引用本文
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Weiwei Wang, Huaizhou Wang, Jianrong Liu, Xifang Zhang, Meng Li, Xinguang Yang. Thickness of Ganglion Cell Complex and Retinal Nerve Fiber Layer for High Myopia with Spectral-Domain Optical Coherence Tomography[J]. CHINESE JOURNAL OF OPTOMETRY OPHTHALMOLOGY AND VISUAL SCIENCE, 2017,19(12): 720-726.  
Doi:10.3760/cma.j.issn.1674-845X.2017.12.003
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频域OCT测量高度近视黄斑区视网膜神经节细胞复合体厚度及视盘周围视网膜神经纤维层厚度
王伟伟1, 王怀洲2, 刘建荣1, 张熙芳2, 李猛2, 杨新光1
1 710004 西安市第四医院 陕西省眼科医疗中心 西安交通大学附属广仁医院眼科（王伟伟、刘建荣、杨新光）
2 100730 首都医科大学附属北京同仁医院 北京同仁眼科中心（王怀洲、张熙芳、李猛）
通信作者:王怀洲,Email:trhz_wang@163.com
收稿日期: 2017-07-27
基金资助: 国家自然科学基金面上项目（11571031）; 国家自然科学基金青年项目（81500719）
摘要

目的 分析高度近视患者黄斑区视网膜神经节细胞复合体（GCC）厚度与视盘周围视网膜神经纤维层（RNFL）厚度的特征。方法 横断面研究。应用RTVue SD-OCT对2015年11月至2016年7月期间在北京同仁医院眼科就诊的46例（46眼）高度近视患者和31例（31眼）正常对照者进行黄斑区GCC厚度和视盘周围RNFL厚度检测,按照眼轴长度（AL）将高度近视患者分为A组（26例,26 mm≤AL<28 mm）、B组（12例,28 mm≤AL<30 mm）和C组（8例,AL≥30 mm）。高度近视组和正常对照组的均数比较采用独立样本t检验,多组均数间的比较采用非参数Kruskal-Wallis H检验。高度近视组GCC厚度、RNFL厚度与AL的相关关系采用Pearson相关分析。结果 高度近视患者平均、上方、下方GCC厚度和平均、上方、下方、鼻侧RNFL厚度较正常对照组低（H=20.38、15.65、21.69、31.27、20.10、20.78、11.08,P<0.001）,GCC局部丢失体积（FLV）和整体丢失体积（GLV）均较正常对照组大,差异均有统计学意义（H=20.02、27.24,均P<0.001）。高度近视患者平均、上方、下方GCC厚度和平均、上方、下方、颞侧RNFL厚度与AL均呈负相关（ r=-0.462、-0.422、-0.462、-0.511、-0.502、-0.295、-0.408,均P<0.05）,与屈光度均呈正相关（ r=0.479、0.469、0.444、0.604、0.535、0.413、0.528,均P<0.05）;FLV、GLV与AL均呈正相关（ r=0.643、0.590,均P<0.001）,与屈光度均呈负相关（ r=-0.666、-0.594,均P<0.001）。高度近视组RNFL厚度的变化率大于GCC厚度的变化率,差异有统计学意义（P<0.001）。结论 高度近视患者黄斑区GCC厚度降低,与AL呈负相关,与屈光度呈正相关。GCC厚度的变化率小于RNFL厚度的变化率。

关键词: 高度近视; 神经节细胞复合体; 视网膜神经纤维层; 光学相干断层扫描
Thickness of Ganglion Cell Complex and Retinal Nerve Fiber Layer for High Myopia with Spectral-Domain Optical Coherence Tomography
Weiwei Wang1, Huaizhou Wang2, Jianrong Liu1, Xifang Zhang2, Meng Li2, Xinguang Yang1
1 Xi'an No.4 Hospital, Shaanxi Ophthalmic Medical Center, Affiliated Guangren Hospital, School of Medicine, Xi'an Jiaotong University, Xi'an 710004, China
2 Beijing Tongren Eye Center, Beijing Tongren Hospital, Capital Medical University, Beijing 100730, China
Corresponding author:Huaizhou Wang, Beijing Tongren Eye Center, Beijing Tongren Hospital, Capital Medical University, Beijing 100730, China (Email: trhz_wang@163.com)
Fund:National Natural Science Foundation of China (11571031, 81500719)
Abstract

