2.1 2组患者基本资料

60只患眼PCO形态分别为纤维膜型和混合型。其中张力线在垂直位的共45眼（75%）:12-6点钟方向19眼; 11-5点钟方向9眼; 1-7点钟方向17眼。张力线在水平位的共15眼（25%）:10-4点钟方向2眼; 2-8点钟方向13眼。2组患者中Ⅰ 级、Ⅱ 级、Ⅲ 级PCO各10眼。2组患者在性别、年龄、PCO分级比例、白内障手术距离激光手术时间间隔比较差异无统计学意义（P > 0.05） （见表1）。

表1

Table 1

表1(Table 1)

表1 十字切开法组和张力线法组患者基本资料 Table 1 Baseline characteristics of the cruciate and tension line groups Groups n (Eyes) Gender (Male/Female) Age, years Interval between cataract and laser procedures, months Cruciate 28(30) 13/15 71.2 ± 9.7 32.2 ± 11.5 Tension line 29(30) 11/18 69.8 ± 11.8 26.8 ± 15.5 χ 2/t 0.42 0.48 1.54 P > 0.05 > 0.05 > 0.05 n, number of subjects.

表1 十字切开法组和张力线法组患者基本资料 Table 1 Baseline characteristics of the cruciate and tension line groups

2.2 Nd:YAG激光晶状体后囊膜切开术参数

记录手术时间从第1次成功击射开始至手术野内无明显后囊膜碎片为止。张力线法组激光单次最小切开能量、点数、总能量、手术时间均明显低于十字切开法组（t=3.55、5.79、6.19、8.26, P < 0.01） （见表2）。

表2

Table 2

表2(Table 2)

表2 十字切开法组和张力线法组激光参数比较 Table 2 Mean laser parameters of the tension line group compared with cruciate group Groups Eyes Single minimum cut energy, mJ Points Total energy, mJ Operation time, s Cruciate 30 0.93 ± 0.16 110 ± 16 155 ± 30 100 ± 16 Tension line 30 0.80 ± 0.13 84 ± 18 108 ± 28 68 ± 13 t 3.55 5.79 6.19 8.26 P 0.001 < 0.001 < 0.001 < 0.001

表2 十字切开法组和张力线法组激光参数比较 Table 2 Mean laser parameters of the tension line group compared with cruciate group

2.3 激光治疗前后视力变化

本研究中所有测量的视力均转换成LogMAR视力。十字切开法组和张力线法组术后UCVA较术前明显提高, 不同时间点之间差异均有统计学意义（F=82.23, P < 0.001; F=67.60, P < 0.001）, 2组间比较差异无统计学意义（P > 0.05）, 分组与时间存在交互作用（F=4.05, P=0.040）。BCVA较术前明显提高, 十字切开法组和张力线法组不同时间点之间差异均有统计学意义（F=40.08, P < 0.001; F=34.78, P < 0.001）, 2组间比较差异无统计学意义（P > 0.05）, 分组与时间不存在交互作用（P > 0.05） （见表3）。

表3

Table 3

表3(Table 3)

