膜粘连而导致眼压升高的一种继发性青光眼, 属于难治性青光眼范畴。青光眼引流阀植入或丝裂霉素C（Mitomycin C, MMC）辅助的小梁切除术常用于NVG的治疗[1]。消除或减轻视网膜虹膜的缺血状态和控制眼压（IOP）相结合的综合治疗是提高NVG治疗效果的关键[2, 3]。因此, 本研究在平坦部玻璃体切割术（Pars plana vitrectomy, PPV）、全视网膜激光光凝术（Panretinal photocoagulation, PRP）消除或减轻视网膜虹膜缺血状态的基础上分别联合MMC辅助的小梁切除术或Ahmed阀植入术来治疗NVG, 并比较2种手术方式治疗NVG的远期疗效。

1 对象与方法
1.1 对象

纳入标准：确诊的NVG患者; 除透明角膜切口白内障手术史外无其他手术史; 无严重全身疾病或精神病史; 术前B型超声检查显示无严重玻璃体视网膜牵拉或视网膜脱离; 无凝血功能异常。

排除标准：术前B型超声检查见严重玻璃体视网膜牵拉或视网膜脱离; 术中填充硅油; 全视网膜光凝的同时行睫状突光凝术; 瘢痕体质或结膜广泛瘢痕化。

研究对象为2009年6月至2013年1月在常熟市第二人民医院眼科确诊为NVG且行手术治疗的患者28例（29眼）。Ⅰ 组行PPV、PRP联合二期MMC辅助下的小梁切除术; Ⅱ 组行PPV、PRP联合Ahmed阀植入术。Ⅰ 组共13例（14眼）, 其中男6例（6眼）, 女7例（8眼）; 年龄57~76岁, 平均（65.4± 6.9）岁; 继发于眼动脉阻塞1眼, 继发于视网膜中央静脉阻塞5眼, 继发于糖尿病视网膜病变（Diabetic retinopathy, DR）8眼; 8只DR眼中3眼为人工晶状体眼, 6眼曾接受不完全PRP治疗。Ⅱ 组共15例（15眼）, 其中男6例（6眼）, 女9例（9眼）; 年龄53~72岁, 平均（61.5± 6.2）岁; 继发于眼动脉阻塞1眼, 继发于视网膜中央静脉阻塞5眼, 继发于DR 9眼; 在9 只DR眼中, 6眼为人工晶状体眼, 3眼曾接受不完全PRP治疗, 1眼曾接受眼球内注射贝伐单抗。术前29眼均行最佳矫正视力（BCVA）、裂隙灯显微镜、B型超声（光太AVISO）及超声生物显微镜（UBM, 索维SW-3200C）检查; 以Goldman压平眼压计测量IOP; 对其中无角膜水肿及前房积血的6眼行房角镜检查。

1.2 手术方法

Ⅰ 组的白内障超声乳化吸除术、PPV、PRP同期完成, 待炎症反应控制后二期行MMC辅助的小梁切除术; Ⅱ 组的白内障超声乳化吸除术、PPV、PRP、Ahmed阀植入术同期完成。

1.2.1 白内障超声乳化吸除术 除9只人工晶状体眼外, 20例（20眼）首先行白内障超声乳化吸除术。2%利多卡因与0.75%布比卡因1:1混合液球后浸润麻醉, 做右上方2.8 mm透明角膜隧道切口及左上侧透明角膜穿刺切口, 前房注入透明质酸钠, 连续环形撕囊后超声乳化吸除晶状体核, 注吸晶状体皮质, 切口水密, 加深前房。20眼均未植入人工晶状体, 9只人工晶状体眼的人工晶状体均未取出。

1.2.2 PPV 29眼均作20/23G标准PPV三切口, 切除前部、中部、后部、中周部玻璃体及积血, 顶推下切除基底部玻璃体, 活动性出血予电凝止血, 纤维血管增殖膜予以分离切除。术中均切除与前囊膜撕囊口大小相当的中央部后囊膜, 气-液交换。Ⅰ 组、Ⅱ 组分别有7、9眼玻璃体腔内注射C3F8气体0.6~0.8 ml。

