引用本文
苗恒, 鲍永珍. 足月儿与早产儿双眼先天性白内障术后远期预后比较[J]. 中华眼视光学与视觉科学杂志, 2018,20(1): 26-29.
Heng Miao, Yongzhen Bao. Long-Term Outcome after Bilateral Cataract Surgery in Mature and Premature Infants with Congenital Cataracts[J]. CHINESE JOURNAL OF OPTOMETRY OPHTHALMOLOGY AND VISUAL SCIENCE, 2018,20(1): 26-29.  
Doi:10.3760/cma.j.issn.1674-845X.2018.01.005
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足月儿与早产儿双眼先天性白内障术后远期预后比较
苗恒, 鲍永珍
100044 北京大学人民医院眼科 视网膜脉络膜疾病诊治研究北京市重点实验室 教育部视觉损伤与修复重点实验室
通信作者：鲍永珍（ORCID:0000-0002-9656-7946）,Email:drbaoyz@sina.com
收稿日期: 2017-11-07
摘要

目的 随访观察并比较足月和早产的双眼先天性白内障患儿于婴儿期行白内障手术治疗后的远期视功能和并发症。方法 前瞻性队列研究。对2002年1月至2012年7月在北京大学人民医院眼科收治的婴儿期双眼先天性白内障术后患儿进行跟踪随访。所有患儿均接受双眼同期白内障吸出、后囊切开及前部玻璃体切割术,术后进行屈光矫正、弱视训练并密切随访。按出生时胎龄将患儿分为早产儿组（胎龄≤36周）和足月儿组（胎龄 > 36周）,对末次随访时2组患儿的单眼和双眼最佳矫正视力（BCVA,LogMAR）,术后远期并发症和合并症进行比较,数据采用Student's t检验和卡方检验进行分析。结果 15例（30眼）足月患儿和36例（72眼）早产患儿纳入本研究。2组患儿的初次手术时月龄、性别构成、最长随访时间和末次随访时二期人工晶状体植入比例等方面比较差异无统计学意义。末次随访时,足月儿组单眼BCVA为0.66±0.28,双眼BCVA为0.54±0.25;早产儿组单眼BCVA为0.52±0.27,双眼BCVA为0.42±0.24。2组患儿单眼BCVA间差异存在统计学意义（t=-2.316,P=0.023）。末次随访时早产儿组单眼BCVA（Snellen）≥30/50为14眼（14/72）,而足月儿组则为0眼,2组患儿单眼BCVA分布差异存在统计学意义（ χ2=11.229,P=0.022）,但双眼BCVA分布差异无统计学意义（ χ2=7.174,P=0.140）。足月儿和早产儿白内障术后长期并发症和合并症包括斜视（3/15和8/36）、眼球震颤（4/15和14/36）、后发性白内障（3/15和3/36）和高眼压症（1/15和1/36）等,2组间发生率比较差异均无统计学意义。结论 在生命更早期阶段即对双眼先天性白内障患儿进行积极治疗和干预对远期视功能预后存在影响。早产的双眼先天性白内障患儿应在全身情况允许的情况下尽早手术治疗。

关键词: 足月儿; 早产儿; 先天性白内障; 最佳矫正视力; 远期预后
Long-Term Outcome after Bilateral Cataract Surgery in Mature and Premature Infants with Congenital Cataracts
Heng Miao, Yongzhen Bao
Department of Ophthalmology, Peking University People's Hospital, Beijing Key Laboratory of Diagnosis and Therapy of Retinal and Choroid Diseases, Key Laboratory of Vision Loss and Restoration, Ministry of Education, Beijing 100044, China
Corresponding author:Yongzhen Bao, Department of Ophthalmology, Peking University People's Hospital, Beijing Key Laboratory of Diagnosis and Therapy of Retinal and Choroid Diseases, Key Laboratory of Vision Loss and Restoration, Ministry of Education, Beijing 100044, China (Email: drbaoyz@sina.com)
Abstract

