引用本文
俞铭蓉, 顾骏祥, 刘馨, 樊帆, 罗怡. 不同手术入路先天性白内障术后并发症再手术的临床分析[J]. 中华眼视光学与视觉科学杂志, 2018,20(1): 40-45.
Mingrong Yu, Junxiang Gu, Xin Liu, Fan Fan, Yi Luo. Clinical Analysis of Postoperative Complications Requiring Additional Surgeries after Congenital Cataract Surgery through Different Surgical Approaches[J]. CHINESE JOURNAL OF OPTOMETRY OPHTHALMOLOGY AND VISUAL SCIENCE, 2018,20(1): 40-45.  
Doi:10.3760/cma.j.issn.1674-845X.2018.01.008
Permissions
Copyright©2018, 《中华眼视光学与视觉科学杂志》
《中华眼视光学与视觉科学杂志》 所有
不同手术入路先天性白内障术后并发症再手术的临床分析
俞铭蓉, 顾骏祥, 刘馨, 樊帆, 罗怡
200031 上海,复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科
通信作者：罗怡（ORCID:0000-0001-5971-1200）,Email:yeeluo1106@163.com
收稿日期: 2017-11-26
基金资助: 国家自然科学基金面上项目（81371002）
摘要

目的 比较应用微创玻璃体切割系统（25G/23G）经角巩膜缘切口或睫状体扁平部切口行先天性白内障切除术后并发症再手术的情况。方法 回顾性系列病例研究。选择2009年3月至2013年12月期间于复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科就诊,并由同一手术医师完成经角巩膜缘切口或扁平部切口行先天性白内障切除术的患儿,1岁以上患儿同时行一期人工晶状体（IOL）植入术,1岁以下患儿在随访期内行二期IOL植入术。随访并记录术后并发症与再手术情况。使用Logistic回归分析不同因素对术后并发症发生率的影响;Fisher精确概率法用于计算不同手术入路对术后并发症发生率的影响。结果 共纳入先天性白内障患儿67例（99眼）,随访4.4（0.9~8.3）年。发生需再次手术的术后并发症者11眼（15眼次）,包括视轴区混浊5眼（5眼次）、IOL虹膜夹持3眼（4眼次）、IOL玻璃体腔脱位1眼（1眼次）、晶状体皮质残留2眼（2眼次）、瞳孔机化膜2眼（2眼次）与视网膜脱离1眼（1眼次）。首次手术年龄小于1岁（ OR=17.9, P=0.009）、经角巩膜缘切口手术（ OR=7.9, P=0.041）是先天性白内障术后发生需再次手术并发症的危险因素。经角巩膜缘切口与经扁平部切口2种入路并发症类型的差异无统计学意义（ P > 0.05）。结论 首次手术年龄小于1岁或经角巩膜缘切口手术是先天性白内障术后发生需再次手术并发症的危险因素。不同手术入路的并发症类型无差异。

关键词: 先天性白内障; 玻璃体切除术; 手术后并发症
Clinical Analysis of Postoperative Complications Requiring Additional Surgeries after Congenital Cataract Surgery through Different Surgical Approaches
Mingrong Yu, Junxiang Gu, Xin Liu, Fan Fan, Yi Luo
Department of Ophthalmology, Eye & ENT Hospital of Fudan University, Shanghai 200031, China
Corresponding author:Yi Luo, Department of Ophthalmology, Eye & ENT Hospital of Fudan University, Shanghai 200031, China (Email: yeeluo1106@163.com)
Fund:General Project of National Natural Science Foundation of China (81371002)
Abstract