1.2.3 PRP 采用倍频532激光（Zeiss Visulas 532s 或Oculight® GL）于气-液交换前完成PRP, 光凝区前界至睫状体平坦部, 后界至黄斑区, 能量100~140 mW、时间300 ms。通过调节激光纤维与视网膜之间的距离控制光凝反应程度至Ⅱ a~Ⅲ 级光斑, 密集光凝1 980~2 301点。

1.2.4 MMC辅助的小梁切除术 0.4％盐酸奥布卡因表面麻醉及2%利多卡因上方球结膜下浸润麻醉, 做上方穹窿基底结膜瓣, 电凝止血后做4 mm× 5 mm巩膜瓣分离至透明角膜, 结膜巩膜瓣下置0.3 mg/ml MMC溶液棉片5 min, 100 ml平衡盐溶液冲洗, 做1.5 mm× 2.0 mm小梁切除后行周边虹膜切除, 若虹膜切口出血, 以肾上腺素棉球压迫止血, 整复虹膜, 透明角膜穿刺切口注射平衡盐溶液置换残留C3F8气体。10-0尼龙线缝合巩膜瓣2针, 再缝合结膜瓣。

1.2.5 Ahmed阀植入术 颞上角膜缘剪开球结膜, 分离暴露颞上巩膜, 筋膜囊下置0.3 mg/ml MMC溶液棉片5 min, 100 ml平衡盐溶液冲洗。角膜缘后6 mm作巩膜隧道至透明角膜, 隧道内穿刺进前房, 植入Ahmed阀并固定于颞上赤道部, 修剪引流管并通过隧道穿刺口送入前房, 缝合固定于巩膜, 复位缝合球结膜。

1.3 术后处理

2组患者PPV、PRP术后局部给予复方妥布霉素、普拉洛芬滴眼液抗炎治疗; 使用复方托吡卡胺散瞳; 少量前房积血不予处理, 个别患者积血较多时可压迫透明角膜穿刺口放出部分积血; 气体填充患者术后俯卧或低头位。Ⅰ 组患者PPV、PRP术后局部给予盐酸卡替洛尔滴眼液、布林佐胺滴眼液降IOP治疗, IOP超过30 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）时, 通过透明角膜穿刺口放气、放液降低IOP。7~21（11.1± 3.7 d）后, 虹膜新生血管基本消退, 前房炎症反应稳定后行MMC辅助的小梁切除术。小梁切除术后患者平卧或半卧位; 局部给予复方妥布霉素及普拉洛芬滴眼液抗炎治疗; 复方托吡卡胺滴眼液散瞳; 监测IOP。随访时间4~6年。

1.4 统计学方法

回顾性病例对照研究。采用STATA 11.2统计学软件行数据分析。计量资料经分析为正态分布, 以$\bar{x}$± s表示。组内手术前后IOP比较采用配对t检验; 2组间IOP比较采用成组t检验; 2组间房角关闭程度和新生血管消退时间的构成比、各组内手术前后的视力构成比比较采用Fisher's exact检验; 对手术成功率（手术成功标准：无辅助降IOP治疗下术后IOP≤ 20 mmHg）作Mantel-Cox生存分析检验。以P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果
2.1 前房角状况

Ⅰ 组术前UBM检查示11眼房角全周关闭, 3眼房角开放180° ~270° ; 术后6、12个月检查示12眼房角全周关闭, 2眼房角开放180° ~270° 。Ⅱ 组术前UBM检查示10眼房角全周关闭, 5眼房角开放180° ~270° ; 术后6、12个月, 13眼房角全周关闭, 其中1眼虹膜萎缩前粘连较术前加重; 2眼房角开放180° ~270° 。Ⅰ 组、Ⅱ 组手术前、后房角关闭状况的构成比差异均无统计学意义（P=0.682、1.000）。

