引用本文
刘波, 杨于力, 王刚. 二种暗示方式治疗癔症性视力下降的疗效比较[J]. 中华眼视光学与视觉科学杂志, 2017,19(7): 402-405.
Bo Liu, Yuli Yang, Gang Wang. Comparison of Two Methods for the Treatment of Hysterical Visual Impairment[J]. CHINESE JOURNAL OF OPTOMETRY OPHTHALMOLOGY AND VISUAL SCIENCE, 2017,19(7): 402-405.
Doi:10.3760/cma.j.issn.1674-845X.2017.07.004  
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二种暗示方式治疗癔症性视力下降的疗效比较
刘波, 杨于力, 王刚
400038 重庆,第三军医大学附属西南医院眼科
通信作者：杨于力,Email：273999875@qq.com
收稿日期: 2017-04-07
摘要

目的 比较戴平光眼镜加语言暗示和颞侧皮肤刺激加语言暗示治疗癔症性视力下降的疗效。方法 前瞻性研究。选择2012年2月至2016年10月在本院诊断为癔症性视力下降的患者32例,根据采用的治疗方法将患者分为戴镜组（20例）和器械组（12例）。戴镜组采用配戴平光眼镜加语言暗示治疗,器械组采用泪道扩张器刺激颞侧皮肤加语言暗示治疗。采用 t检验比较治疗前后差异及组间视力提高差异,并用 χ2检验比较组间视野好转率及并发症发生率差异。结果 与治疗前相比,器械组视力提高0.78±0.21,治疗前后差异有统计学意义（ t=18.32, P<0.001）;戴镜组视力提高0.82±0.21,治疗前后差异有统计学意义（ t=24.84, P<0.001）。组间视力提高量比较差异无统计学意义（ t=0.75, P=0.45）。器械组视野好转率为83%,戴镜组为89%,组间差异无统计学意义（ χ2=1.50, P=0.30）。器械组2例（2/12）发生并发症,其中1例破皮,1例皮下淤血,戴镜组无一例发生并发症,组间差异有统计学意义（ χ2=11.89, P=0.002）。结论 戴平光眼镜加语言暗示治疗和泪道扩张器刺激颞侧皮肤加语言暗示治疗均能有效提高癔症性视力下降患者视力,但后者可能出现皮下淤血或破皮等不良反应,前者无并发症,安全性更高。

关键词: 癔症; 眼镜; 暗示治疗
Comparison of Two Methods for the Treatment of Hysterical Visual Impairment
Bo Liu, Yuli Yang, Gang Wang
Department of Ophthalmology, Southwest Hospital, Third Military Medical University, Chongqing 400038, China
Corresponding author: Yuli Yang, Department of Ophthalmology, Southwest Hospital, Third Military Medical University, Chongqing 400038, China (Email: 273999875@qq.com)
Abstract

Objective: To compare the efficacy of two methods of psychological treatment of hysterical visual impairment.Methods: Patients with hysterical visual impairment were prospective divided into an observation group (20 cases) and a control group (12 cases). The observation group was treated by wearing of plano glasses, and the control group was treated by stimulation of the temporal skin with lacrimal dilator. The curative effects and complications of the two groups were compared by using t test and chi-square test.Results: The visual acuity of the control group increased 0.78±0.21 ( t=18.32, P<0.001 compared to the pretreatment value). The visual acuity of the observation group increased by 0.82±0.21 ( t=24.84, P<0.001 compared to the pretreatment value). The difference of increasement in visudal actity between the two groups was not statistically significant ( t=0.75, P=0.45). The improvement rate of visual field was 83% in the control group and 89% in the observation group, there was no significant difference between the two groups ( χ2=1.50, P=0.30). Two cases in the control group with complications (skin trauma), and none occurred in the observation group ( χ2=11.89, P=0.002).Conclusions: Treatment of hysterical vision by spectacle wearing and by skin stimulation similarly improved visual acuity. While skin stimulation caused some complications, there were no adverse reactions to wearing glasses.

