引用本文
胡曼, 李璋亮, 丁锡霞, 张双双, 赵云娥. 先天性白内障合并永存胚胎血管的手术治疗和预后[J]. 中华眼视光学与视觉科学杂志, 2018,20(1): 30-34.
Man Hu, Zhangliang Li, Xixia Ding, Shuangshuang Zhang, Yun'e Zhao. Surgical Treatment and Prognosis of Congenital Cataract with Persistent Fetal Vasculature[J]. CHINESE JOURNAL OF OPTOMETRY OPHTHALMOLOGY AND VISUAL SCIENCE, 2018,20(1): 30-34.  
Doi:10.3760/cma.j.issn.1674-845X.2018.01.006
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先天性白内障合并永存胚胎血管的手术治疗和预后
胡曼, 李璋亮, 丁锡霞, 张双双, 赵云娥
310020 杭州,温州医科大学附属眼视光医院杭州院区
通信作者：赵云娥（ORCID:0000-0003-4401-8053）,Email:zye@mail.eye.ac.cn
收稿日期: 2017-11-17
基金资助: 浙江省医药卫生科技计划科研基金项目（2016KYB206）; 温州市科技计划项目(Y20170784); 第二批浙江省医学创新学科-28
摘要

目的 观察先天性白内障合并永存胚胎血管（PFV）患儿的临床特征及手术治疗效果。方法 回顾性系列病例研究。分析2011年5月至2017年6月在温州医科大学附属眼视光医院杭州院区接受手术治疗的先天性白内障合并PFV患儿24例（28眼）的临床资料,记录手术年龄、手术方式、手术前后眼部检查情况以及手术前后视力。结果 术前合并先天性瞳孔虹膜异常14眼,晶状体脐状凹陷或悬韧带异常6眼,后囊膜缺损9眼,先天性小角膜及角膜缘干细胞异常2眼,眼底病变2眼,眼球震颤5眼,斜视7眼,全身合并腭裂1例。大于3岁患儿7例（10眼）,行“晶状体切除+前段玻璃体切割+人工晶状体（IOL）植入术”,随访8.0（2.5~41.0）个月,末次随访视力均在0.1以上,2例（2眼）在0.3以上;小于1岁患儿17例（18眼）,行“晶状体切除+前段玻璃体切割术”,选择性注视卡Snellen视力均达0.1以上,注视追视及眼球震颤均明显改善;6例（6眼）患儿一期先行“晶状体切除+前段玻璃体切割术”,年龄（5.5±2.6）个月,二期再行IOL植入术,年龄（23.5±8.1）个月,1例（1眼）达到0.6,接近正常同龄儿童,5例（5眼）达到标准对数视力表视力0.1以上。手术后随访4个月至6年（中位数12.0个月）,无严重并发症。结论 先天性白内障合并PFV大部分为单眼发病。微创晶状体切除联合玻璃体切割术后并发症的发生率非常低,术后视力明显提高,少部分可以达到正常视力。

关键词: 永存胚胎血管; 永存原始玻璃体增生症; 先天性白内障
Surgical Treatment and Prognosis of Congenital Cataract with Persistent Fetal Vasculature
Man Hu, Zhangliang Li, Xixia Ding, Shuangshuang Zhang, Yun'e Zhao
Eye Hospital, Wenzhou Medical University, Hangzhou 310020, China
Corresponding author:Yun'e Zhao, Eye Hospital, Wenzhou Medical University, Hangzhou 310020, China (Email: zye@mail.eye.ac.cn)
Abstract