Objective: To analyze the thickness of the ganglion cell complex (GCC) and retinal nerve fiber layer (RNFL) in high myopia patients.Methods: In this cross-sectional study, RTVue spectral domain optical coherence tomography (SD-OCT) was used to analyze the thickness of the macular GCC and the peripapillary RNFL in 46 high myopia patients (46 eyes) and 31 control subjects (31 eyes) from November 2015 to July 2016 at Beijing Tongren Hospital. The high myopia patients were divided into three groups by axial length (AL): Group A ( n=26, 26≤AL < 28 mm), Group B ( n=12, 28≤AL < 30 mm), and Group C ( n=8, AL≥30 mm). Comparisons between the groups were made by nonparametric Kruskal-Wallis H test. The relationship between GCC thickness or RNFL thickness and the AL in the high myopia groups was tested by the Pearson correlation test.Results: The thicknesses of the average, superior, and inferior GCC, and the average, superior, inferior, nasal RNFL were decreased in the high myopia group (H=20.38, 15.65, 21.69, 31.27, 20.10, 20.78, 11.08, all P<0.001). In contrast, the thicknesses of the focal loss volume (FLV) and global loss volume (GLV) were significantly increased in high myopia patients compared with normal controls (H=20.02, 27.24, all P < 0.001). There was a linear correlation between the AL and average GCC, superior GCC, inferior GCC, average RNFL, superior RNFL, temporal RNFL, inferior RNFL respectively ( r=-0.462, -0.422, -0.462, -0.511, -0.502, -0.295, -0.408, all at P < 0.05). There was also a linear correlation between the refractive diopter and average GCC, superior GCC, inferior GCC, average RNFL, superior RNFL, temporal RNFL, inferior RNFL respectively ( r=0.479, 0.469, 0.444, 0.604, 0.535, 0.413, 0.528, all at P < 0.05). The rate of change for RNFL thickness was significantly larger than for the GCC rate of thickness change ( P<0.001).Conclusions: The thickness of the macular GCC in patients with high myopia is decreased. It is negatively correlated with the AL and positively correlated with the refractive diopter. The change rate of GCC thickness is significantly less than for the RNFL thickness change rate.

Keyword: myopic; ganglion cell complex; retinal nerve fiber layer; optical coherence tomography

中国是世界上近视患病率较高的国家之一, 30岁以上人群中近视患病率为26.7%, 高度近视的患病率为1.8%[1]。高度近视患者视网膜神经纤维层（Retinal nerve fiber layer, RNFL）厚度较正常人群明显变薄[2, 3], 并且常合并视盘倾斜、视盘旁脉络膜萎缩弧等, 导致高度近视者青光眼的早期诊断更加困难[4]。光学相干断层扫描（OCT）可以精确地测量黄斑区视网膜神经节细胞复合体（Ganglion cell complex, GCC）厚度[5, 6]。有研究发现, GCC厚度诊断青光眼的价值不低于RNFL厚度, 认为GCC厚度可以作为青光眼早期诊断的可靠指标之一[7, 8, 9]。研究高度近视黄斑区GCC厚度特征有助于将高度近视导致的GCC厚度变薄与早期青光眼加以鉴别, 提高高度近视人群早期青光眼诊断的敏感性和特异性。本研究应用RTVue SD-OCT测量46例高度近视患者和31例正常对照者黄斑区GCC厚度以及视盘周围RNFL厚度, 分析不同眼轴长度（Axial length, AL）高度近视患者黄斑区GCC厚度变化特征及其与AL的关系。

1 对象与方法
1.1 对象

高度近视组纳入标准:①最佳矫正视力≥ 0.9; ②眼压< 21 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）, 双眼眼压差< 5 mmHg, 无高眼压病史; ③视盘杯盘比（Cup/disc, C/D）< 0.5, 双眼视盘C/D相差≤ 0.2, 无盘沿变窄、切迹和出血等; ④球镜度≤ -6.00 D, 柱镜度≤ 1.50 D; ⑤AL≥ 26 mm。排除标准:患有眼前节异常、青光眼、葡萄膜炎、视网膜脉络膜疾病视神经疾病者; 有内眼手术史以及青光眼家族史者。

正常对照组纳入标准:①最佳矫正视力≥ 0.9; ②眼压< 21 mmHg, 双眼眼压差< 5 mmHg, 无高眼压病史; ③C/D< 0.5, 双眼视盘C/D相差≤ 0.2, 无盘沿变窄、切迹、出血和RNFL缺损等; ④球镜度-6.00~+2.00 D, 柱镜度≤ 1.50 D; ⑤AL为22~25 mm。排除标准:患有除屈光不正之外的眼部疾病者。

