引用本文
高阳, 周奇志. 经角膜上皮准分子激光治疗性角膜切削术治疗复发性角膜上皮糜烂的疗效[J]. 中华眼视光学与视觉科学杂志, 2017,19(4): 243-246.
GAO Yang, ZHOU Qizhi. Therapy of transepithelial phototherapeutic keratectomy treatment for recurrent corneal erosion[J]. CHINESE jOURNAL OF OPTOMETRY OPHTHALMOLOGY AND VISUAL SCIENCE, 2017,19(4): 243-246.  
Doi:10.3760/cma.j.issn.1674-845X.2017.04.009
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经角膜上皮准分子激光治疗性角膜切削术治疗复发性角膜上皮糜烂的疗效
高阳1,2, 周奇志1,2
410000 长沙,中南大学爱尔眼科学院（高阳、周奇志）
400000 重庆爱尔眼科医院（高阳、周奇志）
通信作者:周奇志,Email：zhouqizhi6931@sina.com
收稿日期: 2016-10-22
摘要

目的 观察经角膜上皮准分子激光治疗性角膜切削术（TPTK）治疗复发性角膜上皮糜烂的临床效果,探讨其手术设计要点、安全性、有效性。方法 回顾性系列病例研究。选取2014年12月至2015年9月在重庆爱尔眼科医院采用德国阿玛仕准分子激光设备行TPTK治疗复发性角膜上皮糜烂的患者8例（8眼）,其中男4例,女4例,平均年龄（36.6±10.0）岁,观察角膜愈合速度,上皮糜烂有无再发,有无并发症尤其是角膜上皮下混浊（haze）等情况。对患者未发病的间歇期、发作期及术后6个月的裸眼视力（UCVA）进行重复测量方差分析,对眼压、TPTK计划切削深度、TPTK实际切削中央区深度及TPTK实际切削周边区最大深度等比较采用配对 t检验。结果 8例患者术后随访期（6~16个月）内均未再发角膜上皮糜烂,间歇期、发作期与术后6个月的UCVA总体差异具有统计学意义（ F=5.165, P=0.015）,间歇期UCVA与术后6个月的UCVA差异无统计学意义。术后无haze发生,眼部刺激症状在术后4 d时均好转或消失。实际切削中央区深度与计划切削深度差异无统计学意义（ t=0, P=1.000）,但低于周边区最大切削深度（ t= -18.63, P<0.001）。结论 TPTK治疗复发性角膜上皮糜烂安全有效,是治疗复发性角膜上皮糜烂的可选方式之一。

关键词: 经角膜上皮准分子激光治疗性角膜切削术; 复发性角膜上皮糜烂; 治疗结果
Therapy of transepithelial phototherapeutic keratectomy treatment for recurrent corneal erosion
GAO Yang1,2, ZHOU Qizhi1,2
1. Aier School of Ophthalmology & Central South University, Changsha 410000, China
2. Chongqing Aier Eye Hospital, Chongqing 400000, China
Corresponding author: ZHOU Qizhi, Email: zhouqizhi6931@sina.com
Abstract

Objective Observation of the clinical outcomes of transepithelial phototherapeutic keratectomy (TPTK) for treatment of recurrent corneal erosion and discussion of the surgery design elements, safety, and effectiveness.Methods This retrospective study included 8 patients (4 males, 4 females, average age 36.6±10.0 years) who suffered recurrent corneal erosions and had TPTK surgeries in one eye by excimer laser at Chongqing Aier Eye Hospital from December 2014 to September 2015. Corneal healing speed, corneal erosion recrudescence, and complications (especially haze) were recorded. Uncorrected visual acuities (UCVAs), intraocular pressures, planned cut depths, central cut depths, and maximum cut depths for the intermittent periods without disease, exacerbation times (before surgery), and 6 months after surgery were compared by paired t-tests.Results None of the 8 patients suffered recurrent corneal erosion during the follow-up period (6-16 months). There were significant differences in the UCVAs for the intermittent periods, exacerbation periods, and at the 6-months follow-up time after surgery ( F=5.165, P=0.015), but there was no difference in the UCVAs between the intermittent period and 6 months after surgery. Moreover, there was no post-operative haze, and all eye irritation symptoms improved or disappeared after 4 d. There was no significant difference in the depth of the planned cut depth and the central depth of the actual cut area ( t=0, P=1.000), but actual cut central depth was significantly less than the actual maximum peripheral depth ( t=-18.63, P<0.001).Conclusion TPTK of recurrent corneal erosion is safe and effective and thus should be considered as an appropriate method to treat this condition.

