引用本文
毛剑波, 劳吉梦, 刘忱怡, 吴明远, 侯立杰, 吕喆, 祝晨婷, 陈亦棋, 沈丽君. 早产儿出生后早期屈光状态及其影响因素[J]. 中华眼视光学与视觉科学杂志, 2018,20(10): 588-592.
Jianbo Mao, Jimeng Lao, Chenyi Liu, Mingyuan Wu, Lijie Hou, Zhe Lu, Chenting Zhu, Yiqi Chen, Lijun Shen. Factors Inf luencing Refractive Development in Early Stages of Prematurity[J]. CHINESE JOURNAL OF OPTOMETRY OPHTHALMOLOGY AND VISUAL SCIENCE, 2018,20(10): 588-592.  
Doi: 10.3760/cma.j.issn.1674-845X.2018.10.003
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早产儿出生后早期屈光状态及其影响因素
毛剑波, 劳吉梦, 刘忱怡, 吴明远, 侯立杰, 吕喆, 祝晨婷, 陈亦棋, 沈丽君
通讯作者：沈丽君（ORCID：0000-0002-7518-2932）,Email：slj@mail.eye.ac.cn

第一作者：毛剑波（ORCID：0000-0002-5437-7749）,Email：rocket222@sina.com

收稿日期: 2018-05-15
基金资助: 浙江省医药卫生科技计划项目（2016ZDA016、2016ZHB013）; 浙江省医学重点学科（2016CXXK2）
摘要

目的: 探讨早产儿矫正胎龄32~40周的屈光状态,评估早产儿屈光发育与出生体质量、出生孕龄以及早产儿视网膜病变（ROP）的相关性。方法: 选取2016年3-12月在浙江大学医学院附属妇产科医院NICU及温州医科大学附属眼视光医院杭州院区接受ROP筛查的早产儿为研究对象,对早产儿屈光状态以及相关影响因素进行前瞻性研究。在矫正胎龄32~40周时右眼行睫状肌麻痹下检影验光,再进行ROP筛查并记录。记录早产儿的基本信息如出生体质量、出生孕龄、性别、吸氧史等以及接受检查时的矫正胎龄并进行统计分析。采用Pearson相关性分析来研究等效球镜度（SE）分别与出生体质量、出生孕龄、矫正胎龄之间的关系。采用独立样本 t检验来比较矫正胎龄40周时有无ROP的SE差异。结果: 共333例早产儿纳入研究,其中男175例,女158例。收集屈光记录542份。早产儿出生孕龄为26~36（31.3±2.1）周,出生体质量为740~3 390（1 643±418）g。SE随着早产儿矫正胎龄的增大而增大（ r=0.455, P<0.001）。早产儿出生后4~5周,出生孕龄（ r=0.373, P<0.001）、出生体质量（ r=0.345, P<0.001）均和SE呈正相关。至早产儿矫正胎龄40周时,SE与出生体质量呈正相关（ r=0.197, P=0.021）,与出生孕龄无相关性,合并ROP的早产儿相比没有ROP的有较低的SE（ t=2.225, P=0.028）。结论: 早产儿在出生后早期矫正胎龄32~40周时,屈光状态向远视发展。在出生后4~5周,出生孕龄小或出生体质量低的早产儿更偏向于近视状态。至矫正胎龄40周时,有ROP或者低出生体质量的早产儿有较低的SE,而与出生孕龄无相关性。

关键词: 屈光状态; 影响因素; 早产儿
Factors Inf luencing Refractive Development in Early Stages of Prematurity
Jianbo Mao1, Jimeng Lao1, Chenyi Liu2, Mingyuan Wu3, Lijie Hou1, Zhe Lu1, Chenting Zhu1, Yiqi Chen1, Lijun Shen1
1 Eye Hospital, Wenzhou Medical University, Hangzhou 310000, China
2 The State University of New York College of Optometry, New York 10036, USA
3 Women's Hospital School of Medicine, Zhejiang University, Hangzhou 310000, China
Corresponding author:Lijun Shen, Eye Hospital, Wenzhou Medical University, Hangzhou 310000, China (Email: slj@mail.eye.ac.cn)
Fund:Platform Key Project of Medical Scientific Research Foundation of Zhejiang Province (2016ZDA016, 2016ZHB013); Medical Key Subject of Zhejiang Province (2016CXXK2)
Abstract