收集2015年11月至2016年7月在北京同仁医院眼科就诊的高度近视患者46例（46眼）, 男12例, 女34例, 年龄20~51岁, 平均（28.2± 7.4）岁。按照AL将高度近视患者分为A组26例（26 mm≤ AL < 28 mm）、B组12例（28 mm≤ AL < 30 mm）和C组8例（AL≥ 30 mm）。健康志愿者31例（31眼）作为正常对照组, 男15例, 女16例, 年龄22~51岁, 平均（37.7± 6.7）岁。均取左眼的数据资料进行分析。本研究遵循赫尔辛基宣言, 参与研究的人员均签署知情同意书。

1.2 常规眼科检查

采用国际标准视力表进行视力检查, 非接触眼压计（Canon TX-20, 日本佳能株式会社）测量眼压, 立体照相机（Kowa nonmyd WX 3D, 日本兴和株式会社）联合前置镜进行眼底检查, Lenstar LS900测量仪（瑞士Haag-Streit公司）进行AL和CCT测量。屈光度采用Topcon电脑验光仪（日本Topcon公司）自动验光后, 用 0.5％托吡卡胺滴眼液滴眼4次, 间隔5 min, 滴完最后1次再间隔20~30 min, 瞳孔直径≥ 7 mm后由验光师进行视网膜检影验光。

1.3 黄斑区GCC厚度检测

采用RTVue SD-OCT（美国Optovue公司, version 4.0）检测GCC厚度, 选择“ GCC” 程序。由一条水平扫描线（经过黄斑中心凹）和15条垂直扫描线（间隔0.5 mm）组成。

局部丢失体积（Focal loss volume, FLV）表示测得的GCC厚度与正常人数据库GCC厚度的相差程度, 代表GCC厚度的变异, 反映局部损伤, 对于判断青光眼早期损伤更有意义。整体丢失体积（Global loss volume, GLV）表示受检者黄斑区整个GCC厚度与正常人数据库GCC厚度相比较降低的情况, 反映弥漫性损伤, 可以有效区分病情严重程度, 用于病情随访。

1.4 视盘周围RNFL厚度检测

采用RTVue SD-OCT检测RNFL厚度, 选择“ ONH” 程序。以视盘为中心进行13个环形扫描和12个放射状扫描, 环形扫描直径为1.3~4.9 mm, 每个环间隔0.3 mm, 机器自带软件分析以视盘为中心直径3.45 mm区域内的RNFL厚度。

1.5 统计学方法

横断面研究。采用SPSS 19.0统计学软件进行统计分析。计量资料以\(\overline{x}\)± s表示。高度近视组和正常对照组的均数比较采用独立样本t检验, 多组均数间的比较采用非参数Kruskal-Wallis H检验。性别构成比采用χ 2检验。高度近视组GCC厚度、RNFL厚度与AL的相关关系采用Pearson相关分析。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果
2.1 患者一般情况

正常对照组和高度近视患者性别、年龄、AL、屈光度、中央角膜厚度（CCT）等资料详见表1。

表1 正常对照组和高度近视患者一般资料 Table 1 General information of normal control group and high myopia patients
2.2 黄斑区GCC厚度检测结果

高度近视组黄斑区平均、上方和下方GCC厚度较正常对照组低, 差异有统计学意义; 高度近视组GCC FLV和GLV均较正常对照组大, 差异均有统计学意义, 见表2。随着高度近视组患者AL增加, 平均GCC厚度、上方GCC厚度和下方GCC厚度逐渐降低, 但是三者在B组和C组之间的差异无统计学意义。与C组相比, A组和B组FLV的差异均具有统计学意义（均P< 0.001）。高度近视组各组间GLV的差异均有统计学意义(均P < 0.05）。

表2 正常对照组与高度近视组GCC厚度和RNFL厚度比较 Table 2 Comparison of GCC thickness and RNFL thickness between normal control and high myopia groups
2.3 视盘周围RNFL厚度检测结果