Keyword: hysteria; glasses; suggestion therapy

癔症是由心理压力、内心冲突、暗示或自我暗示等精神因素作用于易病个体引起的精神障碍。癔症常表现为分离症状和转换症状, 分离症状是过去经历与现在环境认知完全或部分不相符。转换症状是指精神刺激引起情绪反应, 然后出现躯体症状, 之后情绪反应消失, 这时的躯体症状就是转换症状。癔症性视力下降是癔症转换症状之一, 占癔症总数的0.44%[1], 患者表现为视力突然下降, 甚至失明, 严重影响学习和生活。目前对于癔症性视力下降的治疗有泪道扩张器刺激颞侧皮肤暗示、滴眼液暗示、皮下注射暗示、球结膜注射暗示等, 均存在创伤可能, 且作用时间不持久, 易复发[2]。癔症的治疗主要是采用心理暗示疗法[3], 需要医务人员和患者有良好的沟通。针对癔症性视力下降的患者, 视光师在做主觉验光时如能与患者交流充分, 更容易取得信任。为探讨语言暗示对癔症性视力下降的疗效, 本研究拟采用视光师给患者配戴平光眼镜联合语言暗示的方法治疗癔症性视力下降, 现报告下。

1 对象与方法
1.1 对象

选择2012年2月至2016年10月在本院诊断为癔症性视力下降的儿童青少年患者。诊断标准参照《中华眼科学》[4]：①有精神创伤史, 颅脑CT扫描无异常改变, 神经内科会诊排除神经系统疾病; ②双眼或单眼突然出现失明或视力低下, 自动视野检查示视野可能有异常, 但无行动障碍, 而视觉诱发电位及视网膜电图检查正常; ③眼部无器质性病变; ④试验治疗短期内视力恢复正常。排除标准：①伴有身体其他转换症状, 如发烧、呕吐等; ②弱视患者。根据采用泪道扩张器刺激联合语言暗示法或配戴平光眼镜联合语言暗示法将患者分为器械组和戴镜组。本研究遵守赫尔辛基宣言, 治疗前均征得监护人同意并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 眼科检查及病因探查 眼部检查项目有视力、眼压、裂隙灯显微镜、眼底镜、光学相干断层扫描（OCT）黄斑和视网膜神经纤维层厚度、图形视觉诱发电位（Pattern visual evoked potential, PVEP）、图形视网膜电图（Pattern electroretinogram, PERG）、视野。2组患者完善检查后, 医师与患者单独在安静明亮的房间里交流聊天, 从患者出生年月开始引入话题, 聊到班级、学校、老师、同学, 探查在学校有没有精神创伤史。然后聊到带其来看病的家长, 由此深入到家庭关系, 探查是否有家庭因素导致精神创伤。经过15~30 min的交流, 医师基本确定精神创伤点, 并取得患者信任。

1.2.2 暗示治疗 患者与医师敞开心扉后可进入暗示治疗阶段。器械组：采用泪道扩张器刺激颞侧皮肤, 边刺激边语言暗示正在进行治疗, 刺激完后用坚定的语气告诉患者, 眼病已经治好, 现在看得很清楚了。戴镜组：医师先用肯定的语气, 告诉患者这种眼病可以治好, 然后在综合验光仪上切换正负镜片, 患者注视视标, 感受视标时而清楚时而模糊, 同时告知患者正在进行治疗。接下来使用试戴架给患者试戴平光镜片, 同时用坚定的语气强调这是治疗眼镜, 戴上后立刻就会变得很清楚。戴上平光试戴镜后马上查矫正视力, 边查边鼓励, 一直查到LogMAR视力0.1~0.0。视力提高后让患者戴上试戴眼镜在房间外行走10 min, 并告诉患者眼睛已经治好, 戴上治疗眼镜出去感受一下清晰世界。利用患者试戴的10 min, 单独与家长沟通, 告知病情, 一起确认精神创伤史, 取得家长配合, 并讨论以后如何避免接触此类精神创伤。最后让患者配戴平光眼镜巩固疗效, 2周后就可以彻底治愈, 并摘掉眼镜。治疗结束后立即复查视力、视野, 观察治疗效果。2组对象均在治疗6个月后复查视力, 对于不能来院复查的患者电话随访是否再次出现视力下降。

