干眼除泪液产生不足外, 还包括炎症、泪液稳定性改变及眼表损伤等在内的多因素疾病, 同样白内障手术对于眼表的影响是多方面的, 因此白内障手术后干眼的发生也是由多种因素综合作用产生的。

眼表改变及损伤可能导致干眼的发生, 白内障手术相关的眼表改变通常有角膜规则性变化、角膜知觉改变、角结膜细胞受损等, 目前较为熟知的与白内障手术后发生眼表损伤相关的主要因素包括以下几个方面：①手术切口大小及位置：由于手术切口可造成分布于角膜内部的丰富的神经末梢受到损害, 导致角膜知觉及敏感性下降进而导致泪液水样液缺乏, 同时切口可能改变角膜表面的规则性而进一步影响泪膜的稳定性, 因此术后早期巩膜隧道切口较透明角膜切口引起的干眼程度更轻, 较小的透明角膜切口在术后早期能够减轻干眼的发生, 而在透明角膜切口位置的选择上尚存在争议^{[12, 13]}; ②其他手术相关因素：超声乳化手术较小切口非超声乳化手术引起早期干眼的程度相对较轻, 暴露于手术显微镜灯光下的时长、术中超声乳化的热力作用、使用具有引流功能的开睑器、术前冲洗结膜囊使用的聚维酮碘均可造成术后一定时间内的泪液及角膜上皮改变, 但通常在术后3个月时明显减轻^{[14, 15, 16, 17]}; ③药物使用：围手术期使用含防腐剂滴眼液对角结膜上皮细胞、杯状细胞有细胞毒性, 同时抗生素、表面麻醉药物、散瞳滴眼液及口服的止痛镇静药物均可导致干眼的发生及加重^{[5, 8]}; ④炎症因子释放：白内障手术后泪液中多种炎症因子表达均有升高, 其中以IFN-γ 升高最为明显^[18], 动物实验研究发现IFN-γ 可能加剧杯状细胞的丢失^[19], 同时IL-8、MCP-1、IL-6、IL-1β 、IFN-γ 及TNF-α 的表达量与干眼相关指标如BUT、角膜染色情况相关, 其中IL-6亦与泪液分泌情况相关^[18], 炎症因子升高可以趋化如中性粒细胞及巨噬细胞聚集并导致自由基、蛋白水解酶和环氧合酶的大量产生, 进而造成泪膜损伤, 而泪膜质量下降更加加剧炎性反应而形成恶性循环^{[20, 21]}。

随着手术方式和相关辅助器械的更新, 目前飞秒激光辅助白内障手术也成为研究的热点之一。Yu等^[4]研究报道在开始超声乳化前利用飞秒激光辅助晶状体前囊打开、预劈核及制作角膜切口, 虽然飞秒激光辅助显著降低了手术相关角膜暴露的时长及超声能量, 但在术后1 d、1周及1个月时, 角膜荧光素染色及干眼症状较普通超声乳化手术严重, 特别是在术前已存在干眼的人群中。而2组在其他检查如Schirmer试验、BUT比较差异无统计学意义, 这种改变可能是由于飞秒激光使用的负压吸引环以及飞秒激光角膜切开后使用Sinskey钩打开切口造成角膜表面不规则及上皮破坏造成的。相反, 有研究发现与术前相比, 飞秒激光辅助白内障术后1周时BUT明显缩短, 而普通超声乳化手术后1周及2周时BUT均明显缩短, 同时干眼分级增加, 提示飞秒激光辅助的超声乳化手术术后泪膜稳定性更好、干眼程度明显降低且恢复更快, 分析可能是飞秒激光制作的角膜切口密闭性好且超声能量的使用少, 使角膜源性的泪膜不稳定性明显减轻^[22]。有研究发现使用的飞秒激光能量越小, 术后泪液中炎症因子表达量越低, 因此上述研究结果的差异可能与使用的激光能量差异有关^[23]; 飞秒激光制作角膜切口与穿刺刀穿刺口的炎症反应程度相似^[24]; 同时如超声乳化等其他手术操作、药物使用、纳入研究患者数量及其他眼部情况等可能也造成了各研究结果的差异, 因此飞秒激光辅助手术对泪膜及术后干眼的影响仍需进一步研究。对于使用具有引流功能的开睑器目前仅有1项研究开展并指出其可能加重术后1个月内干眼的各项指标, 推测可能与其本身引流功能导致的术中眼表暴露有关^[16]。

