引用本文
罗莎莎, 张洁, 丁楠楠, 于津津, 陈养浩, 武志峰. 25G玻璃体切割联合IOL巩膜层间固定术的临床疗效[J]. 中华眼视光学与视觉科学杂志, 2018,20(10): 622-626.
Shasha Luo, Jie Zhang, Nannan Ding, Jinjin Yu, Yanghao Chen, Zhifeng Wu. Effectiveness and Safety of 25-G Vitrectomy Combined with Transscleral Intraocular Lens Implantation in the Treatment of Complex Cataract[J]. CHINESE JOURNAL OF OPTOMETRY OPHTHALMOLOGY AND VISUAL SCIENCE, 2018,20(10): 622-626.  
Doi: 10.3760/cma.j.issn.1674-845X.2018.10.010
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25G玻璃体切割联合IOL巩膜层间固定术的临床疗效
罗莎莎, 张洁, 丁楠楠, 于津津, 陈养浩, 武志峰
214002 南京医科大学附属无锡第二医院眼科
通讯作者：武志峰（ORCID：0000-0002-1118-6176）,Email：zhifengwu2013@126.com

第一作者：罗莎莎（ORCID：0000-0002-6342-0059）,Email：luoshasha403@163.com

收稿日期: 2018-01-29
基金资助: 无锡市“十三五”科教强卫工程青年项目（QNRC057）; 无锡市“十三五”科教强卫工程眼科临床医学中心项目（LCZX003）
摘要

目的: 评价25G玻璃体切割联合人工晶状体（IOL）巩膜层间固定术的临床疗效及安全性。方法: 前瞻性临床研究。2014年10月至2016年12月期间在南京医科大学附属无锡第二医院临床检查确诊各种原因引起的晶状体脱位、IOL脱位、无晶状体眼且无后囊膜患者39例（39眼）纳入研究。采用25G玻璃体切割联合IOL巩膜层间固定术治疗。对比观察患者手术前后视力、眼压、角膜内皮细胞数量、IOL位置,以及术后IOL复位率、IOL脱位再发生率及并发症等情况,2个时间点之间的比较采用配对 t检验,多个时间点之间的比较采用重复测量资料方差分析。结果: 术后1周、1个月、3个月和6个月LogMAR视力较术前提高,各时间点间比较差异均有统计学意义（均 P<0.05）。术后各时间点眼压较术前下降,各时间点间比较差异均有统计学意义（均 P<0.05）。术后1周,所有患眼IOL均在位,位置居中。术后1个月,36眼（92%）IOL在位,位置居中;1眼（3%）IOL一袢暴露于结膜下;2眼（5%）IOL脱位。术后3~6个月,36眼IOL位置稳定。结论: 25G玻璃体切割联合IOL巩膜层间固定术对无囊膜支撑的IOL植入具有良好的有效性及安全性。

关键词: 25G玻璃体切割; IOL巩膜层间固定术; 无囊膜支撑的IOL植入; 临床疗效
Effectiveness and Safety of 25-G Vitrectomy Combined with Transscleral Intraocular Lens Implantation in the Treatment of Complex Cataract
Shasha Luo, Jie Zhang, Nannan Ding, Jinjin Yu, Yanghao Chen, Zhifeng Wu
Department of Ophthalmology, Nanjing Medical University Affiliated Wuxi Second Hospital, Wuxi 214002, China
Corresponding author:Zhifeng Wu, Department of Ophthalmology, Nanjing Medical University Affiliated Wuxi Second Hospital, Wuxi 214002, China (Email: zhifengwu2013@126.com)
Fund:Young Medical Talents Project of Wuxi City Jiangsu Province (QNRC057); Ophthalmology Clinical Medical Center Project of Wuxi City Jiangsu Province (LCZX003)
Abstract

