临床上门诊首诊的成人斜视患者来医院大多主诉“ 斜视影响外观” , 详细询问患者源于斜视的影响和困境, 抱怨“ 眼疲劳头痛” “ 不敢与人直视” “ 害怕与陌生人认识” “ 害怕因为斜视难就业或结婚” 等等。这些说明斜视影响成人患者的社会生活和人际交往, 推测其生存质量是较正常人降低的。

Hatt等^{[5, 6]}的研究表明, 斜视患者的社会心理健康程度低于一般正常人, 生存质量降低, 尤其在已经参加社会活动的成年斜视患者中表现明显。Satterfield等^[2]发现斜视患者的社会心理问题主要表现为低自信、低自尊、人际交往和交流困难、就业机会少、运动迟钝等。性别不同, 斜视对生存质量的影响也有所差别, 国外研究发现斜视对女性患者比男性患者的社会心理影响更大^{[5, 8]}, 而且女性斜视患者比无斜视者在职场的负面影响大^{[9, 10]}。斜视对患者社会心理的影响随着年龄增大, 也显现出越发明显的趋势^[11]。而偏斜类型如内斜视、外斜视等对患者的影响则尚无定论^{[4, 12]}。经济状况、地域、种族等也对患者的生存质量有显著影响^{[10, 13]}。

国内外目前用于评估斜视患者生存质量的量表主要有：国家眼科研究所视觉功能-25（National Eye Institute-Visual Function Questionnaire-25, NEI-VFQ-25）, 斜视弱视患者生存质量量表（Amblyopia and Strabismus Questionnaire, A& SQ）, 成人斜视患者生存质量量表（Adult Strabismus-20, AS-20）, 视功能14项指数（Visual Function-14, VF-14）等^[14]。本研究采用的评价量表CAS-20是基于英文版AS-20制作的, 已经过评估和测试, 适合应用于中国成年斜视人群^[7]。英文版AS-20在制作过程中即注重消除文化、经济和职业背景对问卷结果的影响, 在量表制作过程中已排除一些可能受职业和教育、文化背景影响的问题, 因此认为该量表有较好的普遍适用性^[15]。既往研究发现AS-20比眼科常用的生存质量评估量表如NEI-VFQ25, 对判断斜视患者的生存质量及评估手术治疗影响更敏感、更特异^[16]。因此, 本研究采用CAS-20评估成人斜视患者生存质量状况是可信、有效的。斜视组入选标准排除了除斜视外的其他眼病以及颜面部瘢痕及畸形, 提示患者的生存质量影响是由斜视造成的, 确认量表问卷的结果与问卷的目的具有一致性和指向性。本研究的量表问卷均在患者入院后采集病史前完成, 以尽量减少病史采集语言及斜视检查结果对患者的心理暗示影响。对照组选择眼部健康的门诊患者家属, 确保了研究结果的可信度。

斜视患者显著的外观特征、双眼视功能的破坏及眼球运动的异常, 对生存质量有明显的负面影响, 本研究发现通过CAS-20评估成人斜视患者术前生存质量的状态发现斜视患者的生存质量不论在社会心理维度或视觉功能维度均显著低于眼位正常的对照组, 斜视组的总量表得分仅56.8分。与Hatt等^[5]的研究结果相一致, 进一步验证了斜视影响患者的生存质量, 是需要临床处理和治疗的眼病。

