患者, 男, 61岁, 因“ 右眼视力下降半月余” 来我院就诊。既往糖尿病病史15余年, 目前药物治疗血糖控制尚可。否认其他疾病、外伤及手术史。眼部检查：视力：右眼0.1（矫正无提高）, 左眼0.6（矫正无提高）。双眼角膜透亮, 前房中深, 虹膜纹理清, 瞳孔圆, 对光反射存在, 晶状体皮质混浊。右眼下方玻璃体混浊伴积血。眼底镜检查示：右眼眼底可见视盘边清色可, 各象限视网膜可见微血管瘤、出血、硬性渗出及纤维增殖膜, 鼻侧纤维增殖膜牵拉视网膜轻隆起; 左眼眼底可见视盘边清色可, 各象限视网膜可见微血管瘤、出血、硬性渗出及棉絮斑。眼科B超示：右眼玻璃体混浊机化、玻璃体积血, 局部牵拉性视网膜脱离（见图1A）, 左眼玻璃体混浊。眼科诊断：①双眼糖尿病视网膜病变（右眼Ⅵ 期, 左眼Ⅲ 期）; ②双眼年龄相关性白内障（含并发因素）。建议患者行右眼玻璃体手术。就诊当天给予患者右眼可见范围内视网膜激光光凝, 参数如下：能量240~360 mW, 光斑：200~500 μ m, 曝光时间：0.1~0.3 s, 激光点数：1 020。上述激光参数遵照治疗指南^{[1, 2]}。术后第2天彩色眼底照相检查发现实性棕色隆起（见图2）。眼B超示：不与视盘相连的与眼球壁弧形相对的弧形条状回声, 条状光带与后壁回声间为无回声暗区（见图1B）。考虑脉络膜脱离, 拟行“ 右眼玻璃体切割联合内界膜剥除+激光光凝+硅油注入+白内障超声乳化吸除及人工晶状体植入术” 。术中见后极部黄白色增殖膜, 鼻侧视网膜苍白、隆起, 治疗性激光斑, 手术顺利。术后1周复查视网膜及脉络膜平伏, 复位良好。

图1.

Figure 1.

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图1. 糖尿病视网膜脱离激光术前、术后眼部B超图像 A：激光术前B超示玻璃体暗区出现规则的弧形光带, 为脱离的视网膜; B：激光术后B超示脱离的视网膜光带下可见半球形隆起物, 其内是无回声暗区, 为鼻侧及颞侧脉络膜脱离Figure 1. Ultrasonography before and after laser photocoagulation for diabetic retinal detachment. A: Ultrasonography before laser photocoagulation showed that the retinal detachment as a dark area forming a regular arc band in the vitreous. B: Ultrasonography after laser photocoagulation showed the hemispherical bulge under the arc band of the retinal detachment. The nasal and temporal choroidal detachment is indicated by the absence of an echo in the dark area.

图2.

Figure 2.

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	图2. 激光术后第2天脉络膜脱离的彩色眼底照相 箭头所示为眼底实性棕色隆起Figure 2. Fundus image of the choroidal detachment two days after laser photocoagulation. A solid brown uplift was presenting on the fundus (arrow).

讨论：

视网膜光凝术（Panretinal photocoagulation, PRP）能够有效预防糖尿病视网膜病变（Diabetic retinopathy, DR）的发生和延缓其进展^[3], 因此临床上广泛应用; 随着光凝技术的广泛开展, 其所引起的眼部并发症亦越来越引起眼科医生的重视^[4], 而对光凝术后脉络膜脱离的研究较少^[5]。结合文献和根据本病例特点推测该患者激光术后出现脉络膜脱离的可能原因如下：视网膜光凝术后炎症反应改变了血-视网膜屏障功能, 引起血流动力学改变, 同时, 该患者各象限视网膜可见微血管瘤、出血, 外加毛细血管的基底膜改变和周细胞的缺失等因素而易于导致脉络膜脱离^{[6, 7]}; 一次激光点数过多, 能量过大, 产生的热损伤亦可能是导致脉络膜脱离的原因^{[3, 8]}; 同时, 该患者各象限视网膜可见纤维增殖膜, 而激光作用到增殖的纤维膜部位引起痉挛性收缩牵拉脉络膜也是导致脉络膜脱离的重要原因之一。

对于伴有纤维增殖膜的糖尿病视网膜病变患者, 激光治疗时应该注意：①一次激光点数不宜过多, 能量不宜过大。否则会造成渗出液过多, 液体积聚; ②对于严重的增殖性视网膜病变, 激光间距应在0.50~0.75光斑大小^{[1, 2]}; ③激光尽量避免打在增殖性纤维膜所在部位, 尤其避开黄斑区和任何有视网膜牵拉的区域, 以免其痉挛性收缩牵拉脉络膜造成脱离。

对于发生脉络膜脱离的牵拉性视网膜脱离患者, 玻璃体切割联合硅油填充术能显著提高视网膜复位率, 改善视功能, 是一种安全且有效的方法。本研究分析主要与以下因素有关：①根据玻璃体切割治疗黄斑劈裂的相关研究报道^[9]及痉挛性收缩牵拉导致脉络膜脱离的发病机制, 推测玻璃体切割可剥除玻璃体后皮质, 进而解除牵拉以利于恢复视网膜和脉络膜形态; ②视网膜激光干预后脉络膜脱离可能是因为一次光凝数量过多损伤视网膜外层及视网膜色素上皮层, 激光干预过程中亦可对脉络膜、视网膜毛细血管造成不同程度的损伤^[10], 致使毛细血管通透性提高, 浆液渗出而导致脉络膜脱离, 玻璃体切割可清除玻璃体腔渗出液及炎症因子, 利于脉络膜脱离平复; ③硅油具有良好的黏度及表面张力, 能长期停留在眼内而不吸收和膨胀, 从而提供稳定且持续的眼内压, 同时, 可阻滞炎性细胞在眼内的扩散, 对术后解剖及功能的恢复起到良好作用。

综上, PRP是治疗DR的一种安全有效方法, 而对于眼底检查发现纤维增殖膜, 尤其有纤维增殖膜牵拉视网膜轻隆起患者时, 详细评估患者情况且根据指南制定个体化PRP治疗方案, 术后密切观察患者视力情况, 争取做到早发现、早诊断、早期给予及时有效处理, 最终才能达到满意效果。

利益冲突申明 本研究无任何利益冲突

作者贡献声明 郭笑霄：收集资料, 资料分析及解释, 撰写论文, 根据编辑部的意见进行修改。赵露：提供病例, 参与选题, 修改论文并参与编辑部意见修改。王艳玲：研究设计, 修改论文并参与编辑部意见修改。王佳琳：选题构思, 研究设计, 参与收集资料, 参与修改论文中关键性结果和讨论