引用本文
王建伟, 接传红. 23G玻璃体切割术治疗增生型糖尿病视网膜病变术后早期出血的危险因素分析[J]. 中华眼视光学与视觉科学杂志, 2017,19(10): 634-634.
Jianwei Wang, Chuanhong Jie. Risk Factors for Early Postoperative Vitreous Hemorrhage after 23-gauge Vitrectomy for Proliferative Diabetic Retinopathy[J]. CHINESE JOURNAL OF OPTOMETRY OPHTHALMOLOGY AND VISUAL SCIENCE, 2017,19(10): 634-634.
Doi:10.3760/cma.j.issn.1674-845X.2017.10.010  
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23G玻璃体切割术治疗增生型糖尿病视网膜病变术后早期出血的危险因素分析
王建伟, 接传红
100040 北京,中国中医科学院眼科医院糖尿病眼病科
通讯作者:接传红,Email：jiechuanhong@163.com
收稿日期: 2017-05-08
基金资助: 首都卫生发展科研专项重点攻关项目（2016-1-4181）; 中国中医科学院自主课题（ZZ0808008）
摘要

目的：探讨增生型糖尿病视网膜病变（PDR）经23G玻璃体切割术后发生早期术后玻璃体积血（PVH）的可能危险因素。方法：回顾性病例对照研究。收集2014年1月至2016年12月在中国中医科学院眼科医院行23G玻璃体切割术的PDR患者69例（69眼）,根据有无术后早期PVH将其分为早期PVH组（19例）和无早期PVH组（50例）,分析人口学资料、全身疾病及眼部情况。采用 t检验或 χ2检验比较2组临床特征,采用Logistic回归分析发生早期PVH的可能危险因素。结果：早期PVH的发生率为28%,该组平均年龄（49.6 ± 8.7）岁;无早期PVH组平均年龄（57.3 ± 10.0）岁,早期PVH组年龄较小（ t=-2.969, P=0.040）,而其他全身因素差异无统计学意义。早期PVH组和无早期PVH组眼部因素中晶状体状态（ χ2=3.933, P=0.047）,术前是否玻璃体腔注射抗血管内皮生长因子药物（ χ2=4.784, P=0.029）,眼底是否有纤维血管膜增殖（ χ2=8.180, P=0.004）,术中是否发生视盘新生血管出血（ χ2=11.147, P=0.001）等差异有统计学意义;其他眼部因素差异无统计学意义。Logistic回归分析显示视盘新生血管出血、纤维血管膜增殖OR值分别为6.249（ P=0.012）、4.833（ P=0.028）。结论：23G玻璃体切割术后早期PVH主要发生在眼底病变严重的PDR患者,视盘新生血管出血和纤维血管膜增殖会增加术后早期PVH的风险。

关键词: 增生型糖尿病视网膜病变; 23G玻璃体切割术; 术后玻璃体积血
Risk Factors for Early Postoperative Vitreous Hemorrhage after 23-gauge Vitrectomy for Proliferative Diabetic Retinopathy
Jianwei Wang, Chuanhong Jie
Department of Diabetic Eye, Eye Hospital, China Academy of Chinese Medical Sciences, Beijing 100040, China
Corresponding author: Chuanhong Jie, Department of Diabetic Eye, Eye Hospital, China Academy of Chinese Medical Sciences, Beijing 100040, China (Email: jiechuanhong@163.com)
Fund:This study was funded by Key Research Project of Capital Health Development Research Fund (2016-1-4181) and the Independent Subject of China Academy of Chinese Medical Sciences (ZZ0808008).
Abstract