2.2 新生血管消退情况

Ⅰ 组患者PPV后1周内, 7眼虹膜新生血管消退; 术后第2周, 另有5眼虹膜新生血管消退; 2眼MMC小梁切除术前虹膜面残留粗大新生血管, 术后消退。随访期间, 1眼术后1年滤过泡结膜瘢痕化而巩膜下滤过道通畅, 伴瞳孔缘虹膜新生血管复发生长, 行滤过泡瘢痕切除分离后新生血管消退; 1眼术后2年滤过泡结膜、巩膜下滤过道瘢痕化, 伴瞳孔缘虹膜新生血管复发生长而再行Ahmed阀植入术, 术后新生血管消退; 其余眼未见新生血管复发。Ⅱ 组患者PPV术后1周内, 8眼虹膜新生血管消退; 术后第2周, 又有5眼虹膜新生血管消退; 2眼虹膜面可见粗大血管, 术后2个月消退。2组间术后新生血管消退时间构成比差异无统计学意义（P=1.000）。

2.3 滤过泡状况

Ⅰ 组MMC小梁切除术后1个月, 术眼均形成功能性滤过泡; 术后第6、12、18、24、30、36个月, 分别有3、6、8、10、13、14眼表现为滤过泡瘢痕化, 见图1。Ⅱ 组术后第1、6、12个月, 术眼均存在盘周滤过泡; 术后第18、24、30、36、42、48个月, 分别有3、4、6、7、9、9眼的盘周滤过泡表现为瘢痕化。至末次随访, Ⅱ 组依然有6眼存在盘周滤过泡, 见图2。

图1. Ⅰ 组1眼手术前后眼前段彩照及UBM检查图像
A：术前眼前段彩照示角膜水肿, 前房积血; B：术后48个月眼前段彩照示角膜透明, 虹膜无新生血管; C：术前UBM示房角粘连性关闭; D：术后12个月UBM示滤过泡弥散隆起, IOP< 20 mmHg; E：术后30个月UBM示滤过泡瘢痕化, 巩膜下滤过道存在, IOP> 20 mmHg; F：术后48个月UBM示滤过泡瘢痕化, 巩膜下滤过道存在, 药物控制下IOP< 20 mmHgFigure 1. Pre- and postoperative anterior segment photographic and UBM images of a Group I eye.
A: The preoperative anterior segment image showed corneal edema and hyphema. B: At 48 months after surgery, the cornea was clear, and the iris was without neovessels. C: Preoperative UBM showed peripheral anterior synechiae. D: The filtering bleb was well established and diffuse at 12 months after surgery. The IOP was less than 20 mmHg. E: The filtering bleb was scarred, and the IOP was over 20 mmHg at 30 months after surgery. F: The filtering bleb was scarred, and the IOP was lower than 20 mmHg with medical management. UBM, ultrasound biomicroscopy; IOP, intraocular pressure.

图2. Ⅱ 组1眼（接受贝伐单抗注射）术前房角、术后眼前段彩照及UBM检查图像
A：术前前房角检查见小梁网新生血管（箭头所示）; B：术后6个月局部结膜充血, 可见盘周滤过泡（箭头所示）, IOP< 20 mmHg; C：术后12个月眼前段彩照示角膜透明, 虹膜无新生血管; D：术后24个月UBM示引流管位置良好; E：术后24个月UBM示滤过泡弥散隆起, IOP< 20 mmHg; F：术后48个月UBM示滤过泡弥散隆起, IOP稳定Figure 2. Pre- and postoperative anterior chamber photographic and UBM images of the anterior segment of a Group Ⅱ eye.
This eye received an intravitreal injection of bevacizumab two months before surgery. A: There was neovascularization of the trabecular meshwork (arrow) in the anterior chamber angle. B: At 6 months after surgery, local conjunctival congestion was present, and a filtering bleb had formed around the Ahmed valve (arrow). C: At 12 months after surgery, the cornea was clear, and the iris was without neovessels. D: At 24 months after surgery, the Ahmed valve was well positioned. E: At 24 months after surgery, UBM showed the well-established and diffuse filtering bleb. The IOP was lower than 20 mmHg. F: At 48 months after surgery, UBM continued to show a well-established and diffuse filtering bleb. The IOP was well controlled. UBM, ultrasound biomicroscopy; IOP, intraocular pressure.