Objective: To investigate the refractive status of premature infants with a postmenstrual age of 32 to 40 weeks, and to identify factors (birth weight, gestational age, retinopathy of prematurity) contributing to refractive status.Methods: A prospective study of the refractive status of preterm infants was conducted at the Women's Hospital School of Medicine, Zhejiang University and the Eye Hospital of Wenzhou Medical University from March to December 2016. The infants were recruited from ascreening program for retinopathy of prematurity (ROP) performed on premature infants. Examinations were performed longitudinally at the postmenstrual age of 32 to 40 weeks. Full cycloplegic retinoscopy was performed on the right eyes. Refractive status was recorded in the form of spherical equivalent (SE). Birth weight, gestational age, gender, oxygen and postmenstrual age were recorded for further analyses. Pearson correlation analysis was conducted to study the relationship between SE and multiple factors (birth weight, gestational age, postmenstrual age). An independent samples t test was used to study the relationship between SE and ROP at the postmenstrual age of 40 weeks.Results: A total of 542 refractive status readings were recorded from 333 infants (158 females, 175 males) between the postmenstrual age of 32 to 40 weeks. The gestational age of the infants ranged from 26 to 36 weeks (mean: 31.3±2.1 weeks), and birth weight ranged from 740 to 3 390 g (mean: 1 643±418 g). The SE was positively correlated with the postmenstrual age of the infants ( r=0.455, P<0.001). Gestational age ( r=0.373, P<0.001) and birth weight ( r=0.345, P<0.001) were both positively correlated with refractive status between the postnatal age of 4 to 5 weeks. By the postmenstrual age of 40 weeks, the SE was positively correlated with birth weight ( r=0.197, P=0.021). However, there was no statistically significant difference between SE and gestational age. And premature infants with ROP were more myopic than those without ROP ( t=2.225, P=0.028).Conclusions: During the early stages of postmenstrual age of 32 to 40 weeks, there is a positive increase in the SE as postmenstrual age increases. Premature infants with low gestational age and low birth weight are more myopic between the postnatal age of 4 to 5 weeks. By the postmenstrual age of 40 weeks, premature infants with low birth weight or with ROP are more myopic.

Keyword: refractive status; factors; premature infants

随着产科及新生儿护理技术的快速发展, 早产儿存活率明显提高。早产儿出生率从1985年的4.5%上升至现在的8.1%[1]。早产儿视力发育问题越来越引起广泛的关注。研究发现, 屈光不正在早产儿中更加普遍, 早产儿更容易发展成近视, 甚至高度近视[2, 3, 4, 5]。而出生体质量、出生孕龄、早产儿视网膜病变（Retinopathy of prematurity, ROP）以及该病变的治疗都会影响屈光状态的发育[6, 7, 8]。但现有关于早产儿屈光状态的研究主要集中在早产儿出生后3个月, 对于早产儿出生后最早期的研究在国内相对较少。为进一步了解早产儿出生后早期的屈光发育情况, 本研究探讨了杭州地区部分早产儿出生后最早期的屈光状态以及相关影响因素, 以帮助临床医师评估早产儿的屈光状态是否正常, 及早发现异常的屈光, 防止弱视发生。

1 对象与方法
1.1 对象

在2016年3-12月期间, 选取在浙江大学医学院附属妇产科医院新生儿重症监护室（NICU）以及温州医科大学附属眼视光医院杭州院区接受ROP筛查的早产儿。入选标准：出生体质量< 2 000 g或出生孕龄< 32周或有吸氧等ROP高危因素的早产儿。排除标准：早产儿患有严重感染性疾病、严重全身疾病、畸形、眼部先天性发育异常、ROP病变已接受激光或玻璃体腔注药等治疗。

1.2 检查方法

本研究遵守赫尔辛基宣言, 通过温州医科大学附属眼视光医院伦理委员会的审核（批号：Y2017-042）, 告知早产儿父母检查的目的、风险, 获得知情同意并签字。筛查地点主要是位于浙江大学医学院附属妇产科医院NICU以及温州医科大学附属眼视光医院杭州院区儿童眼底病中心。筛查时间以及筛查间隔时间参考中国ROP筛查指南（2014年）[9]。本研究首次筛查时间为早产儿出生后4~5周, 对不合并ROP早产儿每2~3周筛查1次, 对合并ROP早产儿根据病情严重程度每1~2周筛查1次。检查前早产儿需至少禁食1 h, 用0.5%复方托吡卡胺滴眼液散双瞳, 每隔5~10分钟点1次, 每次1滴, 共4次, 第4次滴完20 min后开始检查。检查时由1名护士在旁协助, 负责观察早产儿生命体征及协助检查。