Objective: To evaluate and compare long-term visual outcome and complications between premature and mature infants after bilateral cataract surgery during infancy.Methods: This prospective cohert study included children with bilateral congenital cataracts who were recruited between January 2002 and July 2012 at Peking University People's Hospital. All patients received simultaneous bilateral cataract extraction combined with primary capsulotomy and anterior vitrectomy. After the operation, all patients wore aphakic glasses during the follow-up periods. The children were divided into premature (gestational age equal or less than 36 weeks) and mature (more than 36 weeks) groups based on their gestational age. The unilateral and bilateral best corrected visual acuity (BCVA), unilateral and bilateral BCVA distribution, and postoperative complications at the last visit were evaluated and compared. The data were analyzed with student's t test and chi-square test.Results: Thirty-six premature and 15 mature infants with bilateral congenital cataracts were recruited. The age at surgery, gender composition, longest follow-up period, and the rate of secondary intraocular lens implantation at the last visit were similar between the mature and premature groups. At last visit, the unilateral BCVA (LogMAR) of mature and premature groups was 0.66±0.28 and 0.52±0.27 respectively ( t=-2.316, P=0.023), while the bilateral BCVA was 0.54±0.25 and 0.42±0.24 ( P>0.05), respectively. The unilateral BCVA (Snellen) was ≥30/50 in 14 eyes (14/72) of the premature group, while the BCVAs of all children in the mature group were <30/50. The distribution of unilateral BCVA was significantly different between the two groups ( χ2=11.229, P=0.022). However, the bilateral BCVA distribution was similar for the two groups ( χ2=7.174, P=0.140). The long-term postoperative complications of the mature and premature children included strabismus (3/15 vs. 8/36), nystagmus (4/15 vs. 14/36), optical opacity (3/15 vs. 3/36), and ocular hypertension (1/15 vs. 1/36). The incidence of each condition was similar between the groups.Conclusions: For most children with bilateral congenital cataracts, intervention and treatment in the earlier stages of life can still influence long-term visual outcomes. If the condition permits, surgery should be performed as early as possible.

Keyword: mature infant; premature infant; congenital cataract; best corrected visual acuity; long-term outcome

婴儿期是人类视觉的快速发育阶段。在此期间, 先天性白内障等严重的晶状体混浊将导致形觉剥夺性弱视, 即使进行积极的弱视治疗, 其视力预后也不尽如人意[1]。因此, 对于婴儿期先天性白内障患儿, 应尽早通过手术去除混浊的晶状体, 避免形觉剥夺性弱视的发生和发展, 以期获得良好的视功能[2]。

与足月儿相比, 早产儿（出生胎龄≤ 36周）的致密的双眼先天性白内障会在生命的更早阶段造成形觉剥夺, 而若在出生后相同的时间点给予干预措施, 则相当于早产儿“ 提前” 接受了治疗。目前尚不知晓此种时间上的“ 错位” 是否会给患儿视功能的长期预后造成影响。本研究对我院初次手术时年龄小于12个月的双眼先天性白内障病例进行临床随访和分析, 比较早产儿和足月儿的长期视功能结果以及治疗相关并发症和合并症, 探讨手术时机与远期预后间的关系。

1 对象与方法
1.1 对象

收集2002年1月至2012年7月在北京大学人民医院眼科住院并接受初次治疗的双眼先天性白内障患儿。入选标准:①双眼诊断为先天性白内障, 晶状体完全混浊、视轴区晶状体核或后极部致密混浊超过3 mm范围; ②手术年龄 < 12个月; ③术后随访5年及以上; ④末次复查时能够配合视力等眼科检查; ⑤术前无眼部合并症（如先天性青光眼、永存胚胎血管、小角膜、需要治疗的早产儿视网膜病变等）。依据出生胎龄将入选患儿分为早产儿组（出生胎龄≤ 36周）和足月儿组（出生胎龄 > 36周）。

本研究遵照赫尔辛基宣言, 经北京大学人民医院伦理委员会认证并通过（伦理批号:2016PHB025-01）。全部治疗及随访方案均在术前向患儿家属交代清楚并签署知情同意书。

1.2 治疗方案

1.2.1 手术过程 所有患儿均在出生后12个月内被诊断为双眼先天性白内障并行双眼同期白内障摘除、后囊膜切开联合前部玻璃体切割术。

手术方法:双眼同期手术, 所有手术均在全身麻醉下进行。沿角膜缘剪开上方球结膜, 长约3 mm, 做12∶ 00点位巩膜隧道切口, 切口长度2 mm, 在平衡盐溶液前房灌注下以20G或23G玻璃体切割头行中央前囊及晶状体核切除, 彻底清除皮质后行中央区后囊切除及前部玻璃体切割[3], 10-0尼龙线缝合巩膜隧道切口和角膜灌注切口。术后抗炎和散瞳治疗1个月。

1.2.2 术后复查和随访 所有患儿在术后1周接受全身麻醉下检查, 拆除角膜切口缝线, 并根据验光结果配镜。在屈光矫正的基础上尽早进行红光闪烁仪治疗, 2~3岁开始进行精细目力训练以提高眼-脑-手协调能力; 在随访过程中若发现患儿双眼视力不平衡时则进行较好视力眼的单眼遮盖:小于1岁者每天遮盖0.5~1.0 h; 1岁至2岁患儿每天遮盖2.0~3.0 h; 大于2岁者隔天遮盖。