1.3 统计学方法

前瞻性研究。采用SPSS 17．0软件进行统计分析。2组视力及视力提高值经正态性和方差齐性检验, 显示正态分布, 方差齐。治疗前后视力比较采用配对t检验, 2组间视力提高值比较采用独立样本t检验。视野异常率、并发症发生率以及组间患者性别比较采用χ 2检验。以P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果
2.1 基本资料

共纳入患者32例, 其中男9例（28%）, 女23例（72%）, 年龄7~13岁, 平均（9.7± 2.1）岁, LogMAR视力1.3~0.5, 平均0.78± 0.19。器械组12例, 其中男3例, 女9例, 年龄（9.8± 2.1）岁。戴镜组20例, 其中男6例, 女14例, 年龄（9.6± 2.1）岁。2组患者的性别和年龄差异无统计学意义（χ 2=0.09, P=0.76; t=0.19, P=0.88）。

2.2 精神创伤因素

精神创伤因素包括留守儿童缺少父母关爱7例（22%）, 父母训斥7例（22%）, 单亲家庭缺失父爱或母爱7例（22%）, 自我暗示需要戴眼镜3例（9%）, 学习压力大6例（19%）, 同学欺负2例（6%）。

2.3 2组治疗前后视力、视野

器械组12例患者眼前节和眼底检查均未发现器质性病变, OCT显示黄斑形态正常, PVEP的P100波幅值在正常范围, 潜时未见延迟, PERG各波形在正常范围。治疗前LogMAR视力0.85± 0.30, 治疗结束后提升到-0.02± 0.09, 治疗前后差异有统计学意义（t=18.32, P< 0.001）。治疗前6例（6/12）视野异常, 治疗结束后仍有1例（1/12）异常, 治疗前后差异有统计学意义（χ 2=9.48, P < 0.001）。1例出现颞侧皮下淤血, 1例出现颞侧皮肤刺破。治疗后6个月来院复查5例, 电话随访7例, 无一例出现再次视力下降。

戴镜组20例眼前节和眼底检查均未发现器质性病变, OCT显示黄斑形态正常, PVEP的P100波幅值在正常范围, 潜时未见延迟, PERG各波形在正常范围。治疗前LogMAR视力0.82± 0.31, 治疗结束后提升到-0.04± 0.09, 治疗前后差异有统计学意义（t=24.84, P< 0.001）。治疗前9例（45%）视野异常, 治疗结束后仍有1例（5%）异常, 治疗前后差异有统计学意义（χ 2=24.84, P< 0.001）。本组患者无并发症发生。治疗后6个月来院复查14例, 电话随访6例, 无一例出现再次视力下降。

2.4 2组间疗效比较

与治疗前相比, 器械组视力提高0.78± 0.21, 戴镜组视力提高0.82± 0.21, 组间视力提高差异无统计学意义（t=0.75, P=0.45）。器械组视野好转率为83%, 戴镜组为89%, 组间差异无统计学意义（χ 2=1.50, P=0.30）。器械组出现2例并发症, 戴镜组未出现并发症, 差异有统计学意义（χ 2=11.89, P=0.002）。

3 讨论

癔症在儿童青少年中发病率为9.4%~20.0%, 其中转换症为视力下降者占0.44%[1]。本研究收集到的患者年龄为7~13岁, 处于小学和初中阶段, 主要原因可能是该年龄段儿童青少年心理处于敏感期, 承受力和判断能力差, 遭受心理创伤时很容易引发癔症。癔症性视力下降如果不及时发现并干预, 将严重影响学习和生活。建立儿童青少年屈光发育档案, 定期筛查视力有助于早期发现视力异常[5], 并及时干预。本研究对象中女性占72%, 男性占28%, 与龙永华等[2]的调查结果相当, 原因可能是女性儿童青少年的心理相对男性更脆弱, 反抗意识不如男性, 更容易导致癔症。癔症性视力下降是由于大脑皮质遭受强烈刺激后, 导致皮质和皮质下中枢生理机能失调, 视觉投射区出现局部抑制, 造成视力下降, 表现为患者视力突然下降, 甚至失明, 但患儿能顺利避开眼前的障碍物。有研究发现癔症性视力下降患者的大脑枕叶O1、O2和顶叶C3、C4、P3、P4区域出现功能障碍[6]。癔症性视力下降儿童看不清黑板和书本, 严重影响学习, 甚至辍学, 如果不及时治疗将进一步影响患儿身心健康。