Objective: To identify the potential risk factors for proliferative diabetic retinopathy (PDR) in cases with early postoperative vitreous hemorrhage (PVH) after 23-gauge vitrectomy.Methods: In this case-controlled study, the medical records of 69 eyes of 69 consecutive PDR patients who underwent primary 23-gauge vitrectomy During January 2014 to December 2016 at Eye Hospital, China Academy of Chinese Medical Sciences were reviewed. The eyes were divided into two groups, one with early PVH (19 cases) and the other without it (50 cases). Demographic data and ocular and systemic parameters were analyzed. Differences between the two groups in the clinical characteristics of the ocular and systemic factors were determined using t-tests or chi-square tests. Risk factors for development of early PVH weredetermined by Logistic regression analysis.Results: The overall incidence of early PVH was 28% (19/69 eyes). The mean±standard deviation age of the patients with and without early PVH were 49.6±8.7 years and 57.3±10.0 years respectively ( t=-2.969, P=0.040). There were no significant differences in any of the other systemic factors. The values for the early PVH group were all greater than for the non-early PVH group for the following parameters: lens status (crystalline lens/intraocular lens) ( χ2=3.933, P=0.047), preoperative intravitreal anti-vascular endothelial growth factor injection ( χ2=4.784, P=0.029), fibrovascular membrane proliferation ( χ2=8.180, P=0.004), and intraoperative bleeding from new vessels on the disc ( χ2=11.147, P=0.001). There were no significant differences in other ocular factors. The risk factors associated with the incidence of early PVH were bleeding from new vessels on the disc (OR=6.249, P=0.012) and fibrovascular membrane proliferation (OR=4.833, P=0.028).Conclusions: Early PVH after 23-gauge vitrectomy tends to occur in severe PDR cases. Bleeding from new vessels on the disc and fibrovascular membrane proliferation increase the risk of early PVH.

Keyword: proliferative diabetic retinopathy; 23-gauge vitrectomy; postoperative vitreous hemorrhage

增生型糖尿病视网膜病变（Proliferative diabetic retinopathy, PDR）是成人致盲的主要原因之一[1], 全视网膜激光光凝（Panretinal photocoagulation, PRP）是治疗PDR的主要措施, 玻璃体切割术主要应用于更加复杂的PDR, 例如玻璃体积血、牵拉性视网膜脱离[2]。术后玻璃体积血（Postoperative vitreous hemorrhage, PVH）是经扁平部玻璃体切除治疗PDR术后的常见并发症, 通常发生在术后最初的几周内或几个月后, 国外文献报道其发生率为12%~63%[3]。PVH影响玻璃体切割术后常规的检查及治疗, 使视网膜其他并发症难以发现, 影响患者视力预后。PVH的严重程度不等, 部分病例需要进一步手术治疗[4]。但目前尚无有效预防方法。分析发生PVH的危险因素, 可能有助于术前采取针对性措施, 以降低PVH的发生率。在本研究中, 笔者分析了23G微创玻璃体视网膜术后发生早期PVH与未发生早期PVH病例的眼部及全身因素, 以期发现早期PVH的危险因素, 为预防早期PVH提供参考。

1 对象与方法
1.1 对象

收集2014年1月至2016年12月期间在中国中医科学院眼科医院糖尿病眼病科初次行23G玻璃体切除治疗PDR患者69例（69眼）, 均为2型糖尿病患者。纳入标准：①严重的不吸收的玻璃体积血; ②牵拉性视网膜脱离包含或威胁黄斑区; ③致密的视网膜前出血和黄斑前纤维膜; ④活动性视网膜纤维血管增生。排除标准：①在玻璃体切割术前6个月内进行过内眼手术（不包括因行玻璃体切割术而进行的玻璃体腔注药术）; ②手术过程中行硅油填充术; ③合并有青光眼、视网膜静脉阻塞、葡萄膜炎、视神经疾病等眼底病; ④随访时间少于6个月。若患者双眼均符合纳入标准则先手术眼列为研究眼。患者对本研究知情并签署由中国中医科学院眼科医院伦理委员会批准的患者知情同意书, 愿意且按临床研究方案执行。早期PVH定义为出血发生在术后1个月以内。

1.2 观察指标

全身性指标包括：性别、年龄、血小板、凝血酶原时间-国际标准化比值、糖化血红蛋白、肌酐、尿素氮、糖尿病病程、糖尿病视网膜病变分期、是否使用抗高血压药物。眼局部状况包括：最佳矫正视力（BCVA）、术前眼压、晶状体状态、术前是否行PRP、玻璃体积血、注射抗血管内皮生长因子（Vascular endothelial growth factor, VEGF）药物、纤维血管膜增殖、术中是否存在视盘新生血管出血、牵拉性视网膜脱离累及黄斑区、术中注气、术后出血程度以及是否行再次手术等, 随访6个月。