表3 十字切开法组和张力线法组激光治疗前后视力、眼压和屈光状态 Table 3 Visual acuity, IOP, and refraction before and after surgery Parameters Preoperative one day postoperative one week postoperative one month postoperative F P UCVA (LogMAR) Cruciate 0.69 ± 0.37 0.13 ± 0.12 0.13 ± 0.11 0.08 ± 0.08 82.23 < 0.001 Tension line 0.59 ± 0.33 0.23 ± 0.16 0.16 ± 0.13 0.11 ± 0.11 67.60 < 0.001 BCVA (LogMAR) Cruciate 0.50 ± 0.42 0.06 ± 0.10 0.04 ± 0.07 0.03 ± 0.05 40.08 < 0.001 Tension line 0.38 ± 0.31 0.07 ± 0.08 0.05 ± 0.08 0.03 ± 0.06 34.78 < 0.001 Spherical, D Cruciate 0.64 ± 1.10 0.55 ± 0.60 0.48 ± 0.56 0.44 ± 0.51 1.08 > 0.05 Tension line 0.55 ± 0.97 0.55 ± 0.72 0.48 ± 0.80 0.51 ± 0.69 0.18 > 0.05 Cylinder, D Cruciate -1.18 ± 0.89 -0.74 ± 0.50 -0.81 ± 0.53 -0.68 ± 0.42 9.54 0.002 Tension line -1.01 ± 0.61 -1.13 ± 0.66 -0.93 ± 0.72 -0.75 ± 0.59 4.78 0.01 SE, D Cruciate 0.05 ± 0.89 0.18 ± 0.48 0.08 ± 0.46 0.10 ± 0.43 0.61 > 0.05 Tension line 0.05 ± 0.93 -0.02 ± 0.70 0.02 ± 0.72 0.13 ± 0.70 1.09 > 0.05 IOP, mmHg Cruciate 12.63 ± 3.11 11.79 ± 3.43 12.50 ± 2.40 12.56 ± 3.08 1.24 > 0.05 Tension line 13.51 ± 3.63 12.00 ± 3.38 12.22 ± 2.96 12.15 ± 2.80 3.48 0.031 Values are means± SD, n=30 eyes. UCVA, uncorrected visual acuity; BCVA, best corrected visual acuity; SE, spherical equivalent; IOP, intraocular pressure. 1 mmHg=0.133 kPa. The difference between the cruciate and tension line groups were insignificant; interaction between groups and time of UCVA and cylinder were significant (F=4.05, P=0.040; F=5.00, P=0.011).

表3 十字切开法组和张力线法组激光治疗前后视力、眼压和屈光状态 Table 3 Visual acuity, IOP, and refraction before and after surgery

目前研究认为PCO的形成是残余晶状体上皮细胞和皮质纤维在囊袋内增殖、化生和迁移, 部分向后囊中心区移入, 同时合成并分泌多种胶原使后囊纤维化、皱缩, 同时纤维蛋白的沉积也为细胞增生、移行起支架作用^{[15, 16]}。PCO有纤维膜型、Elschnig珍珠样或串珠样型、Sommering环和混合型等4种类型^[15]。Rastegar等^[17]将PCO分为纤维化(63％)、残留上皮细胞增殖即Elschnig珍珠样型(15％)和混合型(22％), 其中纤维化和混合型是两种比较常见的后囊膜混浊形态。而王建明等^[11]根据PCO是否有因纤维化增殖而导致的张力性皱褶线, 将其分为张力型和无张力型。

Nd:YAG激光后囊膜切开术是治疗PCO最常用、最安全便捷的方法, 具有创伤少、无痛苦的特点。常见不良反应和并发症主要为暂时性眼压升高、IOL损伤, 其次为IOL半脱位或脱位、玻璃体前界膜破裂、飞蚊症, 极少数还可能发生黄斑囊样水肿、视网膜脱离等严重并发症^{[2, 3, 4, 5, 6, 7]}。这些并发症的发生, 与操作者的临床经验, 激光的切开手法, 特别是术中激光能量的使用密切相关。激光切开孔径大小, 后囊膜的混浊程度和混浊形态以及操作者的能量使用习惯将对术中激光能量的使用产生影响。切开孔径越大, 后囊膜混浊程度越重, 使用的激光能量将越多。纤维膜型和混合型PCO激光能量使用要大于Elschnig珍珠样型PCO^{[5, 18]}。因此, 选择合适的切开方法、适宜的切开孔径、尽可能小的能量将大大提高激光治疗的效率, 减少并发症。

Nd:YAG激光后囊膜切开方式有很多种, 大部分医师往往是根据自己的临床经验或者操作习惯来选择合适的切开方法。目前临床上比较常用的是十字切开法和圆形后囊膜切开法。在1项对英国的Nd:YAG激光后囊膜切开术的调查实践中指出, 47.0%的眼科医师使用Nd:YAG激光十字切开法, 27.3%使用圆形后囊膜切开法, 23.5%以上2种方法都使用, 2.3%使用其他切开技术^[10]。