Objective To evaluate the postoperative complications and additional surgeries of limbal and pars plana approaches using microincision vitrectomy (25G/23G) for removal of congenital cataracts.Methods In this retrospective cohort study, patients with a congenital cataract were referred to the Eye & ENT Hospital of Fudan University from March 2009 to December 2013. There, they underwent cataract surgeries through either the limbal approach or the pars plana approach. All of the surgeries were performed by one surgeon. For patients older than 1 year, primary intraocular lens implantation was performed. For patients younger than 1 year, secondary intraocular lens implantation was performed during follow-up after the initial cataract surgery. Complications and additional surgeries were recorded. Logistic regression was used to test the influence of potential risk factors on the incidence of postoperative complications. Fisher exact test was used to compare the incidence of postoperative complication between the different surgical approaches.Results: Of the 67 patients, 99 eyes with congenital cataract were included. The mean follow-up time was 4.4 years (range 0.9-8.3 years). Postoperative complications that required additional surgeries occurred 15 times in 11 eyes. These included 5 times of visual axis opacification in 5 eyes, 4 times of intraocular lens (IOL) pupillary capture in 3 eyes, 1 time of dislocation of IOL in vitreous in 1 eye, 2 times of retained cortex in 2 eyes, 2 times of pupillary membrane in 2 eyes, and 1 time of retinal detachment in 1 eye. Surgery at less than 1 year of age and surgery through the limbal approach were risk factors of complication requiring additional surgery ( OR=17.9, P=0.009; OR=7.9, P=0.041; respectively). There was no statistical significance in the type of postoperative complications between the limbal approach and the pars plana approach ( P>0.05).Conclusions: Age at surgery of less than 1 year and surgery through the limbal approach are the risk factors for postoperative complications requiring additional surgeries in patients with congenital cataract. The distribution of postoperative complications is not correlated with either of the two surgical approaches.

Keyword: congenital cataract; vitrectomy; postoperative complication

先天性白内障是指出生前即存在或出生后逐渐形成的晶状体混浊, 是儿童致盲的主要原因之一, 在新生儿中其患病率为1~6/10 000[1]。先天性白内障会影响儿童的视觉发育, 一旦确诊, 应尽早手术治疗, 以避免造成不可逆的形觉剥夺性弱视[2, 3]。

既往的先天性白内障手术中, 先通过灌注/抽吸系统或超声乳化系统将白内障吸除, 随后使用微创玻璃体切割系统行后囊膜切开与前段玻璃体切割[4]。近年来, 微创玻璃体切割系统已被应用于晶状体切除手术, 其手术方式通常有2种入路:经角巩膜缘切口的前部入路（简称前路）与经睫状体扁平部（后简称扁平部）切口的后部入路（简称后路）。本研究通过对经前路或后路行前囊膜切开、晶状体切除、后囊膜切开及前段玻璃体切割联合一期或二期人工晶状体（IOL）植入术的先天性白内障患儿进行回顾性研究, 观察并记录其术后发生需再次手术的并发症（后文简称术后并发症）的发生情况, 报告如下。

1 对象与方法
1.1 对象

纳入标准:2009年3月1日至2013年12月31日期间于复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科就诊, 并由同一手术医师应用微创玻璃体切割系统经前路或后路行晶状体切除术联合一期IOL植入术, 或在随访期内行二期IOL植入术且随访1年以上的先天性白内障患儿。记录手术年龄、眼别、手术方式、术前眼部检查情况。

排除标准:①外伤性白内障; ②先天性白内障合并晶状体脱位、先天性白内障合并其他眼部发育异常（如先天性青光眼、先天性无虹膜、小角膜、永存胚胎血管、玻璃体及视网膜病变）; ③伴有全身系统疾病（如唐氏综合征、脑瘫、早产儿等）的先天性白内障; ④已有其他眼部手术史患儿; ⑤因监护人拒绝而未植入IOL的患儿; ⑥一期或二期IOL植入术后随访时间小于1年者。

本研究的病史查阅经由本院病史审查委员会同意并批准, 所有患儿监护人术前均签署知情同意书。

1.2 手术方法

所有患儿均在全身麻醉下由同一手术医师完成手术。对小于1岁的患儿, 行单纯白内障切除手术, 术后1周转诊至小儿眼科进行配镜和弱视训练后再行二期IOL植入术; 1岁以上患儿行白内障切除+ 一期IOL植入术。

患儿在术前均使用复方托吡卡胺滴眼液（日本Santen公司）进行散瞳, 术中若瞳孔直径小于6 mm, 则前房注射盐酸肾上腺素（0.001 g/L, 上海禾丰制药）再次散瞳。