Objective: To observe the clinical characteristics and prognosis of surgical intervention in congenital cataract associated with persistent fetal vasculature (PFV).Methods: In this retrospective case series study, 28 eyes of 24 congenital cataract children with PFV were enrolled from May 2011 to June 2017 at Eye Hospital, Wenzhou Medical University (Hangzhou). Age at surgery, surgical approaches, clinical signs, and visual acuity (VA) were collected both before and after surgery.Results: We found congenital pupil anomalies in 14 eyes, umbilication of lens or zonular anomalies in 6 eyes, posterior capsule defect in 9 eyes, congenital microcornea or corneal limbal stem cell anomalies in 2 eyes, fundus lesion in 2 eyes, nystagmus in 5 eyes, strabismus in 7 eyes, and cleft palate in 1 children. Seven children over 3-years old (10 eyes) underwent lensectomy combined with anterior vitrectomy and intraocular lens (IOL) implantation. The median follow-up duration was 8 months (quartile range, 2.5-41.0 months), and all patients had achieved VAs over 0.1 at the last follow up, and 2 patients had VAs over 0.3. Seventeen children (18 eyes) under 1 year of age underwent lensectomy combined with anterior vitrectomy. The Snellen VA measured by preferential looking cards was over 0.1 in all patients, with significant improvement of pursuit and nystagmus. Six children (6 eyes) underwent both primary lensectomy combined with anterior vitrectomy (mean ± standard deviation 5.5 ± 2.6 months) and secondary IOL implantation (mean age 23.5 ± 8.1 months). One eye achieved a VA of 0.6, close to normal for children of the same age, and 5 eyes reached the standard logarithmic chart VA of more than 0.1. The follow-up duration ranged from 4 months to 6 years, and the median follow-up time was 12 months. No serious postoperative complications occurred.Conclusions: Most congenital cataracts with PFV are unilateral. The incidence of complications after microincision lensectomy combined with anterior vitrectomy is low, with significantly improved visual outcomes. Normal visual acuity can be expected in a few cases.

Keyword: persistent fetal vasculature; persistent hyperplastic primary vitreous; congenital cataract

永存胚胎血管（Persistent fetal vasculature, PFV）是一组与胚胎血管退化失常相关的异常临床表现, 如瞳孔残膜、晶状体后纤维血管膜、Mittendorf点、Bergmeister乳头、黄斑发育不全、视神经发育不良、视网膜皱褶、视网膜脱离等。这种疾病严重影响患儿的视觉功能, 所以早期诊断和手术干预至关重要。

累及眼前段的儿童PFV患者多因“ 发现瞳孔区发白” 就诊。2016年Solebo等[1]的数据显示, 小于2岁的先天性白内障患儿中合并PFV的占24%, 术后经过1年随访, 20%双眼PFV及24%单眼PFV患儿的视力能够达到正常同龄儿童水平。2013年朱瑜洁等[2]研究中, 95%的PFV患眼涉及眼后段, 斜视是最常见的初诊原因。国内外文献中较少有对以眼前段表现为主的儿童PFV进行报道, 2014年冯会芳等[3]的研究显示, 63.2% PFV患儿因“ 白瞳症” 就诊, 90%患儿累及眼前段表现, 但并未按不同PFV类型及手术方式分析视力恢复情况。PFV大多单眼发病, 文献报道单眼发病率可达93%以上[2, 3], 给术后的弱视训练和治疗带来较大的困难。

本研究拟通过回顾在温州医科大学附属眼视光医院杭州院区诊治的218例（341眼）先天性白内障患儿病例资料, 对其中资料完整且诊断明确的先天性白内障合并主要累及眼前段PFV的24例患儿（28眼）的临床表现、手术情况、术后并发症、术后视力等方面进行整理分析, 旨在对PFV作进一步了解, 以更好地掌握手术时机和手术技术, 减少术后并发症, 提高预后视力。

1 对象与方法
1.1 对象

纳入标准:诊断为先天性白内障合并PFV并由同一位医师手术的患儿。排除标准:存在眼底严重合并症如视网膜皱襞以及视网膜脱离的患儿。记录手术年龄、眼别、手术方式、手术前后眼部检查情况。

回顾性系列病例研究。选取2011年5月至2017年6月就诊于温州医科大学附属眼视光医院杭州院区白内障专科的PFV患儿24例（28眼）。手术后随访4个月至6年（中位数12.0个月）。本研究符合赫尔辛基宣言, 病史查阅经由本院病史审查委员会同意并批准。

1.2 眼科术前检查及设备

术前进行裂隙灯显微镜（SL-1E, 日本拓普康公司）、广角数码视网膜照相机（RetCam Ⅱ , 美国Clarity公司）、眼科A/B型超声（AVISO, 法国光太公司）检查, 眼压检查采用非接触眼压计（TX-20, 日本佳能公司）, 无法配合者采用手持式眼压计（TA03, 芬兰iCare公司）。