2.4 手术前后视力变化

Ⅰ 组、Ⅱ 组患者术前的视力构成比与术后的视力构成比差异均无统计学意义（P=0.691、0.931）。2组患者手术前后的BCVA分布情况见表1。

表 1 2组患者手术前后的BCVA分布情况 Table 1 Frequency of BCVA of two groups before and after surgery
2.5 手术前后IOP及手术成功率比较

术后1个月, 2组术眼IOP均≤ 20 mmHg; 术后6、12、18、24、30、36、42、48个月, Ⅰ 组分别有2、3、6、8、11、12、13、14眼IOP> 20 mmHg; Ⅱ 组分别有1、3、4、5、6、7、10、11眼IOP> 20 mmHg。IOP> 20 mmHg时, 给予术眼按摩, 并采用盐酸卡替洛尔、溴莫尼定、布林佐胺滴眼液进行降IOP治疗。Ⅰ 组、Ⅱ 组术后各时点的IOP分别与术前比较, 差异均有统计学意义（均P< 0.001）; 2组间术前、术后各时点的IOP比较差异均无统计学意义（均P> 0.05), 见图3。手术成功率生存分析显示2组术后18个月时, 差异无统计学意义（χ 2=0.260, P=0.610）, 至术后48个月时差异有统计学意义（χ 2=5.093, P=0.024）。见图4。

图3. 2组术眼手术前后眼压分析Figure 3. Pre- and postoperative intraocular pressures.

图4. 2组术眼手术成功率的Mantel-Cox生存分析Figure 4. Mantel-Cox survival analysis showing the cumulative probability of success.

3 讨论

减轻或消除视网膜缺血状态以抑制新生血管形成是有效治疗NVG的基础[4]。PRP是消除视网膜缺血状态和虹膜新生血管的基本而有效的方法[4]。对屈光介质混浊、瞳孔不能充分散大而不能完成有效PRP的患者来说, 在PPV术中完成PRP是安全而有效的选择[5, 6]。本研究纳入的病例, 包括曾接受PRP治疗的9眼, 由于不同程度的眼内出血、不同程度白内障、白内障术后人工晶状体眼前后囊膜混浊、不同程度的角膜混浊以及瞳孔不能充分散大, 均不能完成达到锯齿缘的有效的PRP。因此, 本研究是采用在PPV术中完成PRP。PPV还可快速彻底清除眼内已经存在的血管内皮生长因子（Vascular endothelial growth factor, VEGF）等促新生血管因子; 术中PRP的范围前至锯齿缘, 后至黄斑区, 光斑密集, 最大程度地抑制了VEGF等促新生血管因子的释放, 因此可促进新生血管快速消退。所有患者PPV术后虹膜新生血管均消退, 也表明PPV联合PRP能快速促进虹膜新生血管消退。2只眼术后可见粗大的虹膜血管, 系虹膜基质萎缩后暴露的正常血管。外引流手术可引流眼内释放的各种新生血管生长因子, 是目前预防NVG经PRP后新生血管复发的有效方法[7]。Ⅱ 组随访期间均未见新生血管复发; Ⅰ 组有2眼因滤过道瘢痕化而虹膜新生血管复发, 但再次手术引流后新生血管消退。

