引用本文
史策, 夏丽坤, 刘鹤南, 底煜, 刘璐, 杜长虹, 张桂新. SMILE术后眼压测量值变化及预测[J]. 中华眼视光学与视觉科学杂志, 2018,20(1): 53-57.
Ce Shi, Likun Xia, Henan Liu, Yu Di, Lu Liu, Changhong Du, Guixin Zhang. Change and Prediction in Intraocular Pressure after SMILE[J]. CHINESE JOURNAL OF OPTOMETRY OPHTHALMOLOGY AND VISUAL SCIENCE, 2018,20(1): 53-57.  
Doi:10.3760/cma.j.issn.1674-845X.2018.01.010
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SMILE术后眼压测量值变化及预测
史策, 夏丽坤, 刘鹤南, 底煜, 刘璐, 杜长虹, 张桂新
110004 沈阳,中国医科大学附属盛京医院眼科
通信作者：夏丽坤（ORCID:0000-0001-6269-339X）,Email:xialk@sj-hospital.org
收稿日期: 2017-07-19
摘要

目的 探讨飞秒激光小切口角膜基质透镜取出术（SMILE）术后非接触式眼压计（NCT）测量值的变化,并得出一个术后眼压（IOP）的校正公式。方法 前瞻性系列病例研究。将2016年4-12月在盛京医院接受SMILE治疗近视和（或）散光的患者87例（171眼）纳入研究,测量并记录手术前后IOP、屈光度、中央角膜厚度（CCT）、角膜曲率,统计术后NCT测量值与各因素的相关性,并通过多元线性回归分析建立术后IOP的回归模型。结果 术前IOP为（13.6±3.1）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）,术后6个月IOP为（8.7±2.1）mmHg,术后IOP NCT测量值（简称IOP测量值）较术前降低（4.9±2.5）mmHg。术后IOP测量值与术前比较差异有统计学意义（ t=25.93, P < 0.001）;术后IOP测量值与术前IOP、术后CCT呈正相关（ r=0.608、0.237, P < 0.01）,与术前等效球镜度（SE）、最大基质透镜厚度、CCT变化率、角膜曲率变化率、手术前后平均角膜曲率变化量（△Km）、手术前后CCT变化量（△CCT）呈负相关（ r=-0.190、-0.170、-0.200、-0.240、-0.250、-0.201, P < 0.05）;以术后6个月IOP测量值为因变量,各影响因素为自变量建立多元回归模型得到:术后IOP测量值=5.021+0.414×IOP术前-0.018×最大基质透镜厚度（ F=57.78, P < 0.05）,调整 R2=0.400。结论 SMILE术后NCT所测得IOP较术前偏低。公式IOP测量值=5.021+0.414×IOP术前-0.018×最大基质透镜厚度,可以用来粗略计算SMILE术后IOP测量值,从而指导术后用药及青光眼的诊治。

关键词: 近视; 散光; 飞秒激光小切口角膜基质透镜取出术; 眼内压; 预测
Change and Prediction in Intraocular Pressure after SMILE
Ce Shi, Likun Xia, Henan Liu, Yu Di, Lu Liu, Changhong Du, Guixin Zhang
Department of Ophthalmology, Shengjing Hospital of China Medical University, Shenyang 110004, China
Corresponding author:Likun Xia, Department of Ophthalmology, Shengjing Hospital of China Medical University, Shenyang 110004, China (Email: xialk@sj-hospital.org)
Abstract