张力型PCO在十字形激光击射后, 后囊膜会在弹性作用下向周边收缩, 提高造孔的速度, 减少能量使用, 缩短手术时间, 使瞳孔区透明, 术后基本无膜性或皮质碎片, 减少患者术后眼前黑影的不适症状。无张力型PCO, 十字形激光击射后囊膜不会向周边收缩, 因过多击射不向周边收缩的后囊膜, 瞳孔区易残留较多的膜性或皮质碎片^[11]。综上所述, 十字切开法更适用于纤维膜型和混合型PCO, 圆形切开法则更适合Elschnig珍珠样PCO（见图2）。对于有张力囊膜的眼, 十字切开法提高了手术切开的速度, 但是还存在一些不足。传统的十字切开法是从视轴区向周边囊膜划十字切开, 若IOL和后囊膜贴得很近, 或者中央区囊膜机化明显需要较高的能量, 再或者患者不配合的情况, 操作不慎很容易造成视轴区IOL损伤使其产生坑纹和裂缝, 导致眩光, 影响视觉, 严重者甚至是IOL破裂。因此, 对操作者和患者的要求都相对较高。

后囊膜在增殖机化过程中会产生不同方向的牵引力而使后囊膜具有不同切线方向的张力, 裂隙灯显微镜下表现为后囊膜混浊呈束状或纺锤状、白色纤维性改变（见图3）。本研究将此定义为“ 张力线” 。本研究中所选患者PCO类型为纤维膜型或者混合型, 形态上均可见到明显的张力线。张力线在垂直方向的患眼数明显大于张力线在水平方向的患眼数。原因可能跟手术中IOL的植入方向和囊袋内旋转碰触刺激了前囊膜下的立方上皮细胞损伤再修复机制, 然后沿此方向向后囊膜中心增殖、迁移有关。目前国外尚未有类似的报道。国内王建明等^[11]、陈迎月和陈永和^[13]在研究中提出张力线的概念。后者指出如果后囊膜存在张力线, 激光击射与张力线相垂直, 因张力收缩可拉开后囊膜孔, 增加造孔速度和减少激光能量。但是未对这种切开方法的具体步骤做出更进一步的说明和规范, 并且未与其他切开方法进行研究比较, 其在临床上的安全性和有效性未得到研究证明。

图2.

Figure 2.

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图2. 裂隙灯显微镜下Elschnig珍珠样晶状体后囊膜混浊（PCO）示意图 A:直接焦点照明法下Elschnig珍珠样PCO的形态; B:后部反光照明法下Elschnig珍珠样PCO的形态。图示后囊膜覆盖单层或多层多量圆形或卵圆形珠状细胞Figure 2. The morphology of posterior capsule opacification (PCO) Elschnig’s pearls type under slit lamp microscope. A: The morphology of Elschnig’s pearl type PCO under direct focus lighting method; B: The morphology of Elschnig’s pearl type PCO under back lighting method. The diagram showed that the posterior capsule covered single or multi-layer round or oval bead cells.

图3.

Figure 3.

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图3. 裂隙灯显微镜下纤维型人工晶状体眼晶状体后囊膜混浊（PCO）形态及“ 张力线” 位置示意图（白箭头） A:直接焦点照明法下I级纤维型PCO形态及张力线示意图; B:后部反光照明法下I级纤维型PCO形态及张力线示意图; C:直接焦点照明法下II级纤维型PCO形态及张力线示意图; D:后部反光照明法下II级纤维型PCO形态及张力线示意图。张力线:后囊膜皱褶呈束状或纺锤状、白色纤维性改变Figure 3. The morphology of intraocular lens posterior capsule opacification (PCO) fiber type and the position of "tension line" (white arrow) under slit lamp microscope. A: Grade I fiber type PCO morphology and tension line diagram under direct focus lighting method; B: Grade I fiber type PCO morphology and tension line diagram under back lighting method; C: Grade II fiber type PCO morphology and tension line diagram under direct focus lighting method; D: Grade II fiber type PCO morphology and tension line diagram under back lighting method. Tension line: Posterior capsular wrinkle were bundle or spindle shaped, white fibrous change.