Objective: To measure the clinical efficacy and safety of 25-G vitrectomy combined with transscleral intraocular lens (IOL) implantation.Methods: In this prospective study, patients ( n=39, 39 eyes) without capsule support and experiencing lens dislocation, IOL dislocation, and aphakia were enrolled and treated with 25-G vitrectomy combined with transscleral IOL implantation. Differences in visual acuity, intraocular pressure (IOP), number of corneal endothelial cells, location of IOL, postoperative anatomic success, and the recurrence rate of IOL dislocation and complications were recorded. Data paired t-tests and repeated measured ANOVA.Results: The average visual acuity (LogMARs) at 1 week, 1 month, 3 months, and 6 months after surgery were significantly differences improved compared with the pre-surgical values ( P<0.05). The average IOPs at 1 week, 1 month, 3 months, and 6 months after operation were significantly differences lower compared with the pre-surgical values ( P<0.05). One week after surgery, all of the implanted IOLs were in the correct position. One month after surgery, the IOLs in 36 eyes (92%) were in the correct position. The haptics of one IOL (3%) were exposed to the conjunctiva. Dislocation of two IOLs (5%) required alignment surgery at 3 and 6 months after insertion, positions of 36 IOLs were stable.Conclusions: The 25-G vitrectomy combined with transscleral IOL implantation in the treatment of eyes without capsule support was effective and safe.

Keyword: 25-G vitrectomy; transscleral intraocular lens implantation; intraocular lens implantation without capsular support; clinical efficacy

常规白内障术中, 人工晶状体（IOL）植入囊袋内, 但对于无囊膜者, 如白内障术中囊膜不慎破裂或外伤等原因引起晶状体脱位、IOL脱位, 囊膜不可支撑IOL时, 临床上多采用IOL悬吊术、前房型IOL植入或虹膜夹持型IOL植入等方法, 但这些方法均可能会产生一些严重的并发症。如IOL悬吊术线结断裂会导致IOL脱位[1]; 前房型IOL植入会产生虹膜炎症、黄斑水肿等并发症[2]; 虹膜夹持型IOL固定可引起色素脱失、瞳孔变形及自发性虹膜萎缩[3]等并发症。近年来在国际上流行一种新的手术方式, 即IOL巩膜层间固定术。这种手术方式最早在1997年由Maggi等[4]提出, 2008年Agarwal等[5]使用生物胶代替巩膜瓣缝合的方式进行手术改良。近年来又有多种新的改良术式出现[6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16]。南京医科大学附属无锡第二医院眼科自2014年开始开展25G玻璃体切割联合IOL巩膜层间固定术进行无囊膜支撑的IOL植入, 笔者对部分手术患者进行前瞻性观察并分析手术前后各指标变化, 以科学评价该术式的临床疗效及安全性。

1 对象与方法
1.1 对象

纳入标准：以下3项满足1项且角膜及眼底基本正常。①晶状体脱位; ②IOL脱位; ③术后无晶状体眼。排除标准：①有严重的全身病, 依从性差的患者; ②有严重的角膜瘢痕、眼底严重损伤, 影响术后视力恢复的患者; ③有其他眼部疾病病史, 如巩膜炎症、巩膜葡萄肿、视网膜、脉络膜脱离, 眼部肿瘤、视神经萎缩等病史患者。

2014年10月至2016年12月在南京医科大学附属无锡第二医院眼科就诊且符合纳入标准的患者39例（39眼）。其中男33例, 女6例。年龄21~69（54± 13）岁。其中, 晶状体脱位17眼, IOL脱位12眼, 无晶状体眼10眼。合并有继发性青光眼（眼压控制不良）者7眼, 单纯玻璃体积血5眼, 非视轴区角膜瘢痕4眼。本研究遵循赫尔辛基宣言, 所有患者均签署知情同意书。

1.2 术前准备

术前所有患者均常规行视力、眼压、裂隙灯显微镜、前置镜、角膜内皮、眼前段照相、眼底照相、B超、光学相干断层扫描（OCT）、IOL度数测量以及屈光状态检查。所有患者角膜视轴区均透明（除眼压高角膜雾状水肿外）, 角膜内皮细胞密度及六角形细胞比例居正常范围, 眼底检查均未见明显视网膜脱离等。所有患者均签署手术知情同意书后行25G玻璃体切割联合IOL巩膜层间固定术。