手术使用25G/23G微创玻璃体切割系统, 玻璃体切割速度为600 r/min, 负压为400 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。由手术医师根据术中晶状体的硬度与囊膜的厚度或囊膜斑块等情况, 决定使用23G或25G玻璃体切割头。

前路手术步骤:4点或8点位置灌注头平衡盐溶液行前房灌注, 玻璃体切割头在12点位置经角巩膜缘切口进入前房, 环形切开前囊, 直径4.5~5.5 mm, 切除晶状体; 环形切开后囊膜, 直径4.0~5.0 mm, 切除玻璃体前界膜与前段玻璃体。

后路手术步骤:4点或8点位置灌注头平衡盐溶液行前房灌注, 穿刺刀在10点位置经扁平部穿刺入晶状体前表面。扁平部切口位置的选择根据年龄而有所不同[5], 本研究中, 对2月龄~1.5岁患儿, 于角巩膜缘后1.5~2.0 mm行切口; 1.5~3岁患儿为2.5 mm, 3岁以上患儿则为3.0 mm。玻璃体切割头经扁平部切口进入, 行前囊膜切开、晶状体切除、后囊膜切开与前段玻璃体切割。

前路手术中, 若一期植入IOL, 则扩大12点位置角巩膜缘切口, 大小2.65 mm, 前房注入黏弹剂（DisCoVisc, 美国Alcon公司）, 植入IOL（AcryS of SA60AT, 美国Alcon公司）于囊袋内, 调整IOL位置, 双套管吸除黏弹剂, 10-0尼龙线缝合切口1~2针。而后路手术需另做12点位置角巩膜缘切口, 其余步骤同前路手术。

对无晶状体眼行二期IOL植入时, 于12点位置做角巩膜缘或巩膜隧道切口, 玻璃体切割头切除瞳孔区及附近玻璃体, 将IOL（Sensar AR40e, 美国AMO公司）植入睫状沟。

每次手术结束后均予地塞米松2.5 mg球结膜下注射。

1.3 术后用药

从术后第1 d开始, 对无晶状体眼患儿, 使用妥布霉素地塞米松眼膏（美国Alcon公司）、硫酸阿托品眼用凝胶（沈阳兴齐眼药）、复方托吡卡胺滴眼液, 3~4次/d; 对IOL眼患儿, 使用妥布霉素滴眼液（美国Alcon公司）、醋酸泼尼松龙滴眼液（爱尔兰Allergan公司）、普拉洛芬滴眼液（日本Senju公司）, 3次/d; 复方托吡卡胺滴眼液, 每晚1次。扩瞳药物均持续使用3个月, 其余药物使用2周。

1.4 术后随访及弱视训练

术后1周、1个月、3个月进行随访, 之后每3个月随访至术后3年, 3年后每半年随访。随访内容包括:视力、裂隙灯显微镜、眼压、B超等。年幼不配合患儿在口服水合氯醛（50 mg/kg）麻醉后检查。记录术后并发症发生的时间与详细情况、是否再次手术、再次手术的时间与手术方式。术后1周转诊至本院视光学专科进行验光配镜并制定个性化的弱视治疗方案。

需行手术干预的术后并发症包括:视轴区混浊（Visual axis opacification, VAO）、瞳孔机化膜、晶状体皮质残留、IOL脱位（包括IOL向前脱位与虹膜夹持、IOL向后脱位于玻璃体腔）与视网膜脱离。

1.5 统计学方法

回顾性系列病例研究。使用统计软件Stata 12.0（StataCorp., College Station, TX）进行数据分析。Wilcoxon秩和检验用于比较发生术后并发症患儿与无术后并发症患儿的随访时间差异; Logistic回归用于分析不同因素对术后并发症发生率的影响; 不同手术入路对术后并发症的发生率影响的比较应用Fisher精确概率法。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果
2.1 一般情况