1.3 PFV临床分型

根据临床表现、主要累及的部位将PFV分为3型:前部型PFV、后部型PFV、混合型PFV[4]。

1.4 手术方式及过程

所有患儿均在全身麻醉下进行手术。对小于1岁患儿, 行晶状体切除联合前段玻璃体切割术, 再行二期人工晶状体（IOL）植入术; 对于1岁以上患儿, 行联合一期IOL植入术。患儿在术前均使用硫酸阿托品眼用凝胶（沈阳兴齐眼药）联合复方托吡卡胺滴眼液（日本参天制药）进行充分散瞳。在3点和9点角膜缘, 以23G穿刺刀做2个微创切口约0.8 mm。切割速率2 000 r/min, 负压350 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。使用23G玻璃体切割头和灌注针头通过2个微创切口, 进行居中前囊环形切除（5.0~6.0 mm, 圆形）, 遇到伴随有瞳孔残膜挡住瞳孔区时, 一并切除, 吸除皮质, 居中后囊膜环形切除（3.5~4.0 mm, 圆形）, 切除机化膜和纤维血管膜, 遇到特别坚韧增厚的纤维膜且范围特别大时, 用锋利的刀头或针头斜面先切破纤维膜, 然后再使用玻璃体切割头切除纤维膜和前段玻璃体。存在广泛晶状体后纤维血管膜的患儿, 后囊膜切成3 mm的中央孔。准备切断血管前, 提高灌注压, 大部分情况下可以做到不出血或者少量出血后自动止血, 如果还是有出血, 可以采用水下电凝的方法止血。术毕10-0尼龙线缝合切口。

2岁以上患儿联合IOL植入。先剪开上方球结膜, 距角膜缘1.5 mm做2.5 mm巩膜隧道切口。其余同上。囊袋内植入IOL。10-0缝线缝合上方巩膜隧道切口及两侧角膜切口。

手术结束后均予地塞米松2.5 mg球结膜下注射。

1.5 术后用药

从术后第1天开始, 对无晶状体眼患儿, 使用妥布霉素地塞米松眼膏（美国爱尔康）涂眼4次/d, 1周后改氯替泼诺滴眼液（美国博士伦）涂眼4次/d, 以后每周递减1次至第4周停药。硫酸阿托品眼用凝胶, 2次/d, 至3~4周停, 然后改用复方托吡卡胺滴眼液, 1~2次/d至术后3个月; 对IOL眼患儿, 使用妥布霉素地塞米松滴眼液（美国爱尔康） 4次/d, 1周后改氯替泼诺（美国博士伦）4次/d, 以后每周递减1次至第4周停药, 复方托吡卡胺滴眼液, 每晚1次, 至术后3个月。

1.6 术后随访及弱视训练

在术后第1天、第1周、第1个月、第3个月以及之后每3个月进行视力、裂隙灯显微镜、眼压、B超等检查, 术后1周或1个月使用RetCam进行眼底检查。年幼不配合患儿在麻醉师滴鼻麻醉下进行检查。术后1周即进行视光学矫正及开始弱视训练。

1.7 视力记录

3岁以上能配合视力检查者用标准对数视力表检查, 不足3岁患儿或无法配合者采用婴幼儿选择性注视检测卡（北京同明眼科器械）检查, 按患儿选择性注视的情况记录对应的Snellen视力, 无法配合以上检查者, 记录追物注视和眼球震颤情况。视力分级:1级:视力≥ 0.3; 2级:0.1≤ 视力< 0.3; 3级:0.02≤ 视力< 0.1; 4级:婴幼儿选择性注视Snellen视力≥ 0.1; 5级:Snellen视力< 0.1或与术前比较追物注视无改善, 眼球震颤无减轻。所有患儿均记录术后矫正视力, 并进行分级。