治疗NVG 的重要目标是有效控制IOP。NVG是对药物治疗不敏感的难治性青光眼, 因此通常需要手术治疗以控制IOP。传统上通常行MMC小梁切除术以控制IOP。但虹膜新生血管是小梁切除术失败的高危因素[8], 因此即使联合应用抗纤维增生药物, 小梁切除术治疗NVG的成功率依然极低[9]。鉴于小梁切除术治疗NVG的局限性, 青光眼引流阀植入术被认为是治疗NVG的首选方式[3, 10]。但Ahmed青光眼引流阀植入术治疗NVG的疗效和预后显著差于治疗其他难治性青光眼, 因此虹膜新生血管同样是Ahmed阀植入术失败的高危因素[11], 其原因是单纯的小梁切除术和青光眼引流阀植入术均不能消除刺激新生血管生长的原发因素和由此导致的滤过泡区域的纤维血管膜增殖[11]。Costa等[12]研究表明在不消除新生血管的情况下术中应用MMC并不能提高Ahmed阀植入术治疗NVG的中短期成功率。因此, 在处理诱发新生血管生长的原发疾病的基础上控制IOP是治疗NVG的合理选择[3, 4]。目前控制NVG的IOP的常用手术治疗方式包括PPV、PRP联合引流阀植入、PPV、PRP联合MMC小梁切除术、抗VEGF注射联合MMC小梁切除术以及抗VEGF注射联合引流阀植入术[4]。

自1996年发现VEGF在新生血管形成中发挥重要作用以来, 抗VEGF注射已普遍应用于眼科新生血管性眼病的治疗, 包括NVG。既往的回顾性报道和近年的随机对照试验表明抗VEGF注射能减少MMC小梁切除术或引流阀植入术后的前房出血, 但对手术短期成功率的影响尚无一致性结论, 对提高远期手术成功率并无益处[4, 13, 14, 15, 16, 17]。本研究纳入的患者中, 有1眼为糖尿病性白内障术后、糖尿病视网膜病变PRP术后曾接受1次贝伐单抗注射, 但注射后IOP未下降, 注射后2个月新生血管复发, 药物不能控制IOP而行手术治疗。其余术眼均未接受抗VEGF注射。Ⅰ 组术后12个月的手术成功率为79%, 与Kiuchi等[18]报道的81.2%相当; 术后36个月的手术成功率降至14%, 显著低于Kiuchi等[18]报道的同期的81.2%。Ⅱ 组病例术后12个月的成功率为80%, 略高于Faghihi等[5]报道的72.7%。本研究随访观察比较了2种手术方式的远期结果, 发现Ⅰ 组和Ⅱ 组的手术成功率在术后18个月时差异并无统计意义; 2组的手术成功率均随时间逐渐降低, 其原因是滤过泡瘢痕化; 术后18~48个月时Ⅱ 组的手术成功率高于Ⅰ 组。随访期间IOP> 20 mmHg的术眼均给予局部降IOP治疗, 因此2组间的IOP差异也无统计学意义, 但2组术眼术后IOP均低于术前。这些结果表明在PPV和PRP的基础上, 联合MMC小梁切除术或Ahmed阀植入术短期均能有效治疗NVG, 但联合Ahmed阀植入术的远期成功率高于联合MMC小梁切除术。Netland等[11]报道NVG单纯行Ahmed阀植入术后有23.7%的患者因基础疾病的进展而完全丧失视力。本研究2组患者的视力在术后均有所提高, 但差异无统计学意义, 考虑系样本量太小所致; 随访期间术眼视力稳定, 未有患者丧失视力, 可见通过PPV和PRP治疗视网膜缺血性疾病是保存NVG患者视力的基础。

本研究以小样本回顾性比较了在PPV和PRP的基础上, 联合MMC小梁切除术或Ahmed阀植入术治疗NVG的远期疗效, 结果显示PPV、PRP联合Ahmed阀植入术远期疗效优于PPV、PRP联合MMC小梁切除术, 然而这仍需要大样本随机对照试验的进一步证实。

利益冲突申明 本研究无任何利益冲突

作者贡献声明 黄正如：手术操作者, 收集数据, 参与选题、设计及资料的分析和解释; 撰写论文; 根据编辑部的修改意见进行修改。项晓丽、陈源、李健：收集数据。陈海英：参与选题、设计、资料的分析和解释, 修改论文中关键性结果、结论, 根据编辑部的修改意见进行核修

The authors have declared that no competing interests exist.

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