1982年, Nd:YAG激光在美国被正式批准应用于临床。在此后的30余年, LPI因其无需开放眼球、价格经济和安全有效等优势, 逐渐取代传统的开放式抗青光眼周边虹膜切除手术, 在预防性治疗原发性闭角型青光眼方面得到广泛的应用。 LPI通过改善前节构型, 降低了青光眼的急性发作及其向慢性闭角型青光眼进展的风险^[9]。

虽然LPI被认为是安全的, 但是LPI后视觉质量障碍也时有报道。有研究报道, 有2%~10%的患者在LPI后1 d至3个月出现视觉障碍, 包括视物模糊、阴影、重影、眩光以及光晕等^{[1, 2, 10, 11]}。Woo等^[12]发现许多异常视觉症状并非是LPI后的特异性表现, 而是患者在行LPI前就已存在, 可能与一过性的IOP升高或波动有关。也有研究发现上述一些异常的视觉症状在LPI后有所改善。他们认为LPI后出现的较为特异性症状是线型幻影, 发生率为6.8%, 并且无论上眼睑完全或部分遮挡周切孔均会有此症状的发生, 其产生的原因可能是泪膜在上下眼睑与角膜接触的边缘形成一个三角形泪湖, 光线经过此处时因棱镜效应发生折射而改变了光路导致的。与此同时, 泪膜的完整性及泪液成分异常也可能会引入额外的高阶像差和散射, 导致成像质量的下降^[13]。此外, LPI后可能出现的角膜内皮损伤、晶状体损伤或混浊以及由于周切孔所导致的各种类型的光学形状改变均有可能影响到LPI后的视觉质量。

本研究使用的OQAS客观视觉质量分析系统是评价人眼视觉质量的设备, 原理是利用光学双通道技术, 通过点光源在视网膜上的成像分析, 得出点扩散函数, 进而分析得到MTF、OSI、mean OSI、VA 100%、VA 20%、VA 9%及调节力等人眼视觉质量参数, 并通过这些参数对视觉质量进行量化, 从而进行更加客观的分析。它是目前唯一能够全面、客观及科学准确地分析视觉质量信息的新型精密系统, 可以从像差、散射和衍射等方面综合分析人眼的视觉质量, 为评估视觉质量提供临床参考^[14]。

MTF是不同空间频率的正弦条纹经过光学系统后的调制度与经过光学系统前的调制度的比值, 反映外界光线通过光学系统后对比度丢失的情况, 可全面评估光学系统优良性, 通常以MTF cut off表示, MTF cut off值越高, 成像质量越好。SR是指在存在像差的情况下观察平面上的最大光强处的光强度与无像差存在时的光强比值, 用于判断小像差光学系统成像质量, 通常用MTF曲线下方的面积表示, SR值越大, 表明视觉质量越好。本研究中, LPI后的MTF cut off值和SR均无明显减低, 差异无统计学意义, 提示整个光学系统保持了较好的稳定性。

VA100%、VA 20% 及 VA 9%是由MTF推算而来的参数, 表示为不同对比度时的视力, 可直观、具体地反映患者的客观视觉质量。该视力不等同于大脑皮质反应的能力, 是对屈光介质的光学检测的客观评估, 不受视网膜及神经系统的影响, 为单纯的光学视力, 可以模拟不同光线环境下的对应视力, VA 100%、VA 20%及VA 9%分别对应白天、黄昏和夜间的光学视力。本研究中, LPI治疗前与治疗1周后患者的VA 100%、VA 20%、VA 9%比较差异均无统计学意义, 提示LPI后视功能并未受到损害。

OSI值越大, 表明周边光强度越大, 即散射程度越高, 视觉成像质量越差。并且, OSI可以客观准确地量化眼睛屈光介质混浊的程度, 随着屈光介质混浊程度的增加而增加。以往有学者研究提示LPI后会出现晶状体损伤, 从而加速白内障的进展, 特别是后囊下混浊^[15]。本研究中, LPI治疗1周后OSI较治疗前差异无统计学意义, 提示LPI治疗后, 无晶状体损伤和晶状体混浊程度的明显改变, 但是LPI对于晶状体的长期影响仍需进一步观察随诊。

在患者保持睁眼的20 s内, 每隔0.5 s记录1次随泪膜变化的OSI值, 计算mean OSI, 该值可反映泪膜的稳定性。Habay等^[16]的研究认为OQAS可以间接地评估泪膜的质量, 从而评估视觉质量, 其敏感性足够检测出泪膜的细微变化。mean OSI值越大, 代表泪膜的稳定性越差。OQAS还可以客观地检测晶状体的调节度, 调节幅度可用于视觉疲劳和阅读功能的有效评估。本研究中, LPI治疗1周后泪膜保持了较好的稳定性, 提示泪膜的完整性和成分未受到LPI的影响, 避免了由此可能产生的高阶像差和散射导致视觉质量的下降。此外, 调节幅度也未见明显下降, 提示睫状肌和悬韧带的调节能力均未受到LPI治疗的影响。

目前, 对于眼睑遮挡周切孔与否、虹膜周切孔的位置选择与出现异常视觉症状的关系并未达成共识。Spaeth等^[2]报道, LPI后眼睑能够完全遮挡周切孔的患者中有9%的人出现视觉症状, 并且与Murphy和Trope^[1]的研究相似, 均提示在LPI后眼睑部分遮挡周切孔的患者较眼睑完全遮挡和完全未遮挡周切孔的患者更容易出现异常的视觉症状。而Weintraub和Berke^[17]的研究却并未发现LPI后的异常视觉症状与眼睑位置有相关性。最近, Congdon等^[18]比较217例上方周切孔的LPI患者（其中包括眼睑完全遮挡周切孔、部分遮挡周切孔和完全未遮挡周切孔的患者）和250例年龄、性别匹配的正常对照者的视觉质量发现, LPI后异常视觉症状的发生率非常低, 并且与眼睑遮盖与否和周切孔的大小并无明显相关性。Vera等^[19]的研究认为颞侧虹膜行LPI治疗后, 无眼睑遮挡, 患者出现视觉质量的障碍较少。Ahmadi等^[20]的研究显示下方与上方的周切孔视觉质量差异无统计学意义。本研究选择了虹膜颞上方位置周切孔, 结果显示在LPI后没有发现视觉质量参数的变化, 提示颞上方周切孔不会影响患者LPI后的视觉质量。但是, 本研究中有88.5%的患者虹膜周切孔完全被眼睑遮挡, 仅11.5%的患者虹膜周切孔部分被眼睑遮挡, 样本量相对较少, 随访时间较短, 未能进行其他位置周切孔及眼睑遮挡与否的比较, 因此还不足以得出相应的结论, 有待于进一步研究证实。

本研究作为前瞻性自身前后对照研究, 尽管存在一定的局限性, 但是首次为LPI后视觉质量的客观指标进行了量化比较分析, 为LPI治疗提供了重要的支持依据。LPI治疗不仅可以改善原发性前房角关闭状态, 对激光后视觉质量也无明显影响, 是预防性治疗原发性前房角关闭安全、有效的方法。

利益冲突申明 本研究无任何利益冲突

作者贡献声明 张扬：收集数据, 参与选题、设计及资料的分析和解释; 撰写论文; 根据编辑部的修改意见进行修改。卞爱玲：参与选题、设计、实施研究及资料的分析。刘小力：参与选题、设计、实施研究、数据收集, 技术和仪器材料支持。周崎：参与选题、设计、资料的分析和解释, 修改论文中关键性结果、结论, 根据编辑部的修改意见进行核修