Keyword: Transepithelial phototherapeutic keratectomy; Recurrent corneal epithelial defects; Therapy outcome

复发性角膜上皮糜烂（Recurrent corneal erosion, RCE）是指角膜上皮反复发生糜烂、剥脱, 导致角膜表面出现上皮缺损的一种疾病。患者的临床表现为清晨起床时或夜晚发生眼痛, 可伴有畏光、流泪、眼红等症状[1]。由于该病有反复发作的特点, 因此, 如何在不降低视力的前提下, 尽快缓解临床症状, 减少复发是非常重要的。我院对发作频繁, 经药物与上皮清创术等常规治疗措施后仍然反复发作的患者, 采用经角膜上皮准分子激光治疗性角膜切削术（Transepithelial phototherapeutic keratectomy, TPTK）治疗, 并取得了良好的效果, 现报告如下。

1 对象与方法
1.1 对象

选择2014年12月至2015年9月在我院就诊的复发性角膜上皮糜烂患者共8例（8眼）, 年龄（36.6± 10.0）岁, 男女各4例。纳入标准：反复发作（1年内发作4次以上, 连续发作2年以上）; 经药物、角膜上皮清创术、自体血清、角膜接触镜等治疗效果欠佳; 患者围手术期检查均符合手术标准。采用阿玛仕准分子激光机（德国SCHWIND公司）行TPTK治疗复发性角膜上皮糜烂。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 所有手术均由同一医生完成。手术过程：患者仰卧位平躺手术台上, 0.5%丙美卡因滴眼液点术眼3次; 常规洗眼液（妥布霉素40 mg+500 ml复方氯化钠溶液）冲洗结膜囊, 常规消毒铺巾, 0.5%丙美卡因滴眼液再次点术眼, 开睑器开睑; 采用阿玛仕准分子激光机SCHWIND CAM软件TPTK模块进行治疗性切削; 切削完成后用0.9%氯化钠溶液50 ml冲洗角膜表面及结膜囊, 配戴软性角膜接触镜, 点妥布霉素地塞米松滴眼液1滴及玻璃酸钠滴眼液1滴, 术毕。

1.2.2 围手术期用药 术前用药：左氧氟沙星滴眼液、玻璃酸钠滴眼液点眼均4次/天, 共3天。强的松片30 mg, 早晨口服, 1次/d, 共3 d。

术后用药：重组人表皮生长因子滴眼液、左氧氟沙星滴眼液、玻璃酸钠滴眼液点眼均4次/d, 共1个月。术后4 d左右, 待上皮愈合后, 取出软性角膜接触镜后加用0.3%妥布霉素地塞米松滴眼液（4次/d） 1周, 1周之后改用0.1%氟米龙滴眼液4次/d, 逐周递减至4周结束。

1.3 观察指标

回顾患者的临床资料, 记录术前间歇期和发作期的UCVA、非接触眼压（Noncontact tension, NCT）及角膜情况, 在术后6个月内观察上皮糜烂有无再发, 有无并发症、UCVA、NCT、角膜上皮下混浊（haze）、眼部刺激症状等情况。采用经准分子激光机TPTK模式自动优化的切削数据进行的切削中央区深度（实际中央区切削深度）及实际切削周边区最大深度, 与根据患者病变情况设计的TPTK手术计划切削深度进行比较。

1.4 统计学方法

回顾性系列病例研究。采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析。对患者术前间歇期、发作期及术后6个月的UCVA进行重复测量方差分析。TPTK实际切削中央区深度与TPTK计划切削深度、TPTK实际切削周边区最大深度比较分别进行配对t检验, 间歇期与术后6个月的NCT比较进行配对t检验。以P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果
2.1 有效性

8例患者在术后随诊时间内（6~16个月）均无再发, 复发率为0%。

2.2 视力、眼压与切削深度

患者发病间歇期UCVA为（4.89± 0.19）, 发作期UCVA为（4.60± 0.31）, 术后6个月UCVA为（4.92± 0.11）, 3个时间点差异有统计学意义（F=5.165, P=0.015）, 术后6个月UCVA与间歇期差异无统计学意义。