Objective: To evaluate the change in intraocular pressure (IOP) measured by non-contact tonometer after small incision lenticule extraction (SMILE), and to calculate a regression equation for estimating IOP.Methods: In this prospective case-series study, 87 patients (171 eyes) who underwent SMILE from April to December 2016 were enrolled. IOP, refractive error, central corneal thickness (CCT) and corneal curvature were measured preoperatively and postoperatively. We analyzed the relationship to different variables and calculated a correction formula for IOP after SMILE.Results: The mean IOP values were 13.6±3.1 mmHg and 8.7±2.1 mmHg before and after SMILE 6 months. Postoperative IOP decreased by 4.9±2.5 mmHg, and a t test showed that the difference was significant ( t =25.93, P<0.001). Postoperative IOP was positively correlated with preoperative IOP and postoperative CCT ( r =0.608, 0.237, P<0.01). Postoperative IOP was negatively correlated with preoperative spherical equivalent(SE), maximum lenticule thickness, and the rate of change rate of CCT and corneal curvature, △Km and △CCT ( r =-0.190, -0.170, -0.200, -0.240, -0.250, -0.201, P<0.05). The multiple linear regression equation is IOPpos=5.021+0.414×IOPpre-0.018×maximum lenticule thickness ( F=57.78, P<0.05, R2=0.400).Conclusions: Postoperative IOP is underestimated after SMILE. The proposed correction formula may be used to predict postoperative IOP measurement.

Keyword: myopia; astigmatism; small incision lenticule extraction; intraocular pressure; forecasting

近年来, 飞秒激光低能量、小损伤、精准切割等特点[1]使其在角膜屈光手术领域广泛应用。作为飞秒激光时代的主流术式, 飞秒激光小切口角膜基质透镜取出术（SMILE）开启了角膜屈光手术的全新时代。糖皮质激素类滴眼液一直作为近视术后的常规用药, 较长时间使用会增加房水流出道阻力, 从而升高眼压（IOP）。另外, 高度近视一直被认为是原发性开角型青光眼的危险因素[2, 3, 4], 所以准确评估术后真实IOP对近视术后青光眼的诊治意义非凡。角膜屈光手术并未影响房水循环及眼球内容物容积, 理论上术后真实IOP不该明显降低。但由于术后中央角膜厚度（CCT）、角膜曲率等变化, 术后非接触式眼压计（Non-contact tonometer, NCT）测得的IOP值（后文简称IOP测量值）较真实值偏低, 需要校正。目前, 角膜屈光手术术后IOP的校正公式尚未统一。笔者通过研究SMILE前后IOP测量值的变化规律, 通过相关性分析探究影响术后IOP测量值的相关因素, 统计得出术后IOP的校正公式, 从而协助临床医师指导患者术后用药, 避免近视术后青光眼漏诊而延误治疗时机。

1 对象与方法
1.1 对象

纳入标准:①年龄18~45岁; ②等效球镜度（SE）≤ -10.00 D, 柱镜度≤ -5.00 D; ③1年内屈光度进展≤ 0.5 D; ④最佳矫正视力（BCVA）≥ 5.0; ⑤术前停戴软性角膜接触镜至少2周, 硬性角膜接触镜至少4周, 角膜塑形镜至少3个月; ⑥预计术后剩余角膜基质床厚度≥ 280 μ m; ⑦术前IOP≤ 21 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。

排除标准:①术前IOP > 21 mmHg; ②青光眼、可疑青光眼、视野损害、杯盘比 > 0.3; ③既往眼部手术史及外伤史; ④圆锥角膜、可疑圆锥角膜、白内障、眼底病等眼病; ⑤糖尿病、甲亢、全身结缔组织病等全身疾病; ⑥瘢痕体质及有精神异常。

将2016年4-12月在中国医科大学附属盛京医院眼科激光中心自愿接受SMILE矫正近视和（或）散光的患者87例（171眼）纳入研究。其中, 男50例（57％）, 女37例（43％）; 年龄18~40岁, 平均（23.8± 6.3）岁。术前屈光状态:球镜度-1.25~-9.75 D, 平均（-5.40± 1.68）D; 柱镜度0~-3.00 D, 平均（-0.74± 0.73）D; SE -2.00~-10.00 D, 平均（-5.77± 1.71）D。本研究遵循赫尔辛基宣言, 已通过中国医科大学附属盛京医院伦理委员会批准（批号:2017PS257K）, 所有患者术前均签署知情同意书。