纳入患儿67例（107眼）, 其中男37例（57眼）, 女30例（42眼）。单眼发病患儿27例（27眼）; 双眼发病40例（80眼）, 其中4眼因手术时间, 另4眼因非同一手术医师予以排除最终纳入67例（99眼）。29眼（29%）经前路手术, 70眼（71%）经后路手术; 54眼（55%）行一期IOL植入术, 45眼（45%）行二期IOL植入术。一期植入IOL患儿首次手术的年龄为3.9（1.1~9.1）岁, 二期植入IOL患儿首次手术的年龄为0.5（0.2~0.9）岁, 至二期IOL植入术间隔时间为1.8（0.2~3.4）年。

所有先天性白内障患儿末次术后规律随访至少1年, 58例（86眼）术后随访满2年, 50例（75眼）术后随访3年以上, 总体随访4.4（0.9~8.3）年。发生术后并发症的患儿随访4.8（2.3~7.3）年, 无术后并发症患儿为4.4（0.9~8.3）年, 两者差异无统计学意义。

2.2 术后并发症

共发生需行手术干预的术后并发症11眼（15眼次）, 包括:VAO 5眼（5眼次）、IOL虹膜夹持3眼（4眼次）、IOL玻璃体腔脱位1眼（1眼次）、晶状体皮质残留2眼（2眼次）、瞳孔机化膜2眼（2眼次）与视网膜脱离1眼（1眼次）。各组的术后并发症发生情况如下:前路组4眼（6眼次）, 后路组7眼（9眼次）; 一期组2眼（2眼次）, 二期组9眼（13眼次）; 行二期IOL植入的患儿中, IOL植入前7眼（7眼次）, IOL植入后4眼（6眼次）。并发症具体情况见表1。

可能影响术后并发症发生率的因素有:手术入路、发病眼数（单眼或双眼发病）、首次手术年龄与IOL植入时机、IOL型号与植入位置。其中IOL植入时机、型号与位置由首次手术年龄决定, 故行统计分析时予以合并。对手术入路、发病眼数（单眼或双眼）、首次手术年龄行Logistic回归分析示, 发病眼数（P=0.304）不影响术后并发症的发生率, 而首次手术年龄小于1岁（OR=17.9, P=0.009）、前路手术（OR=7.9, P=0.041）是发生需再手术的术后并发症的危险因素。

为进一步分析手术入路对并发症类型的影响, 以1岁为界将患儿按手术年龄分为2个亚组。对于不同年龄组患儿, 经前路手术与经后路手术的2组患儿的各基线特征差异均无统计学意义（见表2）, 故认为在同一年龄组中, 经前路手术组与经后路手术组具有可比性。对不同类型的术后并发症行Fisher精确概率法检验, 结果表明:前路组与后路组间, 各类术后并发症发生率的差异均无统计学意义（见表3）。

表1 并发症类型及其临床特征（11眼） Table 1 General information of the 15 times of complications that occurred in 11 eyes
表2 不同手术年龄组的患儿中前路手术组、后路手术组的基线临床特征 Table 2 Clinical characteristics of the limbal approach and pars plana approach groups at baseline in patients aged < 1-year old and ≥ 1-year old at surgery
表3 不同手术年龄组的患儿中不同手术入路术后并发症的发生率比较 Table 3 Comparison for incidence of postoperative complications between different surgical approaches in patients aged < 1-year old and ≥ 1-year old at surgery
3 讨论

先天性白内障是儿童致盲的主要原因之一, 手术是唯一有效的治疗途径。与成人不同, 儿童先天性白内障术后发生并发症会影响术后的视觉重建, 因此, 预防并发症的发生尤为重要。先天性白内障术后常见并发症为VAO、瞳孔机化膜、继发性青光眼、IOL相关并发症、炎症反应与视网膜脱离等[6, 7, 8]。本研究对67例（99眼）先天性白内障患儿随访4.4（0.9~8.3）年, 11眼发生需行手术干预的术后并发症, 共15眼次, 其中:VAO 5眼（5眼次）、IOL虹膜夹持3眼（4眼次）、IOL玻璃体腔脱位1眼（1眼次）、晶状体皮质残留2眼（2眼次）、瞳孔机化膜2眼（2眼次）与视网膜脱离1眼（1眼次）。