1.3 手术方法

所有手术由同一位在白内障、眼底病方面具有丰富手术经验的医师（已独立完成白内障联合玻璃体切割手术3 000例以上）主刀完成。使用Alcon白内障玻璃体切割一体机（型号：Constellation）进行手术, 术中适时调整切速, 负压350 mmHg, 灌注瓶高度约30~50 cm, 术中眼压维持在20~30 mmHg, 手术结束时灌注压降低至10~15 mmHg。术中所用IOL均为眼力健公司三片式IOL（型号：AR40e）。术前充分散瞳, 球后麻醉。对于各种原因引起的晶状体大范围脱位且合并玻璃体积血患者, 先行晶状体囊内摘除后再行25G玻璃体切割联合IOL巩膜层间固定术; 对于IOL脱位患者, 先行IOL取出术, 然后再行25G玻璃体切割联合IOL巩膜层间固定术; 对于外伤后无晶状体眼患者行25G通道灌注, 行前部玻璃体切割后再行IOL巩膜层间固定术。在此以无晶状体眼患者为例, 描述手术过程。

以右眼为例, 在颞下方7点睫状体扁平部置25G眼内灌注, 沿角膜缘3点及9点处分别做4 mm× 5 mm以穹窿部为基底的结膜瓣, 电凝止血, 3点及9点处结膜瓣下分别做3× 4 mm以角膜缘为基底的板层巩膜瓣。3点及9点板层巩膜瓣下距角膜缘后2 mm用25G穿刺刀穿刺进入玻璃体, 三通道下行25G前部玻璃体切割。角膜缘12点做2.8 mm透明切口, 前房植入IOL, 一袢进入前部玻璃体, 3点处用25G眼内镊夹住IOL一袢, 并顺势将袢带出至巩膜外。同样方法, 9点处用眼内镊将IOL另一袢在玻璃体内通过握手-接力的方法[9]带出至巩膜外, 并调整IOL位置。3点、9点处巩膜瓣下分别顺IOL袢方向用1 ml注射器针头做巩膜隧道, 并将IOL袢塞入巩膜隧道, 8-0线分别缝合巩膜瓣一针, 并缝合结膜切口一针。撤除7点处玻璃体灌注并8-0线缝合一针。术后仔细检查穿刺口的密闭性, 观察穿刺口球结膜有无渗漏, 无明显渗漏且指测眼压正常后, 涂妥布霉素地塞米松眼膏后包扎术眼。术后体位无特殊要求。术后妥布霉素地塞米松滴眼液、普拉洛芬滴眼液、玻璃酸钠滴眼液每天4次点眼, 点眼2周, 并观察术眼视力、眼压、IOL位置、炎症反应及其他并发症等情况。手术后随访3~9（6.2± 3.1）个月。术后1周、1个月、3个月、6个月采用与手术前相同的设备和方法行视力、眼压、裂隙灯显微镜、眼底、验光、角膜内皮镜、超声生物显微镜（UBM）等检查。

1.4 统计学方法

前瞻性临床研究。采用SPSS 18.0软件进行统计分析。为方便统计, 将视力换算为最小分辨角对数（IogMAR）视力。手动、数指对应的LogMAR视力分别为2.4、2.1[10]。Q-Q图法及Kolmogorov-Smirnov检验结果（P> 0.05）均显示视力、角膜内皮细胞、眼压等指标均符合正态分布且组间方差齐性。术前与术后6个月角膜内皮细胞密度及六角形细胞比例采用配对t检验。手术前后各时间点的眼压和视力比较采用重复测量资料方差分析, 两两之间比较采用LSD-t法。以P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果
2.1 手术前后视力情况

术后1周、1个月、3个月、6个月平均最佳矫正LogMAR视力与术前相比差异均有统计学意义（P< 0.05）。随时间延长患者视力逐渐提高。见表1。

表1 25G玻璃体切割联合人工晶状体巩膜层间固定手术前后各时间点最佳矫正视力及眼压变化 Table 1 BCVA and IOP before and after 25-G vitrectomy combined with transscleral intraocular lens implantation surgery
2.2 手术前后眼压情况