1.2 检查方法

所有患者均接受常规角膜屈光手术术前检查, 包括裸眼视力（UCVA）、BCVA、验光、IOP、裂隙灯显微镜检查、CCT、像差、角膜地形图、眼轴、散瞳验光和眼底检查等。随访时间为6个月, 于术后1周、1个月、3个月、6个月复查UCVA、BCVA、验光、IOP、CCT以及角膜地形图检查。本研究采用术后6个月数据进行预测公式的统计。①视力:采用标准对数视力表测量手术前后患者UCVA、BCVA, 采用五分记录法; ②验光:NIDEK公司AR-1型电脑验光仪检查患者的屈光度, 换算成SE; ③IOP:采用日本兴和公司Kowa KT-800 NCT进行IOP测量。测量时嘱患者避免瞬目和憋气, 注视指示灯, 每只眼睛测量3次取平均值, 测量值之间相差小于3 mmHg方可纳入; ④角膜地形图:采用德国卡尔蔡司公司ATLAS角膜地形图分析仪观察角膜前表面形态, 并记录手术前后角膜曲率。在自然光线下, 检查前嘱咐患者眨眼保持良好的泪膜状态, 每只眼重复3次, 取平均值纳入研究; ⑤CCT:采用YOMEY公司SP-3000超声测厚仪对CCT进行测量。嘱被检者取仰卧位, 结膜囊内点倍诺喜滴眼液表面麻醉, 乙醇棉球消毒超声探头, 将超声探头垂直置于瞳孔中央并轻触角膜, 重复10次, 取最小值进行统计分析。⑥CCT变化率=手术前后CCT变化量/术前CCT。⑦角膜曲率变化率=手术前后平均角膜曲率变化量/术前平均角膜曲率。以上检查均由一位经验丰富的技师完成。

1.3 手术方法

所有手术均由同一技术娴熟的医师完成。采用德国蔡司公司生产的VisuMax飞秒激光手术系统完成SMILE, 设定角膜帽厚度120 μ m, 直径7.5 mm, 透镜直径6.5 mm, 边缘处最薄15 μ m, 散光过渡带0.1 mm。患者取平卧位, 表面麻醉术眼, 按照手术参数设定, 首先扫描透镜后表面并进行侧切, 再扫描透镜前表面, 最后扫描角膜帽2 mm边切口。扫描结束后, 使用显微器械轻柔地钝性分离基质透镜并完整取出。术后需戴透明眼罩1 d。术后使用0.1％氟米龙滴眼液滴眼, 4次/d, 每周减量1次, 1个月后停药; 0.1％玻璃酸钠滴眼液滴眼, 4次/d, 3个月后停药; 0.5％左氧氟沙星滴眼液滴眼, 4次/d, 1周后停药。

1.4 统计学方法

前瞻性系列病例研究。使用SPSS 20.0统计软件进行数据分析。正态性数据采用 ± s表示, 非正态性数据采用中位数（四分位数间距）[M（QR）]表示。采用配对t检验比较手术前后IOP测量值; 采用Pearson或Spearman相关性分析统计术后IOP测量值与各影响因素之间的相关性; 采用多元线性回归分析对术后IOP测量值与各影响因素之间进行统计分析, 进而得到SMILE术后IOP测量值预测公式。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果
2.1 术前与术后各参数的比较

SMILE术前IOP 7.3~20.7 mmHg, 平均（13.6± 3.1）mmHg; 术后6个月IOP 3.3~16.7 mmHg, 平均（8.7± 2.1）mmHg。术后IOP测量值较术前IOP平均降低（4.9± 2.5）mmHg。与术前IOP比较, 术后6个月IOP差异有统计学意义（t=25.93, P < 0.01）。

术前水平角膜曲率K1 39.75~45.25 D, 平均（42.60± 1.36）D; 术前垂直角膜曲率K2 40.75~47.37 D, 平均（43.84± 1.41）D; 术前平均角膜曲率Km 40.37~46.31 D, 平均（43.22± 1.33）D。术后6个月K1平均（38.33± 1.77）D, 较术前降低（4.27± 1.13）D; 术后6个月K2平均（39.18± 1.79）D, 较术前降低（4.71± 1.53）D; 术后6个月Km平均（38.75± 1.77）D, 较术前降低（4.50± 1.23）D。术后6个月角膜曲率（K1、K2、Km）与术前比较差异均有统计学意义（t=50.10、40.61、48.40, P < 0.05）。