研究发现术前已有干眼者的白内障手术后干眼的发病率及严重程度明显增加^{[4, 18]}。Park等^[18]对术前是否存在干眼的2组白内障手术患者进术后1 d、1个月、2个月的BUT、Schirmer试验、角膜荧光素染色及角膜知觉检查, 发现2组术后均发生不同程度的干眼相关改变, 而术前存在干眼者术后各项改变均更为明显, 同时在术后恢复过程中, 术前存在干眼者的BUT恢复和角膜知觉恢复均较无干眼者慢, 同时睑脂的分泌量及脂质质量亦较差。如果术前存在轻度干眼, 则对术前使用聚维酮碘冲洗结膜囊更为敏感, 术后早期BUT缩短及角膜上皮染色加重均更加明显^[15]。除术前OSDI外, 术后1个月时BUT缩短、睑板腺阻塞及分泌能力改变亦是术后长期干眼的相关因素^[6]。对于合并慢性眼部移植物抗宿主病者, 术前存在干眼则进一步加剧了术后角膜上皮缺损的发生^[25]。动物实验发现白内障术前存在干眼的小鼠术后角膜内存在更多炎性浸润, 甚至出现血管、淋巴管新生; 即使未进行手术, 存在干眼的小鼠角膜内CD11b+细胞也明显多于无干眼组小鼠^[26]。因此建议术前检查时应明确是否存在干眼并积极使用抗炎药物及其他治疗, 同时针对术前存在干眼的患者积极开展药物治疗研究以提高术后视觉质量及满意度, 减少并发症的发生。

睑板腺在维持泪膜稳定中发挥着极其重要的作用, 而睑板腺的分泌功能在白内障手术后的较长时间内一直无法恢复正常^[8]。研究发现术后角膜荧光素染色、BUT及OSDI等检查结果提示, 虽然术后均发生睑板腺功能改变, 但术前存在睑板腺功能障碍（Meibomian gland dysfunction, MGD）患眼睑板腺功能恶化程度较无MGD者明显, 同时术后1个月IL-2、IL-6及TNF-α 水平明显升高并与眼表改变相关^[21]。同时研究发现术前无MGD者术后1个月虽然也发生睑板腺功能改变, 但此时炎症因子无明显升高, 提示这两部分患者发生睑板腺功能改变的原因有所不同, 因此在建议行术前睑板腺结构及功能检查并对存在MGD者术前进行相关治疗的同时, 根据术前是否合并MGD给予术后药物上相应的调整, 如对MGD患者增加抗炎治疗时间^{[21, 27, 28]}。

除了手术方法操作及眼局部情况外, 亦有全身因素对术后干眼影响的报道：年龄本身除了是发生干眼的危险因素外, 对白内障术后干眼的加重也有影响, 高龄患者术后眼表损伤更大, 恢复时间更长^[29]; 女性、BMI低于正常的男性及合并高血压在一些报道中也被认为是发生干眼的危险因素^[30], 但也有报道发现这些因素与干眼的发生并不相关^[31]; 术前合并有糖尿病的患者, 其泪液及睑板腺功能的异常持续时间更长, 如果同时合并焦虑状态则可能进一步加剧炎症反应及干眼症状^{[32, 33]}; 肾移植患者使用的肾上腺糖皮质激素和免疫抑制剂本身可影响角膜上皮修复及神经末梢改变进而导致干眼的发生率升高, 而在白内障手术后炎症反应也更严重, 因此导致术后泪膜功能较差, 行超声乳化术后干眼的发生较单纯年龄相关性白内障患者更明显^[34]; 同样有研究发现合并有慢性重度移植物抗宿主病患者白内障术后干眼也更加严重^[25]。

白内障手术后干眼的发生是由多种因素相互作用产生的, 早期角膜神经损伤及杯状细胞丢失可能发挥了主要作用, 后期炎症因子及睑板腺功能改变则转变为主要因素。因此, 在治疗方面, 需要针对多种因素及不同发生时期进行协同治疗, 最大程度的改善眼表状态, 进而获得更佳的视觉质量及满意度。下面将详细介绍目前常用的及在研究的治疗措施。

随着白内障手术的广泛开展及人口老龄化的加重, 白内障术后干眼已成为手术医师需要面对并改善的情况之一。分析获得患者发生术后干眼的相关因素并予以防治, 提高手术技巧减少手术操作造成的损伤均有利于降低或减轻干眼的发生。随着药物研发的进步及对干眼发病认识诊断的深入, 我们希望能够大幅缩短白内障术后干眼的恢复时间并显著减低疾病发生的严重程度, 从而进一步优化术后的视觉质量。

利益冲突申明 本研究无任何利益冲突

作者贡献声明 刘鑫：收集查阅文献, 参与选题, 进行文章撰写。胡萍：查阅、分析文献, 辅助撰写论文。庄冬梅：查阅资料, 根据编辑部的修改意见进行修改。朱超：文章内容指导及内容设计。苏冠方：修改论文及技术性指导。张辉：进行选题, 文章内容审阅及修改, 根据编辑部的修改意见进行修改、审校