本研究提出的张力线法原理在于充分地利用了纤维膜型和混合型后囊膜存在张力的特点, 在关键的切线位进行击发, 避开视轴区, 单次激光切开能量降低, 有效激光比例增高, 激光总能量降低, 张力线两侧垂直位的后囊膜在牵引力的作用下迅速向周边皱缩卷曲, 大大提高造孔的速度, 减少瞳孔区囊膜碎片的残留。Bhargava等^[5]认为使用高的单次激光切开能量比使用高的激光总能量产生的不良反应更大。为有效地提高手术效率减少并发症, 降低激光单次击开能量显得尤为重要。本研究的结果显示, 张力线法使用的激光单次最小切开能量、点数、总能量、手术时间均明显低于十字切开法。术后患者黑影症状的比例也少, 尽管差异无统计学意义。术后黑影症状在第1天较明显, 1个月左右基本消失。所有患者均能一次性配合完成治疗, 无一例患者发生IOP升高、IOL损伤等并发症。

张力线法和十字切开法均适合纤维型或者混合型的PCO患者。与十字切开法相比, 张力线法还具有以下特点:根据后囊膜张力线走行方向而选择切开部位, 首次切开部位不固定, 切开手法固定。于张力线上以及张力线两侧偏离囊膜中央区囊膜薄弱处聚焦, 呈“ 4点” 造孔, 沿垂直于张力线方向向周边延伸切开。主要依靠囊膜的张力产生的牵引力拉开后囊膜, 避免直接聚焦中心损伤中央视轴区。特别适合IOL与后囊膜空间狭窄或者后囊膜重度混浊伴机化者。这也解释了本研究结果中张力线法比十字线法在激光单次最小切开能量、点数、总能量、手术时间等研究指标上更具有优越性。张力线法的操作要点和注意事项:①术前需进行详细的裂隙灯显微镜下PCO形态评估。②对不同后囊膜混浊程度, 设定不同的有效击发值, 减少无效击发。③切开孔径不能太大或者太小, 太小易致视轴偏位, 太大易致玻璃体疝, IOP升高, IOL移位。④瞳孔太小不能散大者, 可以向左右注视。⑤对于晶状体后囊膜张力和韧性大、与IOL紧密贴附者, 激光焦点可略微后移。

本研究结果显示, 张力线法和十字切开法患者的术后UCVA和BCVA均得到明显提高。以往大量的研究也已经证明, Nd:YAG 激光后囊膜切开术能显著提高患者术后视力, 改善患者视觉相关生活质量^{[9, 12, 13, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25]}。本研究的结果还显示, 激光术后视力随着时间变化, 张力线法组UCVA变化幅度略高于十字切开法组, 尽管差异无统计学意义, 2组BCVA变化趋势一样, 这可能与张力线法加快了后囊膜向周边皱缩的速度和术后炎症反应减轻有关。国内外不少的学者, 针对不同后囊膜切开直径对术后视功能和并发症的影响做了研究。Hayashi等^[20]、Yilmaz等^[21]和Goble等^[26]认为不同的切开直径术后患者BCVA无明显差异, 但大于瞳孔直径的囊膜切开能够获得相对比较好的对比敏感度视力和眩光视力。因此, 在激光手术之前应常规进行术眼散瞳。侯广平^[22]认为瞳孔散大能全面了解后囊混浊情况, 更准确聚焦, 避免虹膜损伤和视轴损伤, 便于观察人工晶状体襻和悬韧带; 若不散大瞳孔, 则可能会导致后囊膜切开过小, 那么残余的囊膜将会影响视网膜成像。Gomaa和Liu^[10]在对Nd:YAG激光的操作指导中也提出了散大瞳孔的建议。在术后并发症方面, Patton等^[3]认为小孔径切开相对减少了激光能量的使用, 也降低了激光术后玻璃体的活动度, 能降低高风险患者的术后并发症。暗环境下瞳孔条件允许的话优选小的切开直径^[21]。本研究中, 所有患者术前自然瞳孔直径均为3 mm, 散瞳后瞳孔直径均能放大至6 mm, 选择切开孔径直径为4 mm, 略大于自然瞳孔直径, 小于人工晶状体光学区直径, 既能保证术后患者能获得比较好的中心视力和周边视力, 又能降低并发症的发生。

在本研究中, 张力线法组术后IOP较术前下降, IOP随着时间变化, 2组的变化趋势一样。Oztas等^[23]和Ozkurt等^[27]的研究表明Nd:YAG激光后囊膜切开术后IOP改变差异无统计学意义。张士胜等^[24]在激光的并发症中提到部分患者激光术后存在一过性IOP升高的情况, 但是也有部分患者术后有IOP降低的情况, 还有部分患者IOP不变。他认为眼压变化与病程、所用激光脉冲数以及所用激光总能量等有一定相关关系。张力线法组术后IOP不升反降的可能原因是该切开方法在强力牵引作用下大大提高了激光造孔速度, 减少了激光的击射点数和能量, 术后炎症反应较囊膜向周边皱缩, 瞳孔区碎片减少, 房水循环加快, 降低了组织碎屑向前房散布并阻塞小梁网的概率。