术后1周、1个月、3个月、6个月平均眼压与术前相比差异均有统计学意义（均P< 0.05）。但术后1周、1个月、3个月、6个月间眼压差异均无统计学意义（P> 0.05）。术后各时间点患眼眼压控制平稳。术后1 d至1个月内, 5眼眼压< 10 mmHg（均予加压包扎, 密切观察眼压变化）, 3眼眼压> 21 mmHg, 1个月后所有术眼眼压均在正常范围。见表1。

2.3 手术前后角膜内皮细胞密度及六角形细胞比例

术前角膜内皮细胞密度为（2 211± 474）mm2, 六角形细胞比例为51%± 12%; 术后6个月分别为（2 064± 447）mm、48%± 12%。术后6个月角膜内皮细胞密度及六角形细胞比例与术前相比差异均有统计学意义（t=10.25, P< 0.001; t=3.90, P< 0.001）。

2.4 IOL位置与并发症

术后1周, 所有患眼IOL均在位, 位置居中; 术后1个月, IOL在位且位置居中36眼, 占92%; IOL的一袢暴露于结膜下1眼; IOL脱位需再次行IOL复位手术2眼。术后3~6个月, 36眼IOL位置居中, 位置良好。为客观评价IOL位置, 借鉴Karadag and Bayramlar[7]的方法测量术眼IOL倾斜度（见图1）, 即采用超声生物显微镜（UBM）测量虹膜角膜角连线与IOL水平面的夹角, 倾斜度为2.3° ± 2.2° 。

图1. 人工晶状体倾斜度测量
红色箭头所指为虹膜角膜角连线, 绿色箭头所指为人工晶状体水平面Figure 1. IOL tilt measurement.
The red arrow points to the iris-cornea line. The green arrow points to the horizontal axis of the IOL. IOL, intraocular lens.

术后早期（1 d~1个月）, 最主要并发症是角膜水肿, 共9例, 占23%; 其次是低眼压（< 10 mmHg）, 共5例, 占13%; 其他早期并发症如角膜上皮缺失、高眼压（> 21 mmHg）、前房积血, 分别为3例（8%）、3例（8%）、2例（5%）。晚期并发症（> 1个月）主要是IOL脱位, 共2例, 占5%; 其他晚期并发症如袢暴露于结膜下1例（3%）, IOL位置偏斜1例（3%）。

3 讨论

无囊膜支撑的IOL固定术一直是IOL植入手术的重点和难点, 虽然有悬吊IOL植入、前房型IOL植入、虹膜夹持型IOL植入等手术方式, 但都存在比较严重的并发症[1, 2, 3]。近几年国际上流行的IOL巩膜层间固定术, 疗效确切, 并发症较少, 且改良术式层出不穷[9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16], 手术趋于简化, 术者的学习曲线也不断缩短。南京医科大学附属无锡第二医院自2014年开展25G玻璃体切割联合IOL巩膜层间固定术以来亦取得了确切的疗效。术后1周、1个月、3个月及6个月最佳矫正LogMAR视力与术前相比, 差异均具统计学意义（P< 0.05）, 且各时间点最佳矫正LogMAR视力与术前相比均增加大于0.2个LogMAR, 说明各时间点视力均有所提高[10]。因术前有7继发性青光眼, 均为晶状体或IOL脱位眼, 房水排出受阻而引起的眼压控制不佳, 导致术前平均眼压偏高, 达（20.4± 11.2）mmHg, 术后各随访点眼压明显下降, 术后1周、1个月、3个月、6个月眼压与术前相比差异均有统计学意义, 说明术后解除了晶状体或IOL脱位的因素, 房水循环恢复正常, 从而眼压恢复正常。术后各时间点间眼压差异均无统计学意义, 说明术后各时间点眼压控制平稳。术后6个月角膜内皮细胞密度及六角形细胞比例与术前相比差异均有统计学意义, 说明该手术方式对角膜内皮有一定的影响, 这与既往研究[11]是一致的, 这也提示术者要尽量减少前房内操作, 避免器械对内眼过多干扰, 提高手术操作熟练度, 缩短手术时间。IOL在位, 位置居中的比例在1周、1个月、3~6个月分别为100%, 92%, 92%, 同时我们参考Karadag和Bayramlar[7]方法测量术眼IOL倾斜度, 结果为2.3° ± 2.2° , 与Karadag和Bayramlar的结果也是类似的, 术后的倾斜度均较小。不同的是Karadag和Bayramlar使用前段OCT测量倾斜度, 而本院因条件限制, 使用UBM测量, 亦得到确切的倾斜度数据。在并发症方面, 术后1个月内主要为角膜上皮水肿、缺失, 这与术中器械刺激有关; 而术后1周内5眼低眼压（< 10 mmHg）则可能与存在切口渗漏有关, 术中我们采用25G玻璃体切割通道将IOL的2个袢拉出至巩膜外, 再结合巩膜瓣覆盖和巩膜隧道的方式固定IOL的2个袢, 25G通道的外径为0.5 mm, 难以将0.33 mm的IOL袢紧密包裹住, 故可能产生切口渗漏, 导致低眼压, 这与Karadag和Bayramlar[7]的研究也是一致的, 尽管他们使用的是27G套管, 但术后还是存在低眼压的问题; 本研究早期并发症中前房出血, 可能与刚开始手术时经验不足, 25G通道距离角膜缘太近, 眼内操作时触及虹膜根部所致。所幸, 早期所有并发症经适当治疗后都恢复正常。IOL袢暴露于结膜下及位置偏斜, 在文献[12]中也有报道, 经过简单的处理, IOL位置稳定位于巩膜层间, 位置居中。本研究中对于2例IOL再次脱位患者, 追问病史, 可能与患者在术后过早进行体力活动有关。此外, 该2例均为早期开展的病例, 可能与术者的熟练程度及手术经验有关, 均再次手术行IOL固定术。