2 结果
2.1 纳入对象

回顾218例（341眼）入院手术的先天性白内障患儿中, 共纳入符合标准且资料完整诊断明确的合并PFV患儿24例（28眼）, 占11.1% (24/218)。合并先天性白内障的PFV患儿单眼发病20例, 占83%（20/24）, 双眼4例。男13例, 女11例。首诊年龄1岁以内婴儿17例（18眼）, 3岁以上患儿7例（10眼）。主诉为“ 发现瞳孔区发白” 22例, “ 视力差无法追物” 1例, “ 发现视物偏斜” 1例。23例无家族史, 仅1例患儿母亲有相同病史。头胎足月儿22例, 早产儿2例。全部患儿母亲孕期无明显感染病史。

2.2 临床表现及合并症

前部型5眼, 混合型20眼, 后部型3眼。双眼发病的4例患儿中, 双眼均为前部型1例, 双眼均为后部型1例, 双眼均为混合型2例。

全部24例（28眼）中, 伴先天性瞳孔虹膜异常14眼, 为主要伴随异常, 伴晶状体脐状凹陷或悬韧带异常6眼, 伴后囊膜缺损9眼, 伴先天性小角膜及角膜缘干细胞异常2眼, 伴眼底病变2眼, 伴眼球震颤5眼, 伴斜视7眼, 另全身合并腭裂1例。

2.3 手术方式

小龄患儿17例（18眼）, 月龄为2~9个月, 行“ 晶状体切除联合前段玻璃体切割术” , 术后1周进行屈光矫正配镜, 开始弱视训练; 其中6眼在月龄17~39个月时行“ 囊袋重建联合二期IOL囊袋内植入术” 。大龄患儿7例（10眼）, 月龄为36~96个月, 行“ 晶状体切除+前段玻璃体切割+IOL植入术” 。

2.4 术后并发症及术后发现的术前合并症

术后并发症:1眼混合型PFV伴拉长睫状突的9个月男性患儿, 晶状体切除联合前段玻璃体切割术后1周复查发现瞳孔部分后粘连伴渗出性视网膜脱离, 经药物治疗恢复; 1眼混合型PFV的3岁女性患儿, 术后出现瞳孔区渗出膜并机化, 经YAG激光治愈。角膜药物毒性反应3眼（3/24）, 及时调整用药, 均未留角膜疤痕。无其他并发症。

术后发现的术前合并症:1例（1眼）混合型PFV患儿, 术前即存在部分瞳孔后粘连难以散大, 术后1周Retcam检查发现残留纤细血管位于鼻侧晶状体残留周边后囊, 并延伸至视盘; 另1例（1眼）混合型PFV的3岁女性患儿, 术后1周眼底检查发现黄斑前膜。

2.5 术后视力恢复情况

所有患儿均被发现追物注视能力提高或斜视和眼球震颤减轻, 视力均高于5级。

2.5.1 不同分型视力恢复情况 前部型5眼, 其中1例（1眼）为5个月患儿, 合并球形晶状体及悬韧带异常, 视力4级, 追物注视能力较术前明显改善; 3例（4眼）患儿年龄1岁以上, 术后随访2年, 戴镜矫正视力为1级2眼, 3级2眼; 混合型20眼, 患儿月龄为4.5~36个月, 跨度较大, 视力恢复情况各级均衡, 2级9眼, 3级4眼, 4级7眼; 后部型3眼, 分别为1例（1眼）2个月大及1例（2眼）4个月大的婴儿, 术后随访1年, 矫正视力均为4级, 追物注视能力均较术前明显改善。

2.5.2 不同年龄段患儿视力恢复情况 大于3岁患儿10眼, 术后随访8.0（2.5~41.0）个月, 术后最佳矫正视力均在0.1以上, 2眼0.3以上。小于1岁患儿17例（18眼）, 其中11例（12眼）随访6.2（2.3~15.5）个月, 选择性注视卡Snellen视力均达0.1以上, 追物注视及眼球震颤均明显改善; 另6例（6眼）患儿二期行IOL植入术, 随访25.0（17.3~33.0）个月, 1例（1眼） 0.6, 接近正常同年龄儿童, 5例（5眼）标准对数视力表视力0.1以上。