本研究发现不同的斜视类型, 如内斜视、外斜视和垂直斜视患者的生存质量无明显差别。而超过25^△ 的明显水平斜视患者, 其社会心理维度得分更低, 与此一致的：既往研究发现大角度的斜视减少斜视患者的就业机会和影响患者的职业提升^{[4, 9, 10]}, 也有研究报道术后患者的生存质量改善程度与患者术前的斜视程度相关, 术前斜视程度越大者, 手术对生存质量的改善越明显^[17], 而Durnian等^[18]的研究显示斜视度程度对患者的生存质量影响不大, 但其研究中对象的斜视度较小（平均20.4^△ ）、病例少（51例）。大部分斜视是逐渐进展, 明显水平斜视患者一般具有更长的病程, 在社会活动中因为斜视导致的不愉快的经验更多, 故患者的社会心理维度明显降低, 而视觉功能维度上水平斜视度差异不具有统计学意义, 推测斜视影响视觉功能在初期已经形成。本研究发现伴有复视的患者, 其视功能维度得分更低, 可能是因为伴有复视的斜视患者的复视、步态不稳、特殊头位以及特殊的视觉经验严重影响日常生活, 以致于严重的患者难以正常工作及参与社会活动。Mcbain等^[19]的研究表明伴复视的斜视患者更关注视觉功能的恢复, 而不伴复视的斜视患者更关注心理感受引起的生存质量下降, 由此提示对伴有复视的斜视患者在治疗时除了改善解决患者的眼位偏斜, 同时应该积极应对患者复视, 并应尽量提高术后阅读眼位以及第一眼位的视觉功能, 以改善其生存质量。而伴弱视的斜视患者不论在社会心理维度还是视觉功能维度生存质量均有显著的下降, 经过多元线性回归分析也发现弱视是影响斜视患者生存质量的主要因素。而既往有大样本研究报道提示经矫正性别、年龄、种族后伴或不伴弱视的儿童的生存质量差异无统计学意义, 而伴有斜视的儿童的生存质量明显下降^[20], 但与本研究相比研究对象不一样, 使用的量表也不同。本研究发现伴弱视的斜视患者具有更差的生存质量, 提示临床在门诊发现斜视伴弱视的患者, 尤其是儿童患者早期需先积极处理弱视, 尽量恢复患者的视力, 消除一部分的心理障碍, 后期再通过斜视手术恢复眼位以获得更好的生存质量状况。

个体因素也是影响斜视患者生存质量的因素。本研究纳入了患者的年龄、性别、婚姻状态、上学或工作这4项个体因素。Paysse等^[11]发现儿童6岁便会开始意识到自己眼睛是不同的, 并对斜视产生抗拒的心理, 年龄越大, 抗拒越明显, 而本研究也发现年龄和斜视生存质量存在负相关关系, 年龄越大, 斜视对心理和视觉的损害越大, 因此斜视成人手术时机的选择可以适当早一些。一般认为社会更在意女性的外表, 以及外表的缺憾对她们的负面影响更大^[21]。Durnian等^[18]的研究发现英国的成年斜视患者, 女性患者的生存质量量表得分明显低于男性患者; 既往研究发现女性若伴有斜视, 其获得职业提升的机会更小, 相比男性患者, 斜视对女性患者的职业影响更大^{[4, 10]}。而本研究发现男性和女性患者的生存质量得分差异均无统计学意义, 且多元回归分析也提示性别对斜视生存质量影响不明显, 提示斜视对中国成年男性患者和女性患者的生存质量影响基本一致。本研究发现非学生的斜视群体中, 不论男性还是女性, 已婚者的生存质量量表得分显著低于未婚者, 与在临床和患者交流时的体会不一致。既往研究较少关注婚姻状态与斜视患者生存质量的关系, 我们认为该结果可能与我们选择的研究对象有关：本研究对象为来院接受手术治疗的患者, 斜视对其生存质量有着不同程度的影响, 另外, 已婚身份的患者社会角色更多, 斜视对其的生活影响也更大。而学生斜视患者和非学生斜视患者的生存质量研究中发现, 学生斜视患者的视觉功能维度和总量表的得分高于非学生的斜视患者, 与Hatt等^{[5, 6]}研究结果类似, 但经多元线性回归分析提示学生身份不是影响斜视生存质量的主要因素。

本研究存在一定不足, 主要为对象的年龄分布较集中, 多为18~32岁的青年, 故此研究的结果主要体现青年群体的生存质量状态, 而壮年、老年群体的数据需要进一步完善, 以评估总体成人斜视患者的生存质量状况; 另外, 本研究对象为有意向或准备进行手术治疗的患者, 斜视对这些患者日常生活的影响较明显, 后续需要进行基于普遍人群的斜视患者研究, 以排除研究对象的选择偏倚影响。术前、术后的生存质量状态的比较是今后的重点工作的方向。

综上所述, 我国成人斜视患者存在显著的生存质量下降, 年龄、斜视病程和伴弱视等是影响患者生存质量的主要因素, 可为临床斜视的诊疗方向提供依据。

利益冲突申明 本研究无任何利益冲突

作者贡献声明 陈园园：参与选题、设计及资料的分析和解释, 并撰写论文, 对编辑部的修改意见进行修改。李以跑, 许梅萍：参与选题、设计和修改论文的结果结论。余新平：收集数据, 参与选题、设计、资料的分析和解释, 修改论文中关键性结果结论, 对编辑部的修改意见进行核修