复查在术后1、2、3个月进行。术后3个月后未满1周岁者每3个月复查, 满1周岁后每6个月复查。眼科检查项目包括单眼最佳矫正视力（BCVA, LogMAR和Snellen视力表）、双眼BCVA、眼压、眼位, 散大瞳孔后行检影验光及眼前节和眼底检查。

1.2.3 二期人工晶状体（IOL）植入 在随访过程中根据患儿的屈光变化和其他情况如合并斜视及眼球震颤等确定二期IOL植入时间, 满足下列条件之一者进行二期IOL植入[4, 5]:1年内屈光度变化≤ 1.0 D; 患儿不能配合戴镜; 视轴区混浊; 斜视或眼球震颤不需手术治疗; 无青光眼。

1.3 统计学方法

前瞻性队列研究。采用统计软件SPSS 19.0进行数据分析。视力在求平均值并进行比较时转换为LogMAR视力进行统计分析, 对于视力的分布, 采用分数记录法数值进行统计分析。对2组患儿初次手术时月龄、最长随访时间、末次随访时2组间单眼和双眼BCVA进行Student's t检验, 2组患儿初次手术时性别构成、末次随访时二期IOL植入比例、视力分布及术后相关并发症和合并症比较进行卡方检验（当单元格内计数小于5时使用Fisher精确概率法）。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本研究共纳入婴儿期双眼先天性白内障患儿51例（102眼）, 其中足月儿15例（30眼）, 早产儿
36例（72眼）。2组患儿初次手术时月龄、性别构成比例、最长随访时间和末次随访时二期IOL植入比例差异均无统计学意义（均P > 0.05）。见表1。

末次随访时, 2组间单眼BCVA差异有统计学意义（t=-2.316, P=0.023）, 但双眼BCVA差异无统计学意义。见表1。

末次随访时, 足月儿组单眼BCVA≥ 30/100者16眼（16/30）, ≥ 30/50者0眼; 双眼BCVA≥ 30/100者
9例（9/15）, ≥ 30/50者0例; 脱盲率（视力较好眼BCVA≥ 5/100） 100%, 脱残率（视力较好眼BCVA≥ 30/100） 60%。早产儿组单眼BCVA≥ 30/100者41眼（41/72）, ≥ 30/50者14眼（14/72）; 双眼BCVA≥ 30/100者27例（27/36）, ≥ 30/50者10例
（10/36）; 脱盲率100%, 脱残率75%。2组间单眼BCVA分布差异有统计学意义（χ 2=11.229, P=0.022）, 但双眼BCVA分布差异无统计学意义。见表2。

术后长期并发症和合并症包括斜视、眼球震颤、后发性白内障和高眼压症等。足月儿组斜视
3例, 眼球震颤4例, 后发性白内障3例, 高眼压症1例。早产儿组斜视8例, 眼球震颤14例, 后发性白内障3例, 高眼压症1例。2组间术后长期并发症和合并症的发生率差异无统计学意义。

表1 患儿人口学和临床特征 Table 1 Demographic and clinical features of infants
表2 末次随访时最佳矫正视力分布 Table 2 Distribution of best corrected visual acuity at last visit
3 讨论

婴儿期是视觉发育的关键时期。先天性白内障的存在将严重影响视网膜对光线和图像的辨识而引发形觉剥夺性弱视, 这也是该类患儿视力预后不佳的根本原因[2]。因此, 对有手术指征的先天性白内障进行早期手术治疗是提高患儿视功能预后的关键[4]。据有关研究报道, 单眼白内障患者的手术时机应不晚于出生后6周, 双眼白内障患者应不超过出生后10周[2]。本组病例早产儿和足月儿组平均手术月龄分别为（3.2± 2.0）个月和（3.1± 2.8）个
月, 最长随访时间分别为（6.8± 1.3）年和（6.5± 1.2）年, 经过白内障手术和长期随访, 脱盲率和脱残率分别为100%和75%, 以及100%和60%。早产儿组中更是有5例患儿双眼BCVA≥ 0.8（Snellen）, 充分显示了早期手术干预的必要性和有效性。