因患者发作期角膜上皮损伤无法通过非接触眼压计获得眼压, 故只对间歇期眼压（14.38± 2.45）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）与术后6个月眼压（12.25± 2.05）mmHg进行比较, 差异有统计学意义（t=7.202, P< 0.001）。

根据患者的病变深度进行切削设计, 患者的计划切削深度均值为（73.1± 8.0）μ m, 实际治疗切削中央区深度为（73.1± 8.0）μ m, 实际治疗切削周边区最大深度为（95.4± 3.4）μ m, 计划切削深度与实际切削中央区深度差异无统计学意义（t=0, P=1.000）。实际切削中央区深度与实际切削周边区最大深度差异有统计学意义（t=-18.63, P< 0.001）。

2.3 并发症

术后无一眼发生haze, 仅有部分患者在术后早期有疼痛、畏光及流泪等不适, 随着规律用药、角膜上皮修复, 到术后第4天摘除软性角膜接触镜时, 以上眼部刺激症状均好转或消失, 术后7 d刺激症状均消失。

3 讨论

RCE的反复发作严重影响患者生活质量, 对于频繁发作的RCE患者如何减少复发率, 是临床研究的重要方向。Reeves等[2]曾报道经常规保守治疗后RCE约有31%会再次复发。在国内李晓静和李建南[3]采用浅基质针刺术联合绷带镜治疗复发性角膜上皮糜烂, 第1次针刺后治愈率为83%, 仍有17%患者复发, 其中2例患者经2次治疗后好转, 1例患者经3次治疗后才好转, 但是浅基质微刺会在角膜上留下密集的点状瘢痕, 虽然远期不影响视力, 但对视觉质量有所影响, 并不是完美的治疗方案。RCE也可采用睑缘缝合术缓解患者症状, 但睑缘缝合术对视力或外观美观程度都可能产生不良的影响, 患者往往不愿意采用。目前准分子激光治疗性角膜切削术（Phototherapeutic keratectomy, PTK）以其损伤较小, 恢复较快, 逐渐成为了RCE常规治疗无效时的可选治疗手段之一。

PTK手术采用193 nm的氩-氟准分子激光, 对病变角膜进行切削。术中刮除病变的角膜上皮, 用准分子激光切除异常的基底膜、前弹力层及少许浅基质, 使角膜上皮重新生长。国内外已有研究证明了PTK对于RCE的治疗安全有效[4, 5, 6, 7, 8, 9]。在Chan等[9]的研究中, PTK用于治疗RCE具有良好的疗效, 是一种有希望代替乙醇浸泡刮除角膜上皮治疗RCE的手术方式。但是, Luger等[10]报道, 常规的PTK切削上皮可能引入+0.75 D的过矫, 从而影响患者视力。

随着准分子激光设备与技术的不断进步, TPTK开始用于治疗RCE。TPTK允许切削深度为5~150 μ m。切削范围为2~10 mm（默认过渡区0.5 mm）。TPTK在RCE中的应用, 仅见1例对胶原交联术后RCE的治疗的报道[11]。与传统机械法PTK手术相比, TPTK手术具有如下优势：可设置圆形、椭圆形的切削方案, 以满足不同病灶需要; 切削深度自动优化以避免远视漂移; 术中无需人工去除角膜上皮, 而直接采用能量为165 mJ/cm2的准分子激光对角膜上皮、前弹力层及浅基质层进行治疗性切削。

此次研究选择的都是经药物、软性角膜接触镜、上皮刮除、包扎等非手术治疗后, 在1年内发作频率仍然≥ 4次, 持续2年以上的严重RCE患者。其中, 最严重的1例患者有指甲损伤角膜的病史, 间歇期UCVA 5.08, 常规治疗可以在5~7 d内控制症状, 但是复发频繁, 已发作RCE 18次, 平均2~3个月发作一次, 每次发作时疼痛难忍。患者担心针刺疗法影响视力, 也不能接受睑缘缝合术, 所以选择TPTK治疗, 手术至今已有16个月, RCE未曾复发。所有患者在术后6个月内均无再发, 本次研究证实了TPTK对于RCE的有效性, 此结果与Chan等[9]采用单纯PTK治疗RCE的研究结果相同。在视力方面, TPTK对UCVA未见明显影响, 均保持或有所提高, 但数据差异并没有统计学意义。