术前CCT 491~618 μ m, 平均（546.7± 27.5）μ m; 术后6个月CCT平均（442.2± 32.4）μ m, 较术前降低（104.5± 22.4）μ m, 与术前CCT比较差异有统计学意义（t=61.82, P < 0.05）。

2.2 术后IOP测量值与各影响因素之间的相关性

术后IOP测量值与术前IOP、术后CCT呈正相关（r=0.608、0.237, P < 0.01）; 与术前SE、最大基质透镜厚度、CCT变化率、角膜曲率变化率、手术前后CCT变化量（△ CCT）、手术前后水平角膜曲率变化量（△ K1）、手术前后垂直角膜曲率变化量(△ K2)、手术前后平均角膜曲率变化量（△ Km）呈负相关（r=-0.190、-0.170、-0.200、-0.240、-0.201、-0.284、-0.191、-0.250, P < 0.05）。见表1-2。

表1 术后眼压与术前各因素之间的相关性（171眼） Table 1 The correlation between postoperative IOP and preoperative data (171 eyes)
表2 术后眼压与术后各因素之间的相关性（171眼） Table 2 The correlation between postoperative IOP and postoperative data (171 eyes)
2.3 术后IOP测量值的预测

以术后6个月IOP测量值为因变量, 以术前IOP、最大基质透镜厚度、术前SE、术后CCT、CCT变化率、角膜曲率变化率、△ CCT、△ K1、△ K2、△ Km等为自变量, 建立术后IOP测量值的多元回归方程（逐步法）。回归方程为:术后NCT预测IOP测量值=5.021+0.414× IOP术前-0.018× 最大基质透镜厚度（F=57.78, P < 0.01）, 调整R2=0.400, 见表3。术后6个月IOP实际测量值与预测值的相关性散点图见图1。

表3 多元线性回归统计结果 Table 3 The statistical results of multiple linear regression

图1. 术后6个月眼压实际测量值与预测值的相关性Figure 1. The correlation between actual intraocular pressure values and predicted intraocular pressure values.

3 讨论

目前, SMILE矫正近视散光的安全性、有效性、稳定性、可预测性已被广泛认可[5, 6]。SMILE与传统准分子激光原位角膜磨镶术（LASIK）的区别如下:①飞秒激光与准分子激光的区别:飞秒激光是人类目前在实验室条件下所能获得的最短脉冲（1 fs=10-15s）, 它的光致分解作用使角膜组织被迅速电离形成热的等离子体, 并形成气泡, 从而在角膜组织中切割出完整的基质透镜。准分子激光是纳秒量级脉冲（1 ns=10-9s）, 它的光致断键作用使角膜组织的化学键断裂, 组织细胞分子汽化, 从而达到对角膜组织的消融。②手术切口的区别:近视手术中被切断的胶原纤维失去了张力, 角膜弹性下降, 使术后IOP测量值偏低。LASIK制作角膜瓣, 切口长度为22 mm。而SMILE仅2 mm切口, 制作角膜帽而非角膜瓣, 使胶原纤维损伤显著减少, 较坚硬的Bowman膜、前基质层的完整性好, 更好地保持了角膜弹性, 可能减小术后IOP测量误差。③切削角膜基质形状的区别:LASIK光学切削区的直径为6.0 mm, 过渡区宽度2.5 mm, 总直径为8.5 mm; SMILE基质透镜直径为6.5~7.0 mm, 无过渡区。2种术式切削角膜基质形状不同, 研究发现SMILE无光学过渡修边设计对患者术后视觉质量无明显影响[7], 并且对周边角膜形状的改变显著低于LASIK, 大大降低了角膜生物力学的改变, 从而可能降低对IOP测量值的影响。可见, SMILE与既往术式在手术原理、手术设计、角膜生物力学改变等方面均不同, 故既往眼压校正公式并不能应用于SMILE术后IOP的评估。对于SMILE术后真实IOP的校正公式一直是热点问题, 李华等[8]研究得到公式:SMILE术后眼压=NCT测量值+0.389 NCT术前-0.431球柱镜代数和-4．618。目前, SMILE从开展至今, 术后IOP的校正公式尚有待进一步研究。