Lambert等[6]观察了43例手术年龄 < 9个月的双眼严重先天性白内障患儿的远期视力, 结果显示患儿手术年龄越大其视力预后越差。本组病例中, 早产儿组的初次手术月龄虽然与足月儿组无显著差异, 但由于其出生时间早于足月儿组, 因此相当于早产儿组在其生命的更早期阶段便接受了手术干预, 理论上应比足月儿获得更好的长期预后。本研究结果显示, 末次随访时, 早产儿组单眼BCVA优于足月儿组, 且单眼BCVA分布差异有统计学意义。早产儿组中有14眼（19%）视力≥ 0.6（Snellen）, 而足月儿组的单眼BCVA却均低于0.6（Snellen）, 也证实了这一观点。但末次随访时2组间双眼BCVA及其分布却差异无统计学意义。

斜视、眼球震颤、后发性白内障和高眼压症是先天性白内障患儿术后的常见并发症和合并症, 其发生与初次手术时年龄和随访时长有关[7, 8, 9]。本研究结果显示, 早产儿和足月儿虽然在初次手术时间上存在“ 错位” , 但此类并发症和合并症的发生率却差异无统计学意义, 表明早期手术即便对于早产儿亦是安全的。2组患儿视力长期预后的差异主要受初次手术时间影响, 与并发症和合并症无关。

围产期医学的发展使得许多以往不能成活的早产儿和出生缺陷儿得以生存, 眼科常规眼底筛查和麻醉下检查的进步和普及又进一步使得婴儿期先天性白内障患儿人数显著增多, 初次手术时间大为提前。虽然“ 早期手术” 的概念已经深入人心, 且手术、屈光矫正和弱视训练的综合治疗措施能使绝大多数患儿获得良好的生活视力, 但生命更早期阶段的积极治疗和干预仍对远期视功能起着关键性的影响。综上, 早产的婴儿期双眼先天性白内障患儿应在条件允许的情况下尽早手术。

利益冲突申明 本研究无任何利益冲突

作者贡献声明 苗恒:收集数据, 参与选题、资料分析和解释; 撰写论文; 根据编辑部的修改意见进行修改。鲍永珍:参与选题、设计, 完成手术, 修改论文的结果、结论; 根据编辑部的修改意见进行核修

The authors have declared that no competing interests exist.

参考文献
[1] Magli A, Forte R, Rombetto L. Long-term outcome of primary versus secondary intraocular lens implantation after simultaneous removal of bilateral congenital cataract. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol, 2013, 251(1): 309-314. DOI: 10.1007/s00417-012-1979-7. [本文引用:1]
[2] Magli A, Fimiani F, Bruzzese D, et al. Congenital cataract extraction with primary aphakia and secondary intraocular lens implantation in the posterior chamber. Eur J Ophthalmol, 2008, 18(6): 903-909. DOI: 10.1016/j.jcrs.2004.08.048. [本文引用:3]
[3] 赵秋溪, 刘北平, 张铁民, 等. 先天性白内障手术中后囊膜切开联合前节玻璃体切割的应用. 中国斜视与小儿眼科杂志, 2006, 14(3): 2-4. DOI: 10.3969/j.issn.1005-328X.2006.03.010. [本文引用:1]
[4] 鲍永珍, 陈宜, 吴夕, 等. 婴儿期双眼先天性白内障术后远期疗效观察. 中华眼科杂志, 2013, 49(5): 395-398. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0412-4081.2013.05.004. [本文引用:2]
[5] 苗恒, 侯宪如, 鲍永珍. 婴儿期双眼先天性白内障患儿二期人工晶状体植入的时机及视功能改变. 中华实验眼科杂志, 2017, 35(3): 259-262. DOI: 10.3760/cma.j.issn.2095-0160.2017.03.015. [本文引用:1]
[6] Lambert SR, Lynn MJ, Reeves R, et al. Is there a latent period for the treatment of children with dense bilateral congenital cataracts? JAAPOS, 2006, 10(1): 30-36. DOI: 10.1016/j.jaapos.2005.10.002. [本文引用:1]
[7] Vishwanath M, Cheong-Leen R, Taylor D, et al. Is early surgery a risk factor for glaucoma? Br J Ophthalmol, 2004, 88(7): 905-910. DOI: 10.1136/bjo.2003.040378. [本文引用:1]
[8] Saltzmann RM, Weakley DR, Aggarwal NK, et al. Glaucoma following infantile cataract surgery. J Pediatr Ophthalmol Strabismus, 2011, 48(3): 142-149. DOI: 10.3928/01913913-20110505-01. [本文引用:1]
[9] Chak M, Rahi JS. Incidence of and factors associated with glaucoma after surgery for congenital cataract: findings from the British Congenital Cataract Study. Ophthalmology, 2008, 115(6): 1013-1018. DOI: 10.1016/j.ophtha.2007.09.002. [本文引用:1]