在TPTK计划切削深度与TPTK实际切削中央区深度的比较中数据差异无统计学意义, 但是在TPTK实际切削中央区深度与TPTK实际切削周边区最大深度的比较中数据差异有统计学意义, 此差异符合TPTK的手术设计方式— — 在周边部自动修正切削参数以减轻术后的远视漂移现象, 故中央区切削深度与周边区切削深度不完全相同。TPTK在临床使用时, 需注意患者的病变深度及病变位置, 建议行OCT测量以更准确设计手术切削深度及明确切削中心定位[12, 13]。在设计TPTK手术时, 如非瞳孔为中心且切削较深时, 需注意切削中心的定位及角膜厚度分布, 避免发生切削过多使角膜剩余厚度不足250 μ m, 如切削光区周边位置在角膜中心附近, 计划切削后剩余角膜厚度在250 μ m附近时, 需谨慎考虑, 建议剩余基质不少于280 μ m较为安全。TPTK患者的NCT结果在间歇期及术后6个月差异有统计学意义（P< 0.05）, 此结果与准分子角膜屈光手术术后NCT变化特点相一致[14, 15, 16, 17, 18], NCT设计的原理遵从Limbert-Fick定律（眼压× 压平角膜面积=压平所需力量）, NCT的测量为对固定单位角膜面积上发射脉冲气流压平角膜测试患者眼压, 与中央角膜厚度（CCT）息息相关, 角膜越厚, 所需气流力量就越大, 其NCT结果就越大, CCT下降, NCT测试结果随之下降, 本研究符合该特点。

在术后恢复时间上, 徐婧等[19]、卫承华等[20]的研究证实了TPRK较机械法去除角膜上皮的角膜屈光手术后恢复更快, 那么TPTK直接进行角膜上皮切削的手术方式在理论上较传统机械法去除上皮的PTK也应更具优势。

综上所述, TPTK对治疗RCE安全有效, 术后复发率低, 术后视力不受影响, 值得在临床中推广应用。但是由于本次研究样本量较小, 平均随访时间仅为（9.7± 1.8）个月, 还需要进一步加大样本量及延长随访时间以更进一步了解此术式的长期疗效。

利益冲突申明 本研究无任何利益冲突

作者贡献声明 高阳：收集数据, 资料分析及解释, 撰写论文, 对编辑部的修改意见进行修改。周奇志：课题设计, 资料分析及解释, 参与修改论文中关键性结果、讨论

The authors have declared that no competing interests exist.