应用微创玻璃体切割系统（25G/23G）行先天性白内障手术通常有2种手术入路, 经角巩膜缘的前路手术与经扁平部的后路手术。前部入路通过角巩膜缘切口进入前房, 所有手术操作均在前房进行, 操作方便, 晶状体切除更完整, 植入IOL仅需扩大原切口; 后部入路经扁平部切口完成手术, 对虹膜的损伤小, 术后炎症反应轻, 且后囊膜切开更精确、前段玻璃体切除更充分, 植入IOL则需另做角巩膜缘切口[9, 10]。国内部分研究者认为婴幼儿眼球发育不成熟, 后路手术可能会增加术后玻璃体视网膜相关并发症的风险[11, 12]。李甦雁等[12]应用微创玻璃体切割系统对17例（28眼）先天性白内障患儿经前路行先天性白内障摘除术联合一期或二期IOL植入术, 术后平均随访17个月（4~50个月）, 所有患儿视轴区透明, 眼压正常, 无并发症发生。谢立信和黄钰森[10]对30例（40眼）经后路行先天性白内障手术并植入IOL的患儿进行长达8个月（4~30个月）随访, 无一例术后并发症。Raina等[13]对12例1岁以下双眼先天性白内障患儿的双眼分别经前路与后路行晶状体切除、后囊膜切开与前段玻璃体切割, 术后随访1年, 2组均未发生术后并发症。本研究纳入患儿例数多, 平均随访时间长, 故可观察发现更多远期并发症。共发生并发症15眼次, 其中造成不可逆视力损伤的并发症仅1例, 表明采用微创玻璃体切割系统行先天性白内障手术相对安全。

研究发现, 除手术入路以外, 首次手术年龄小也对先天性白内障术后并发症的发生有一定的影响, 是发生术后并发症的危险因素之一。然而, 由于手术方法中, IOL植入时机、IOL型号与植入位置等因素根据患儿的手术年龄决定, 因此, 仍需进一步的研究以明确首次手术年龄与IOL相关因素分别对术后并发症发生的影响。尽管手术年龄小是术后并发症的危险因素, 但及时手术对先天性白内障术后视功能重建起到关键作用[2, 3], 故不能因为术后并发症而推迟必要手术的时机。此外, 一些术中情况, 如散瞳效果不佳、眼位不正等, 可能会对手术视野及术中操作产生一定限制, 从而增加术后并发症的发生率。

由于回顾性设计所限, 根据入选标准与排除标准所纳入的首次手术年龄小于1岁、经前路手术眼数量较少, 仍有待进一步扩大样本量。此外, 研究中并未纳入经一期或二期IOL植入术后随访时间小于1年的患儿, 67例（99眼）中, 9例（13眼）于术后第2年失访, 8例（11眼）于术后第3年失访, 这些患儿是否发生术后并发症的情况未知, 可能产生失访偏倚。

现阶段, 多项研究已表明, 微创玻璃体切割系统提高了先天性白内障手术术中操作的精确性, 降低了术后并发症的发生率[10, 14, 15]。然而, 国内外对于先天性白内障的手术方式尚存在争议。我们的研究发现:经角巩膜缘的前路手术、手术年龄小于1岁是先天性白内障术后并发症的危险因素之一, 然而不同手术入路对并发症类型差异无统计学意义; 与经扁平部的后路手术相比, 经角巩膜缘的前路手术更为直观、操作更便捷; 无论何种手术方式, 均需术前充分散大瞳孔, 以便更好地暴露术野, 避免术中损伤。综上所述, 两种手术入路各有利弊, 应综合考虑患儿的年龄、白内障类型、发病眼别、眼部与全身合并症等情况, 决定IOL植入时机, 确定手术方式。

利益冲突申明 本研究无任何利益冲突

作者贡献声明 俞铭蓉:收集数据, 参与选题、设计及资料的分析和解释, 撰写论文, 根据编辑部的修改意见进行修改。顾骏祥:参与选题、设计及资料的分析和解释, 根据编辑部的修改意见进行修改。刘馨、樊帆:收集数据。罗怡:参与选题、设计, 修改论文中关键性结果、结论, 根据编辑部的修改意见进行核修

The authors have declared that no competing interests exist.