角膜屈光术后IOP的准确评估对近视术后患者青光眼的诊治至关重要。目前, NCT是根据Imberk-Fick原理设计, 它通过气流将角膜中央3.6 mm直径的面积压平, 从而得到IOP值。NCT无需表面麻醉, 不接触角膜, 尤其适合近视术后的患者。由于近视术后角膜切削变薄, 压平相同面积角膜所需的力减小, 使IOP测量值被低估, 需要校正。在屈光性角膜切削术（PRK）、LASIK术后随访发现, CCT与术前、术后IOP均相关, 术前CCT越厚、切削深度越大, 术后IOP读数变化越大[9, 10]。本研究发现, 术前IOP越高、CCT越厚、SE越高、基质透镜越厚, 术后IOP测量值变化越大, 与既往术式研究结果相似。另外, 统计结果显示手术前后CCT变化率越大, 术后IOP测量值越小。对于不同患者, 术前CCT并非一致, 在手术透镜厚度一致时, 术后角膜刚性变化也不同, 术后IOP测量值变化也不尽相同。

SMILE通过飞秒激光制作并完整取出基质透镜, 进而改变角膜前表面曲率, 从而达到矫正屈光不正的手术效果。矫正屈光度越大, 角膜曲率变化越大。本研究显示, 角膜曲率变化越大, 术后IOP测量值越低。另外, 统计发现角膜曲率改变率越大, 术后IOP测量值越小, 与既往研究结果[11]类似。术前每位患者的角膜曲率各异, 在手术改变角膜前表面曲率一致时, 不同患者术后IOP测量值变化也不尽相同。

本研究得到术后预测NCT测量值的公式为IOP测量值=5.021+0.414× IOP术前-0.018× 最大基质透镜厚度。此公式简洁方便, 通过患者术前IOP测量值及手术设计参数即能大致预测术后IOP测量值, 便于指导术后用药, 评价术后实际IOP, 对于SMILE术后患者青光眼的诊治有重要临床意义。张潇和李莹[12]通过对LASIK术后随访研究得到公式— — 预计测量IOP=5.175+0．411× 术前IOP-0．0205× 切削量, 与本研究结果有相似之处, 均认为术前IOP越高、CCT越高、SE越高, 术后IOP降低越多, 但因准分子激光与飞秒激光有着本质的不同, 并不能用于SMILE术后IOP预测。

目前, 本研究尚存在一定局限性。首先, 学者们认为角膜屈光术后会引起角膜滞后量、角膜阻力因子等角膜生物力学因素的改变[13, 14], 而本研究未考虑角膜生物力学对术后IOP测量准确性的影响。其次, 在术后不同时间段角膜愈合过程中, CCT、角膜刚性、角膜形状均在变化中, 这些因素都会造成术后IOP测量值的变化。另外, 眼压计之间存在一定差异, 手术参数中角膜帽厚度、光学区直径、切口大小等指标的设计不同均会影响术后IOP的测量值。对于SMILE术后IOP的预测尚待进一步深入研究。

综上所述, 评估术后IOP时应考虑术前IOP、切削深度、CCT变化、角膜曲率变化等多种因素影响。术前IOP越高、CCT越厚、近视程度越深, 手术取出基质透镜越厚, 术后IOP测量值变化越大。对于不同患者, 手术前后角膜曲率变化率及CCT变化率越大, 术后IOP测量值越低。术后预测IOP测量值=5.021+0.414× IOP术前-0.018× 最大基质透镜厚度, 也许可以用来粗略估算SMILE术后IOP测量值。SMILE术后IOP的校正尚待深入探究。

利益冲突申明 本研究无任何利益冲突

作者贡献声明 史策:参与课题设计、收集数据及资料的分析和解释, 撰写论文, 根据编辑部的修改意见进行修改。夏丽坤:参与课题设计、收集数据及资料的分析和解释, 参与修改论文中关键性结果、讨论, 修改论文, 并参与编辑部修改意见的修改。刘鹤南:参与收集数据、资料的分析和解释。底煜:参与收集数据、资料的分析和解释。刘璐:参与收集数据、资料的分析和解释。杜长虹:参与收集数据, 指导器械操作。张桂新:参与收集数据, 指导器械操作

The authors have declared that no competing interests exist.

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