高度近视组视盘周围平均、上方、下方和鼻侧RNFL厚度较正常对照组低, 差异均有统计学意义。见表2。高度近视组中, 平均、上方、颞侧和下方RNFL厚度均随着AL增长而逐渐降低, 但是这4个观察指标在B组和C组之间的差异均无统计学意义。从平均值上看, 与A组相比, 鼻侧RNFL厚度在B组增高, 但是仍低于正常对照组, 在C组降至与A组类似的厚度水平, 但各组间的差异均无统计学意义。

2.4 GCC厚度、RNFL厚度与AL和屈光度的相关关系

高度近视组平均、上方、下方GCC厚度与AL均呈负相关（r=-0.462、-0.422、-0.462, 均P < 0.05）, FLV、GLV与AL均呈正相关（r=0.643、0.590, 均P< 0.001）。高度近视组平均、上方、下方GCC厚度与屈光度均呈正相关（r=0.479、0.469、0.444, 均P < 0.05）, FLV、GLV与屈光度均呈负相关（r=-0.666、-0.594, 均P< 0.001）。

高度近视组平均、上方、颞侧、下方RNFL厚度与AL均呈负相关（r=-0.511、-0.502、-0.295、-0.408, 均P < 0.05）, 而鼻侧RNFL厚度与AL无相关关系。高度近视组平均、上方、颞侧、下方与屈光度均呈正相关（r=0.604、0.535、0.413、0.528, 均P < 0.05）, 而鼻侧RNFL厚度与屈光度无相关关系。

高度近视组平均GCC厚度、平均RNFL厚度与AL的线性关系见图1-2。

图1. 高度近视组平均GCC厚度与眼轴的散点图（46眼）
平均GCC厚度与眼轴呈负相关（r=-0.462, P=0.001）。GCC, 神经节细胞复合体Figure 1. Scatter plot of the average GCC thickness and axial length in high myopia patients (n=46 eyes).
The average GCC thickness was negatively correlated with the axial length (r=-0.462, P=0.001). GCC, ganglion cell complex.

图2. 高度近视组平均RNFL厚度与眼轴的散点图（46眼）
平均RNFL厚度与眼轴呈负相关（r=-0.511, P < 0.001）。RNFL, 视网膜神经纤维层Figure 2. Scatter plot of the average RNFL thickness and axial length in high myopia patients (n=46 eyes).
The average RNFL thickness was negatively correlated with the axial length (r=-0.511, P < 0.001). RNFL, retinal nerve fiber layer.

2.5 黄斑区GCC厚度变化率和视盘周围RNFL厚度变化率的比较

虽然高度近视组黄斑区GCC厚度和视盘周围RNFL厚度均较正常对照组降低, 但是RNFL厚度的变化率明显大于GCC厚度的变化率（P < 0.001）。GCC厚度参数中, 以下方GCC厚度变化率最大, 而RNFL厚度参数中, A组以鼻侧RNFL厚度变化率最大, B组和C组均为下方RNFL厚度变化率最明显。见表3。

表3 高度近视组GCC厚度变化率和RNFL厚度变化率 Table 3 Change rate of GCC thickness and RNFL thickness in high myopia group
3 讨论

近年来我国青少年的高度近视人数不断增加, 逐渐成了社会性问题。高度近视是主要的致盲性眼病之一, 青光眼为其重要的合并症, 对视功能损害大而且早期诊断困难。随着OCT技术的快速发展, SD-OCT的轴向分辨率为3~6 μ m, 扫描速度达26 000~27 000 A-Scan/s, 明显提高了检测精确度, 可以更准确地定量、分层分析黄斑区视网膜厚度。黄斑区含有50%视网膜神经节细胞（Retinal ganglion cells, RGCs）, 有2~7层, 是视网膜内RGCs非单层细胞排列的唯一区域[10]。由于黄斑区RGCs密度高, 黄斑区可能是检测早期青光眼RGCs丢失并监测RGCs随病情变化的理想区域。GCC包括RNFL、RGCs层和视网膜内丛状层, 分别代表RGC的轴突、胞体以及树突。Shoji等[11, 12]和Zhang等[13]研究发现, GCC厚度对于诊断高度近视合并青光眼的价值优于RNFL厚度。因此, 了解高度近视黄斑区GCC厚度特点, 对于高度近视合并青光眼的早期诊断具有重要意义。