1.3 分组

所有患者术后随访6个月, 采用标准对数视力表检查BCVA, 为便于计算视力, 指数、手动、光感、无光感分别定量, 相当于标准对数视力表的0.005、0.002、0.001、0.0005[5]。以术后是否出现早期玻璃体积血进行分组, 分为早期PVH组和无早期PVH组。玻璃体积血分为：①轻度：90 D前置镜下后极部可见; ②中度：90 D前置镜下后极部不可见, 在双目间接眼底镜下可见; ③重度：双目间接眼底镜下后极部不可见[6]。

1.4 手术方法及患者管理

所有患者经同一术者采用标准三通道23G经睫状体扁平部玻璃体切割术, 切除混浊玻璃体, 剥离纤维血管膜, 解除对视网膜的牵拉, 所有病例术中均行PRP, 根据病情需要行玻璃体腔注气术。患者玻璃体切割术后5 d无感染, 无其他术后并发症, 于术后1、3、6个月及患者自觉眼部不适时门诊随访。

1.5 统计学方法

回顾性病例对照研究。采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析。计量资料经检验为正态分布, 表示为$\bar{x}$± s。2组临床特征的组间比较计量资料采用独立样本t检验, 计数资料采用χ 2检验, 早期PVH的危险因素采用Logistic回归分析。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果
2.1 一般情况

纳入患者69例（69眼）, 平均年龄（55.2 ± 10.2）岁, 糖尿病平均病程（15.2 ± 7.6）年。发生早期PVH 19例19眼（28%）, 其中男9例, 女10例, 平均年龄（49.6 ± 8.7）岁; 糖尿病病程（14.9 ± 8.2）年; 其中11眼（16%）为轻度PVH, 3眼（4%）为中度PVH, 5眼（7%）为重度PVH, 有3眼（4%）再次手术治疗。无早期PVH 50例50眼（72%）, 其中男23例, 女27例, 平均年龄（57.3 ± 10.0）岁, 糖尿病病程（15.3 ± 7.4）年。2组间年龄差异有统计学意义（t=-2.969, P= 0.040）; 性别（χ 2=0.010, P=0.919）及糖尿病病程（t=-0.216, P=0.829）差异均无统计学意义。

2.2 2组临床特征

PDR患者经23G微创玻璃体切除治疗后, 早期PVH组与无早期PVH组全身因素比较显示, 血小板计数、国际标准化比值、糖化血红蛋白、肌酐、尿素氮、术前是否服用抗高血压药物在2组间差异无统计学意义（P > 0.05）。见表1。

表1 玻璃体切割术后早期PVH组与无早期PVH组全身因素的临床特征 Table 1 Clinical characteristics of systemic factors in cases with and without early PVH after vitrectomy

眼部因素比较显示, 晶状体状态、是否术前玻璃体腔注射抗VEGF药、是否眼底纤维血管膜增殖、术中是否发生视盘新生血管出血、术中是否注气在2组间差异有统计学意义, 而糖尿病视网膜病变分期、BCVA、是否行PRP、是否存在玻璃体积血以及牵拉性视网膜脱离是否累及黄斑区在2组间差异无统计学意义。见表2。

表2 玻璃体切割术后早期PVH组与无早期PVH组眼部因素的临床特征 Table 2 Clinical characteristics of ocular factors in cases with and without early PVH after vitrectomy
2.3 早期PVH的危险因素

对全身及眼部因素进行Logistic回归分析, 结果显示视盘新生血管出血、纤维血管膜增殖OR值分别为6.249（95%CI：1.490~26.198; P=0.012）、4.833（95%CI：1.181~19.780; P=0.028）, 可以认为视盘新生血管出血和纤维血管膜增殖为发生早期PVH的危险因素。