从我们的研究结果中可以看出, Nd:YAG激光后囊膜切开术后, 患者的球镜度数较术前略有降低, 产生近视漂移, 提示激光术后前房深度可能较术前略有变浅, 但改变差异无统计学意义。激光囊膜切除术减除了纤维增殖混浊后囊膜导致的光线眼内散射而引起的晶状体散光, 柱镜度数明显降低, 改变差异有统计学意义, 并且柱镜度数随着时间变化, 张力线法组变化幅度高于十字切开法组, 可见张力线法降低散光的幅度更大。SE改变无明显统计学意义, 眼的总屈光状态未见明显改变。近年来, 国内外不同研究者针对Nd:YAG激光后囊膜切开术后眼的屈光状态改变方面做了研究。在球镜度数改变方面, 晶状体前移导致近视漂移, 反之晶状体后移, 导致远视漂移。Oztas等^[23]和Hu等^[28]通过不同测量仪器（Pentacam和EAS-1000）对Nd:YAG激光术后前房深度进行测量, 结果均显示术后前房深度变浅, 有效晶状体位置前移, 近视漂移约0.5 D, 改变有统计学意义, 在1个月后趋于稳定。Chua等^[4]和Findl等^[29]的研究中则发现Nd:YAG激光术后前房深度增加, 有效晶状体位置轻微后移, 发生远视漂移。造成以上研究结果差异的原因可能与植入IOL类型不统一、切开孔径大小不同以及测量仪器误差有关。另外, 李姝燕等^[30]认为Nd:YAG激光后囊膜切开术对IOL的移动度并无明显影响。在柱镜度数改变方面, Oztas等^[23]和Hu等^[28]的研究结果均显示激光术后柱镜度数明显减少（0.37~0.69 D）。在SE改变方面, 以往的研究中均已经证明激光术后SE未发生明显改变^{[4, 9, 23, 28]}。以上与本研究结果相符。

本研究提出的张力线法后囊膜切开技术与之前学者先后提出的对于晶状体后囊膜皱褶或机化者采用切开松解法和对于有张力线者采用张力线处垂直击射提高手术速度的观点^{[12, 13]}是相符合的。因此, 基于“ 张力线” 的后囊膜切开法是有其理论基础的。其存在价值在于该法适用于绝大多数的PCO患者, 手法简单易学, 患者的配合度要求不高。本研究也证明张力线法Nd:YAG激光后囊膜切开技术治疗IOL眼PCO是有效并且安全的, 在获得相同手术疗效的基础上大大提高了手术效率减少了并发症, 比传统的十字切开法更具有优势。本研究是第1次将这种改良的基于张力线的后囊膜切开法与传统的最常用的十字切开法在手术的安全性和有效性进行研究比较。本研究也存在一些局限性。首先, 本研究样本量较小, 进一步明确结论需要一个更大样本量的研究来证实。其次, 本研究虽然对2组PCO分级进行了匹配, 但是未对PCO类型的分布进行匹配或者对PCO类型进行单一限定, PCO类型分布不同可能导致2组激光能量上的差异, 对研究结果造成一定的影响。再次, 本研究采取的PCO分级相对较为主观。评价PCO的程度仅限于视力检查的结果、裂隙灯显微镜下能否可见眼底^[14]和医师的经验, 无统一、客观的方法和标准。以往有研究者根据半客观PCO分级软件（POCOman软件）进行分级^[31]。Barman等^[32]采用后部反光照明摄影法摄取晶状体PCO图像, 使用计算机对图像进行处理, 从而达到定量诊断晶状体PCO程度的目的。但由于计算机软件使用的局限性, 故该方法未能得到推广。

综上所述, 改良式的Nd:YAG激光后囊膜切开术（张力线法）治疗IOL眼晶状体PCO, 与传统术式相比能降低激光能量, 缩短手术时间, 减少患者术中和术后不适, 值得推广和应用。