癔症性视力障碍的潜在神经机制目前未知, 常被误诊为球后视神经炎、弱视、锥细胞营养不良等, 有人用电生理和血流动力学指标结合诊断标准诊断癔症性视力下降, 取得一定成功[7]。本研究发现癔症性视力下降患者近半出现视野异常, 表现为中心暗点或视敏度弥漫性降低, 其他影像和功能正常。Egan[8]还发现癔症性视力下降患者Goldmann动态视野计可能表现为隧道式视野和螺旋形视野, 但没有相应的器质性病变, 视力或视野结果与客观检查结果高度不一致。所以临床上应该用电生理和视野检查, 同时结合试验性暗示治疗来鉴别诊断。

本组研究对象首要病因是父母不在身边, 孩子由祖辈隔代教育, 也就是留守儿童。原因可能是祖辈带孩子存在“ 情感交流不畅” “ 重养轻教” “ 重智轻德” “ 重满足轻管束” 等特点, 导致孩子自私心和占有欲强, 孩子的烦恼很难找到倾诉对象, 容易形成孤僻、偏激的性格, 成为癔症的高危人群。本研究显示单亲家庭儿童容易发生癔症, 原因可能是家庭成员的缺失让孩子产生被遗弃感, 滋生自卑、冲动、孤独、焦虑等心理问题。一些单亲家庭父母由于生活和家庭的压力, 把子女托付给爷爷、奶奶抚养, 又导致合并隔代教育的弊端, 所以单亲家庭儿童也是癔症的高危人群。本研究对象中有6例患者因学习压力过大引发癔症, 现代社会竞争激烈, 孩子从小就背负沉重的学习任务, 加之部分家长重批评轻鼓励, 导致孩子的压力和怨气无法释放, 心理失衡, 发生癔症。

暗示疗法是利用语言或非语言的手段, 引导求治者顺从、被动地接受医务人员的意见, 从而达到治疗目的的一种心理治疗方法。王晓鹏等[9]主张用静脉注射10%葡萄糖注射液联合语言暗示的方法治疗癔症性视力下降。龙永华等[2]用泪小点扩张器刺激颞侧皮肤联合语言暗示治疗30例癔症性视力下降患者, 有1例治愈1个月后复发。本课题组成员前期尝试了颞侧皮下注射复方樟柳碱联合语言暗示, 也能提高视力, 但毕竟是有创治疗, 所以改良为配戴平光眼镜联合语言暗示治疗。该方法安全, 无不良反应, 依从性好, 戴镜暗示可持续2周左右, 作用时间长, 不易复发。我们发现暗示治疗的关键是医师要拉近与患儿的心理距离, 让患儿毫无防范地与医师交流, 充分取得信任, 然后再实施暗示治疗。有些儿童患者戒备心很强, 心理创伤隐藏很深, 需要医师多次耐心沟通, 才能逐步取得信任。医师在实施暗示治疗时, 可利用综合验光仪上镜片组, 切换时而模糊时而清楚的画面, 并暗示正在实施治疗, 最后会变得很清楚。临床上有些癔症性视力下降患者被误诊为球后视神经炎, 服用激素2周后, 视力仍然没有提高。服用激素2周已经是很强的刺激了, 但是因没有语言暗示, 视力没有改善, 因此癔症性视力下降的治疗重点还是语言暗示, 不是刺激手段。总之, 配戴平光眼镜联合语言暗示治疗和泪道扩张器刺激颞侧皮肤联合语言暗示治疗均能有效提高癔症性视力下降患者视力, 但后者可能出现皮下淤血或破皮等并发症, 前者无不良反应, 安全性更高。另外, 本研究只随访了半年, 其远期效果有待进一步观察。近年来儿童心理越来越受到关注, 相信将来眼科医师会越来越重视癔症性视力下降, 早期诊断, 减少误诊, 并与心理医师一起制定系统的治疗方案。

利益冲突申明 本研究无任何利益冲突

作者的贡献声明 刘波：收集数据, 设计及资料的分析和解释; 撰写论文; 对编辑部的修改意见进行修改。杨于力：参与选题、设计。王刚：参与数据收集

The authors have declared that no competing interests exist.

参考文献
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