在手术经验方面, 我们认为巩膜瓣或巩膜隧道距角膜缘的距离约2 mm为最佳。太靠近角膜缘会导致虹膜根部离断、前房出血等术中并发症; 太远则会导致IOL袢相对变短, 袢不能牢固地插入巩膜隧道, 从而导致IOL位置不稳定, 甚至脱位。覆盖IOL袢的方式有巩膜瓣和巩膜隧道2种, 我们认为2种方式相结合的方式最佳, 既能完全覆盖住IOL袢, 亦能使袢牢固固定于巩膜层间; 手术操作过程中IOL的第2只袢拉出巩膜外的过程最关键也最难, 需使用眼内镊在眼内进行“ 握手” （handshake[9]）的动作, 使第2只袢的顶端顺利被眼内镊夹住, 顺IOL袢方向带出巩膜外, 过程中要注意袢的变形及折断等情况; IOL袢植入巩膜层间的厚度要适当, 太浅会导致袢暴露于结膜下, 太深则会伤及脉络膜, 造成严重后果。总结经验, 该术式对术者的技术要求较高, 术者要同时具备眼后段及白内障手术经验, 要能熟练应用眼内镊等眼内器械进行操作。

随着IOL巩膜层间固定术的流行, 国际上一些新的改良术式层出不穷, 如27G牵引套管引导的薄层巩膜切开IOL巩膜层间固定术[7]; 改良的自制30G导管牵引的IOL巩膜层间固定术[13, 14]; 2017年8月Yamane等[15]报道了IOL袢烧灼固定的术式, 而同年11月Walsh[16]报道在Yamane等手术的基础上加用27G套管针的使用。种种的改良术式的出现都是对这项手术的一项挑战及进步, 使该技术愈发简单, 可操作性更强。

综上所述, 25G玻璃体切割联合IOL巩膜层间固定技术, 对于囊膜支撑不足的患眼是有效的, 术后患者视力恢复佳, IOL位置稳定, 对前房刺激较小, 术后并发症相对较少。但本研究尚存在样本量相对小、随访时间较短等不足, 尚需大样本、多中心、长时间随访研究。

利益冲突申明 本研究无任何利益冲突

作者贡献声明 罗莎莎：收集数据, 参与选题、设计及资料的分析和解释, 撰写论文, 根据编辑部的修改意见进行修改; 张洁： 患者随访观察, 收集数据, 资料整理; 丁楠楠、于津津、陈养浩：患者随访, 收集数据, 资料整理; 武志峰：指导选题、设计和修改论文的结果、结论, 根据编辑部的修改意见进行核修

The authors have declared that no competing interests exist.

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