参考文献
[1] 葛坚. 眼科学[M]. 3版. 人民卫生出版社, 2015: 202-202. [本文引用:1]
[2] Reeves SW, Kang PC, Zlogar DF, et al. Recurrent corneal erosion syndrome: A Study of 364 episodes[J]. Ophthalmic Surg Lasers Imaging, 2010, 9: 1-2. DOI: 10.3928/15428877-20100215-44. [本文引用:1]
[3] 李晓静, 李建南. 角膜浅基质针刺术联合绷带镜治疗复发性角膜上皮糜烂[J]. 国际眼科杂志, 2013, 13(12): 2431-2433. DOI: 10.3980/j.issn.1672-5123.2013.12.19. [本文引用:1]
[4] Nassaralla BR, Nassaralla Junior JJ. Ten-year results of phototherapeutic keratectomy on recurrent corneal erosions[J]. Arq Bras Oftalmol, 2012, 75(1): 33-37. DOI: 10.1590/S0004-27492012000100007. [本文引用:1]
[5] Linke SJ, Steinberg J, Katz T. Therapeutic excimer laser treatment of the cornea[J]. Klin Monbl Augenheilkd, 2013, 230(6): 595-603. DOI: 10.1055/s-0032-1328507. [本文引用:1]
[6] Dedes W, Faes L, Schipper I, et al. Phototherapeutic keratectomy (PTK) for treatment of recurrent corneal erosion: Correlation between etiology and prognosis-prospective longitudinal study[J]. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol, 2015, 253(10): 1745-1749. DOI: 10.1007/s00417-015-2990-6. [本文引用:1]
[7] Mehlan J, Steinberg J, Traber L, et al. Recurrence rate and subjective symptoms after stand ardized (Hamburg protocol) phototherapeutic keratectomy on recurrent corneal erosions[J]. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol, 2016, 254(10): 2005-2009. DOI: 10.1007/s00417-016-3470-3. [本文引用:1]
[8] Wilson SE, Marino GK, Medeiros CS, et al. Phototherapeutic keratectomy: science and art[J]. J Refract Surg, 2017, 33(3): 203-210. DOI: 10.3928/1081597X-20161123-01. [本文引用:1]
[9] Chan E, Jhanji V, Constantinou M, et al. A rand omised controlled trial of alcohol delamination and phototherapeutic keratectomy for the treatment of recurrent corneal erosion syndrome[J]. Br J Ophthalmol, 2014, 98(2): 166-171. DOI: 10.1136/bjophthalmol-2013-303276. [本文引用:3]
[10] Luger MH, Ewering T, Arba-Mosquera S. Consecutive myopia correction with transepithelial versus alcohol-assisted photorefractive keratectomy in contralateral eyes: one-year results[J]. J Cataract Refract Surg, 2012, 38(8): 1414-1423. DOI: 10.1016/j.jcrs.2012.03.028. [本文引用:1]
[11] Kymionis GD, Grentzelos MA, Mikropoulos DG, et al. Transepithelial phototherapeutic keratectomy for recurrent corneal erosions in a patient with previous corneal collagen cross-linking[J]. J Refract Surg, 2012, 28(10): 732-734. DOI: 10.3928/1081597X-20120911-01. [本文引用:1]
[12] Rush SW, Matulich J, Rush RB. Long-term outcomes of optical coherence tomography-guided transepithelial phototherapeutic keratectomy for the treatment of anterior corneal scarring[J]. Br J Ophthalmol, 2014, 98(12): 1702-1706. DOI: 10.1136/bjoph-thalmol-2014-305366. [本文引用:1]
[13] Rush SW, Han DY, Rush RB. Optical coherence tomography- guided transepithelial phototherapeutic keratectomy for the treatment of anterior corneal scarring[J]. Am J Ophthalmol, 2013, 156(6): 1088-1094. DOI: 10.1016/j.ajo.2013.06.026. [本文引用:1]
[14] Han KE, Kim H, Kim NR, et al. Comparison of intraocular pressures after myopic laser-assisted subepithelial keratectomy: tonometry-pachymetry, Goldmann applanation tonometry, dynamic contour tonometry, and noncontact tonometry[J]. J Cataract Refract Surg, 2013, 39(6): 888-897. DOI: 10.1016/j.jcrs.2013.01.035. [本文引用:1]
[15] Sadigh AL, Fouladi RF, Hashemi H, et al. A comparison between Goldmann applanation tonometry and dynamic contour tonometry after photorefractive keratectomy[J]. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol, 2013, 251(2): 603-608. DOI: 10.1007/s00417-012-2142-1. [本文引用:1]
[16] Schallhorn JM, Schallhorn SC, Ou Y. Factors that influence intraocular pressure changes after myopic and hyperopic LASIK and photorefractive keratectomy: a large population study[J]. Ophthalmology, 2015, 122(3): 471-479. DOI: 10.1016/j.ophtha.2014.09.033. [本文引用:1]
[17] 李华, 王雁, 窦瑞, 等. 飞秒激光小切口角膜基质透镜取出术后眼压测量及其影响因素分析[J]. 中华眼科杂志, 2016, 52(1): 22-29. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0412-4081.2016.01.008. [本文引用:1]
[18] 王雁, 鲍锡柳, 汤欣, 等. 飞秒激光角膜微小切口基质透镜取出术矫正近视及近视散光的早期临床研究[J]. 中华眼科杂志, 2013, 49(4): 292-298. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0412-4081.2013.04.002. [本文引用:1]
[19] 徐婧, 李莹, 王忠海, 等. 经上皮准分子激光角膜切削术治疗近视的临床疗效[J]. 中华眼视光学与视觉科学杂志, 2015, 17(12): 717-721. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1674-845X.2015.12.004. [本文引用:1]
[20] 卫承华, 戴巧云, 晋毓信, 等. 激光法和器械法去上皮屈光性角膜切削术[J]. 中国实用眼科杂志, 2015, 33(7): 720-723. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1006-4443.2015.07.004. [本文引用:1]