3 讨论

23G玻璃体切割术已经广泛应用于PDR的治疗, 由于患者术前临床特征不同, 文献报道术后PVH的发生率有较大差异[7]。本研究结果显示PDR经23G微创玻璃体切除治疗后早期PVH发生率为28%, 在文献报道的范围之内, 其中轻、中、重度PVH发生率分别为16%、4%、7%, 有3例（4%）患者需再次手术治疗。PDR有三大危险因素, 分别为糖尿病病程、高血糖和高血压。本研究分析了患者糖尿病病程、糖化血红蛋白水平、术前应用抗高血压药物, 发现三者在早期PVH组与无早期PVH组间差异无统计学意义, 并非早期PVH的危险因素, 而Soto-Pedre等[6]发现玻璃体切割术前3个月内抗高血压治疗可降低PVH风险。近年来, 对PDR行玻璃体切割术前注射抗VEGF药物是否能减少早期PVH的发生各研究结果不一致[4, 8]。Yang等[4]在PDR玻璃体切割术前注射康柏西普的随机对照试验中发现, 注射康柏西普组（术前注射）术后早期PVH发生率及严重程度均比对照组（术前未注射）显著下降。本研究中早期PVH组术前注射抗VEGF药患者的比例显著高于无早期PVH组（P=0.029）, 可能与患者眼底病变程度有关, 但在Logistic回归分析中显示术前注射抗VEGF药物并不能降低发生早期PVH风险。术前行PRP的比例在2组间差异无统计学意义, 而Khuthaila等[3]的研究发现不完全的PRP治疗显著增加术后PVH风险。术后早期PVH组平均年龄显著低于无早期PVH组（t=-2.969, P=0.04）, 年轻患者更易发生早期PVH, 可能是因为年轻患者PDR更具进展性, 活性纤维血管增殖范围更广, 术中人工玻璃体后脱离更困难, 纤维血管膜增殖牵拉更紧密, 更易引起玻璃体切割术后再次出血, 但Logistic回归分析显示年龄并非发生早期PVH危险因素。

本研究发现纤维血管膜增殖和视盘出血是早期PVH的危险因素, 早期PVH更倾向于发生在眼底病变严重的PDR患者。早期PVH的确切来源尚难以确定, 研究报道早期PVH的一个原因是与手术切开纤维血管膜相关, 通常发生在术后1周, 而且是从最初的出血位置再次出血[9], 出血主要是由于周边残留玻璃体, 手术损伤视网膜组织, 炎症导致血管渗透性增加导致。另一原因是视盘或视网膜新切开血管的再次出血, 可通过提高灌注压, 玻切头直接压迫出血部位及眼内光凝, 控制新生血管引起的术中出血。但这存在造成视网膜中央静脉阻塞及直接损伤视网膜神经纤维层的风险, 眼内光凝不能直接光凝视盘新生血管, 且在缝合巩膜渗漏部位时眼压波动以及玻璃体切割术后身体运动可能导致视盘和视网膜新生血管再出血, 引起早期PVH[3]。虽然应用23G玻璃体切除后, 巩膜切口几乎不用缝合, 但是由于切口的原因仍然可以引起眼压波动, 导致新生血管再出血。

有研究讨论了减少PDR术后PVH发生的策略, 如长效气体C3F8可能对预防早期PVH的发生有效, 其机制可能是气泡长期机械填塞或压迫易破裂的视网膜血管, 使凝血因子聚集在出血部位, 血管完整性得以重建[10]。本研究发现长效气体填充并没有降低术后早期PVH的风险。Khuthaila等[3]研究中有1/3 PVH患者可能需要再次行玻璃体切割以清除玻璃体积血。而本研究中仅3例患者（4%）进行了再次玻璃体切割术, 其他病例均通过合理使用药物促进玻璃体积血吸收, 使患者视功能得到了较快恢复。

本研究分析了23G玻璃体切除治疗PDR发生早期PVH的危险因素, 发现术中视盘新生血管出血及纤维血管膜增殖的PDR患者更易发生早期PVH, 早期PVH更倾向于发生在眼底病变严重的PDR患者。但由于本研究是单中心回顾性研究, 患者数量及潜在的选择性偏倚, 可能对研究结果产生影响。为进一步预测早期PVH的发生, 尚需要对经23G玻璃体切除治疗的PDR病例, 进行多中心大样本的随访研究。

利益冲突申明 本研究无任何利益冲突

作者贡献声明 王建伟：酝酿和设计实验, 实施研究, 采集数据, 分析、解释数据; 撰写文章; 根据编辑部的修改意见进行修改。接传红：参与选题、资料的分析和解释, 对文章的知识性内容作批评性审阅; 获取研究经费, 提供技术或材料支持, 指导

Acknowledgment: This study was funded by Key Research Project of Capital Health Development Research Fund (2016-1-4181) and the Independent Subject of China Academy of Chinese Medical Sciences (ZZ0808008).

The authors have declared that no competing interests exist.

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