参考文献
[1] 陈奕烨, 亢晓丽. 先天性白内障盲与低视力综合治疗的研究进展. 中华眼科杂志, 2013, 49(5): 472-476. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0412-4081.2013.05.02. [本文引用:1]
[2] Chan WH, Biswas S, Ashworth JL, et al. Congenital and infantile cataract: aetiology and management. Eur J Pediatr, 2012, 171(4): 625-630. DOI: 10.1007/s00431-012-1700-1. [本文引用:2]
[3] Lin AA, Buckley EG. Update on pediatric cataract surgery and intraocular lens implantation. Curr Opin Ophthalmol, 2010, 21(1): 55-59. DOI: 10.1097/ICU.0b013e32833383cb. [本文引用:2]
[4] Sapkota Jyoti, 刘馨, 樊帆, 等. 先天性白内障手术治疗研究进展. 中国眼耳鼻喉科杂志, 2016, (4): 285-288. DOI: 10.14166/j.issn.1671-2420.2016.04.019. [本文引用:1]
[5] Hairston RJ, Maguire AM, Vitale S, et al. Morphometric analysis of pars plana development in humans. Retina, 1997, 17(2): 135-138. [本文引用:1]
[6] Whitman MC, Vand erveen DK. Complications of pediatric cataract surgery. Semin Ophthalmol, 2014, 29(5-6): 414-420. DOI: 10.3109/08820538.2014.959192. [本文引用:1]
[7] Sukhija J, Ram J, Kaur S. Complications in the first 5 years following cataract surgery in infants with and without intraocular lens implantation in the infant aphakia treatment study. Am J Ophthalmol, 2014, 158(6): 1360-1361. DOI: 10.1016/j.ajo.2014.09.018. [本文引用:1]
[8] 朱彰灏. 儿童白内障手术并发症的研究进展. 中华实验眼科杂志, 2017, 35(3): 273-276. DOI: 10.3760/cma.j.issn.2095-0160.2017.03.019. [本文引用:1]
[9] Liu X, Zheng T, Zhou X, et al. Comparison between limbal and pars plana approaches using microincision vitrectomy for removal of congenital cataracts with primary intraocular lens implantation. J Ophthalmol, 2016, 2016: 8951053. DOI: 10.1155/2016/8951053. [本文引用:1]
[10] 谢立信, 黄钰森. 25-G玻璃体手术系统在儿童白内障手术中的应用. 中华眼科杂志, 2009, 45(8): 688-692. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0412-4081.2009.08.005. [本文引用:3]
[11] 淦强, 刘琼, 叶波, 等. 应用25G玻璃体切割系统治疗婴幼儿先天性白内障. 眼科新进展, 2016, 36(9): 870-872. DOI: 10.13389/j.cnki.rao.2016.0233. [本文引用:1]
[12] 李甦雁, 张正培, 季苏娟, 等. 微创玻璃体手术技术的拓展应用——经角膜入路的23-G微创玻璃体手术治疗婴幼儿白内障. 中华眼视光学与视觉科学杂志, 2012, 14(3): 137-140. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1674-845X.2012.03.003. [本文引用:2]
[13] Raina UK, Bhambhwani V, Gupta A, et al. Comparison of Transcorneal and Pars Plana Routes in Pediatric Cataract Surgery in Infants Using a 25-Gauge Vitrectomy System. J Pediatr Ophthalmol Strabismus, 2016, 53(2): 105-112. DOI: 10.3928/01913913-20160208-01. [本文引用:1]
[14] Chee KY, Lam GC. Management of congenital cataract in children younger than 1 year using a 25-gauge vitrectomy system. J Cataract Refract Surg, 2009, 35(4): 720-724. DOI: 10.1016/j.jcrs.2008.12.012. [本文引用:1]
[15] Meier P, Sterker I, Tegetmeyer H, et al. 23-gauge-lentectomy for the treatment of congenital cataract. Ophthalmologe, 2010, 107(3): 241-245. DOI: 10.1007/s00347-009-1947-8. [本文引用:1]