检查过程全程心电监护, 将早产儿放置于检查床上取仰卧位, 双眼滴0.5%盐酸丙美卡因滴眼液1滴, 用儿童专用开睑器开睑, 用带状光检影镜（YZ24系列, 苏州六六视觉科技股份有限公司）先进行睫状肌麻痹下检影验光, 由助手固定早产儿头部及肩部, 所有检影验光均由同一位验光师在暗室环境下完成, 并在早产儿安静状态下, 眼球位置良好时进行验光。验光结果记录为等效球镜度（SE）。然后用广角数码视网膜成像系统（RetCam3, 美国Clarity Medical Systems公司）进行ROP筛查。除了检查结果的记录外, 还需记录每例早产儿的出生体质量、出生孕龄、性别、吸氧史, 每次检查时的矫正胎龄等用以统计分析。

1.3 统计学方法

前瞻性研究。采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行分析。已经有研究证实早产儿双眼间的屈光状态差异无统计学意义[10], 所以本研究选取右眼数据进行分析。数据以 $\bar{x}$± s表示。Pearson相关性分析来研究SE分别与出生体质量、出生孕龄、矫正胎龄之间的关系。独立样本t检验用来比较矫正胎龄40周时有无ROP的SE差异。以P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果
2.1 基本资料

本研究共333例早产儿纳入研究, 其中男175例, 女158例。收集屈光记录542份。早产儿出生胎龄为26~36（31.3± 2.1）周, 出生体质量为740~3 390（1 643± 418）g。

2.2 屈光状态发展趋势

早产儿生后矫正胎龄32~40周时的SE见表1。SE随着早产儿矫正胎龄的增大而增大, 差异有统计学意义（r=0.455, P< 0.001）, 伴随矫正胎龄增大的SE呈现线性增长的模式, 并且得到回归方程：SE=0.276× 矫正胎龄-8.498。平均SE从矫正胎龄32周的0.80 D增至40周的2.68 D, 表现为每周增长趋势, 早产儿生后早期SE的平均增长速度为0.24 D/周。

表1 早产儿矫正胎龄32~40周时的等效球镜度 Table 1 The SEs of premature from 32 to 40 weeks of postmenstrual age
2.3 屈光状态与出生体质量、出生胎龄相关性

本研究对早产儿生后4~5周时第一次检影验光得到的SE进行了分析。发现出生孕龄（r=0.373, P< 0.001）和出生体质量（r=0.345, P< 0.001）分别与SE呈正相关, 即出生孕龄小或出生体质量低的早产儿更偏向于近视状态。

选取早产儿矫正胎龄40周时共140例早产儿的SE进行分析。发现早产儿出生体质量与SE呈正相关（r=0.197, P=0.021）, 即早产儿在矫正胎龄40周时, 出生体质量大, SE就大, 早产儿就不易近视。而出生孕龄与SE无相关性（r=0.050, P=0.559）。

2.4 屈光状态和ROP相关性

在矫正胎龄40周时的140例早产儿中, 有15例合并ROP, 其余125例没有ROP。合并ROP的早产儿的SE为（1.88± 0.44）D, 没有ROP的早产儿的SE为（2.77± 1.43）D, 发现伴ROP的早产儿有较低的SE（t=2.225, P=0.028）。

2.5 屈光状态和吸氧相关性

在矫正胎龄40周时的140例早产儿中, 有55例有吸氧史, 其余85例没有吸氧史。通过统计学分析, 有吸氧史的早产儿的SE为（2.58± 1.48）D, 没有吸氧史的早产儿的SE为（2.79± 1.53）D, 两者之间差异没有统计学意义。

3 讨论

既往关于婴幼儿正常眼屈光状态发育过程的研究结果认为, 人眼的屈光状态在新生儿时期常常为远视状态, 伴随着眼球的生长发育, 远视程度逐渐降低而向正视发展, 这一过程称为“ 正视化过程” [11]。新生儿生后屈光状态一般是在+2~+4 D[12]。类似足月儿, 早产儿在出生后大部分也表现为轻度的远视[13]。而早产儿的屈光状态也可以在出生时表现为近视, 但是随着矫正胎龄的增大而逐渐变成远视状态[14], 与本研究的结论一致。另外, 本研究还得出了每个矫正胎龄段的平均SE, 表现为SE从矫正胎龄32周的0.80 D至矫正足月40周时的2.68 D, 平均增长速度为0.24 D/周。