3 讨论

许多学者认为PFV是小儿单眼白内障的主要原因。一项Meta分析显示, 大约20%的单眼白内障病例与PFV有关[5]。大部分单眼白内障患者表现为后极性或位于后囊下的白内障, 也有合并核性白内障[6]。Haargaard等[7]报道, 57%的0~17岁的儿童单眼白内障是由于PFV引起的。2016年Solebo等[1]发现小于2岁的先天性白内障患儿中合并PFV的占24%。本研究资料显示, 白内障合并PFV在儿童先天性白内障中占11.1%, 其中单眼者占83%。

根据Pollard[4]1997年提出的分型, 本研究中前部型5眼、混合型20眼、后部型3眼。这一分型涵盖了大部分PFV的表现形式, 虽然有时候难以体现疾病的严重程度, 但20年来仍然作为经典分型方法指导着临床诊断和治疗。

婴幼儿先天性白内障合并PFV手术难度较大, 规范手术能降低并发症发生的几率。多位学者认为开展23G甚至25G微创高速玻璃体切割手术, 能够完全切除PFV纤维血管膜, 解除视网膜和睫状体牵引, 术后除少数葡萄膜反应、前房渗出外均无严重并发症[2, 3, 8]。我们采用经角膜缘23G玻璃体切割头切除前段玻璃体, 在术后4个月到6年的随访过程中, 无一例发生玻璃体出血、视网膜脱离等并发症。2例术后发现术前合并症, 病情稳定无进展。由此我们得出了经验, 只要术中操作仔细规范, 做好前部玻璃体切割, 角膜切口缝合密闭良好, 眼压维持良好, 术后一般均能恢复良好, 不容易出现并发症。

术后出现角膜药物毒性反应3例（3/24）, 及时调整用药后恢复, 发生的原因可能跟术后局部用药频次相关。由于患儿年龄小, 合并PFV, 部分甚至术前即存在瞳孔后粘连及后囊膜缺损, 存在诸多术后炎症反应的高危因素, 因此术后需要长效散瞳剂麻痹睫状肌减轻炎症, 短效散瞳剂活动瞳孔, 皮质类固醇激素控制炎症。由此可见小儿眼睛局部用药要特别注意角膜情况。

婴幼儿白内障手术前后视力评估非常困难, 通常只能观察患儿追物注视以及眼球震颤等情况来判断, 难以量化。我们观察到小于1岁患儿行晶状体切除后, 术后视力检查虽无法配合, 但尚未行二期IOL植入的12眼选择性注视卡Snellen视力可达0.1以上追物注视及眼球震颤均明显改善。这部分小月龄患儿术后1周即开始配戴眼镜矫正视力, 遮盖健眼, 进行积极的弱视训练。在18个月至3岁期间行二期植入IOL的患儿, 其中绝大多数（5/6）达到标准对数视力表视力0.1以上, 1例（1眼）甚至达到0.6, 追上正常同年龄儿童[9, 10]。首诊时大于3岁的患儿, 同期囊袋内植入IOL, 术后最佳矫正视力均在0.1以上, 2眼达到0.3以上。

本研究存在一些缺点, 例数少, 患儿年龄跨度大, 一期行晶状体切除的婴儿均只有几个月大, 一期植入IOL的患儿均在3岁以上, 造成视力统计和对比困难。故本研究得出的是描述性结论, 没有对数据进行统计学分析。

综上所述, 先天性白内障合并PFV常单眼发病, 及时手术治疗非常重要。手术采用晶状体切除联合前段玻璃体切割的方式, 适龄患儿植入IOL, 术后并发症少。术后视力绝大多数有明显提高, 提高程度与术前疾病的严重程度、眼底合并症情况以及弱视程度有关, 当然也取决于术后屈光矫正和弱视训练跟进程度。

利益冲突申明 本研究无任何利益冲突

作者贡献声明 胡曼:收集数据, 参与选题、设计及资料的分析和解释; 撰写论文; 根据编辑部的修改意见进行修改。李璋亮:论文文字润色及修改。丁锡霞:参与文献资料的收集及分析。张双双:收集数据。赵云娥:参与选题、设计和修改论文的结果、结论; 根据编辑部的修改意见进行核修

The authors have declared that no competing interests exist.

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