本研究发现高度近视患者黄斑区平均GCC厚度、上方GCC厚度和下方GCC厚度均较正常对照组降低, 差异有统计学意义（P < 0.001）, 这与Seo等[14]、李从心等[15]和赵镇南[16]的研究结果一致。分析原因可能是随着屈光度的增加和AL延长, 眼球壁扩张, 脉络膜视网膜缺血缺氧, RGCs营养不良, 细胞轴突变性, 轴突数目减少, 从而导致GCC厚度变薄。至于高度近视患者是否存在RGCs的丢失, 尚需进一步的研究。

本研究还发现随着高度近视组AL的增加, 平均GCC厚度、上方GCC厚度和下方GCC厚度逐渐降低, 但是平均GCC厚度、上方GCC厚度和下方GCC厚度在B组和C组之间的差异无统计学意义, 这与赵镇南[16]的研究结果类似。这说明高度近视眼球扩张到一定程度时, 脉络膜视网膜缺血缺氧导致的RGCs减少趋于稳定。

同时我们分析了高度近视组患者视盘周围RNFL厚度, 发现平均RNFL厚度、上方RNFL厚度、下方RNFL厚度和鼻侧RNFL厚度较正常对照组降低, 差异均有统计学意义（P均< 0.001）, 这与Seo等[14]、Kang等[2]和Kim等[3]的研究结果一致。由于目前关于近视RNFL厚度的研究, 绝大多数按照屈光度分为低度近视组、中度近视组和高度近视组这3组, 得出的结论大多为近视患者颞侧RNFL厚度较正常对照组增加, 且随着AL延长厚度增加[2, 3, 14]。本研究是将高度近视患者按照AL分成3个组:A组（26 mm≤ AL < 28 mm）, B组（28 mm≤ AL < 30 mm）和C组（AL≥ 30 mm）。与正常对照组相比, 颞侧RNFL厚度在A组增高, 在B组和C组降低, 这与陶春潇等[17]的研究结果类似。陶春潇等[17]把高度近视按照屈光度分为A组（> -9.00~-6.00 D）和B组（≤ -9.00 D）, 结果发现A组颞侧RNFL厚度与正常对照组相比略有增厚, 而B组变薄, 颞侧RNFL厚度与A组比较差异无统计学意义（P > 0.05）。而屈光度≤ -9.00 D时与正常对照组比较, 颞侧RNFL厚度也变薄, 表现为RNFL普遍性变薄。由此可见, 高度近视患者颞侧RNFL厚度增加是有限定条件的, 当屈光度的绝对值增加到一定程度或者AL延长至一定程度, 颞侧RNFL厚度则降低。

RGCs及其轴突进行性丢失是青光眼的病理学损害特征, 表现为GCC厚度和RNFL厚度变薄。本研究发现, 高度近视组黄斑区GCC厚度和视盘周围RNFL厚度均降低, 但是从二者变化率的分析可以看出, GCC厚度的变化率相对稳定, 明显低于RNFL厚度（颞侧除外）的变化率, 也就是说当高度近视组患者出现GCC厚度明显变薄时需警惕青光眼的可能。RNFL厚度参数中, 当AL为26~28 mm时, 鼻侧变化率最大, 当AL≥ 28 mm时, 下方变化率最大, 也就是说高度近视容易导致鼻侧RNFL厚度和下方RNFL厚度变薄, 当发现患者颞侧RNFL厚度异常变薄时, 应警惕青光眼的可能, 这与 Akashi等[18]的研究观点相符。Akashi等[18]研究发现, 视盘RNFL参数中诊断高度近视合并青光眼价值最大的是颞侧RNFL厚度。

综上所述, 本研究发现高度近视患者黄斑区GCC厚度和视盘周围RNFL厚度均较正常人群降低, 但是GCC厚度的变化率相对稳定, 在高度近视合并青光眼的早期诊断中具有一定的优势。当患者存在黄斑前膜、黄斑裂孔、黄斑变性等疾病时, RNFL厚度检测则更有优势, 结合GCC厚度与RNFL厚度的优点联合分析, 可提高高度近视合并青光眼的早期诊断率[19]。

利益冲突申明 本研究无任何利益冲突 .

作者贡献声明 王伟伟:收集数据, 参与选题、设计及资料的分析和解释; 撰写论文; 根据编辑部的修改意见进行修改。王怀洲:收集数据, 参与选题、设计及资料的分析和解释; 修改论文中关键性结果、结论, 根据编辑部的修改意见进行核修。李猛、张熙芳:收集、分析、解释数据。刘建荣、杨新光:参与选题、设计和修改论文的结果、结论.

The authors have declared that no competing interests exist.

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