本研究发现在生后4~5周, 早产儿的出生体质量或者出生孕龄越大, SE也越大。国外Varghese等[15]通过研究出生后1周的599例早产儿屈光状态发现, 屈光状态与出生孕龄以及出生体质量均有关系, 但是和出生体质量关系更紧密。Ozdemir等[14]同样对出生后4~5周的258例早产儿进行验光, 得到了和本研究类似的结论。国内田明星等[16]研究指出, 早产儿出生胎龄、出生体质量都和SE呈正相关, 而正常足月儿的SE与这两者均无明显相关性, 暗示出生孕龄和出生体质量是造成早产儿与足月儿SE数差别的主要因素, 并且通过统计分析得出, 出生体质量比出生胎龄与SE的关系更加密切。目前大部分研究都认同出生孕龄和出生体质量对早产儿屈光状态是有影响的。但是也有文献指出出生孕龄和出生体质量对早产儿屈光状态没有影响[13], 或许是该研究纳入早产儿的平均出生孕龄较大的缘故。

很少有研究关注在同样矫正胎龄下, 出生体质量和出生孕龄对早产儿屈光状态的影响。Snir等[17]对33例早产儿进行验光, 发现在矫正胎龄40周时出生体质量和出生孕龄对屈光状态没有影响。这和我们的研究结果不同, 我们研究认为在早产儿矫正胎龄40周时, 出生体质量越低, 早产儿SE越低, 越容易发展成近视。但是出生孕龄对屈光状态没有影响。这说明出生体质量与早产儿屈光状态之间的联系更加紧密, 与Varghese等[15]和田明星等[16]的观点是一致的。之所以和Snir等[17]的研究有不同的结果, 可能是因为样本量的差异。Modrzejewska等[8]对早产儿出生后矫正6个月的屈光状态进行研究, 发现出生体质量为1 556~1 621 g的早产儿大部分是远视的屈光状态, 而出生体质量为810~1 234 g的早产儿更多地发展成了近视的屈光状态。Page等[18]也发现出生体质量小于751 g的早产儿在10岁时发展成近视的风险比出生体质量> 751 g早产儿高3倍。这说明出生体质量对早产儿屈光状态存在持久的影响, 而这种近视易感性在我们的研究中在矫正胎龄40周时就存在了。说明对于早产儿, 尤其是出生体质量低的早产儿我们更应该早期关注他们的屈光发展, 因其是形成屈光不正、弱视的高风险群体。

已有研究表明, ROP患儿发生各种屈光不正的风险较高, 不及时干预可发生各种屈光不正性视力障碍[19, 20]。Ö zdemir等[21]研究了314例早产儿在矫正胎龄38~41周时的屈光状态, 发现合并ROP早产儿的SE为（2.0± 1.2）D, 不合并ROP早产儿的SE为（2.2± 1.0）D, 虽然差异没有统计学意义, 但是并发ROP的早产儿有较低的SE。我们的研究统计了同个矫正胎龄时间ROP对屈光状态的影响, 在矫正胎龄40周时, 合并ROP的早产儿的SE为（1.88± 0.44）D, 不合并ROP的早产儿的SE为（2.77± 1.43）D。本研究已经指出, 在矫正胎龄40周时, 出生体质量对屈光状态有影响, 现在发现ROP对屈光状态也有影响。而过去大量研究已经表明低出生体质量的早产儿容易并发ROP[22, 23], 这更好地解释了为什么并发ROP的早产儿更容易近视, 或许是ROP病变本身的影响, 也可能是因为ROP患儿出生体质量普遍较低导致。Quinn等[6]报道, 在2年内未经治疗自行好转的ROP患眼中, 20%的患眼存在近视, 其中又有2%~4%的患眼存在高度近视。结果提示近视的发展趋势与低出生体质量, 尤其是阈值前期ROP存在密切正相关。与我们的研究结论是一致的。

综上所述, 早产儿在生后早期矫正胎龄32~40周时, 屈光状态向远视发展。出生孕龄小或出生体质量低的早产儿更偏向于近视状态。在矫正胎龄40周时, 合并ROP或者低出生体质量的早产儿有较低的SE, 更易发生近视。

利益冲突申明 本研究无任何利益冲突

作者贡献声明 毛剑波、刘忱怡、沈丽君：参与选题、论文撰写及修改; 劳吉梦、吕喆、祝晨婷：参与资料收集、图表编辑; 吴明远、侯立杰、陈亦棋：论文资料收集、操作指导及对部分结果进行解释

The authors have declared that no competing interests exist.

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