引用本文
冯超, 邢怡桥. 脉络膜脱离型视网膜脱离术后黄斑中心凹下脉络膜厚度的变化[J]. 中华眼视光学与视觉科学杂志, 2018,20(11): 683-687.
Chao Feng, Yiqiao Xing. Alterations in Subfoveal Choroidal Thickness after Pars Plana Vitrectomy in Rhegmatogenous Retinal Detachment Associated with Choroidal Detachment[J]. CHINESE JOURNAL OF OPTOMETRY OPHTHALMOLOGY AND VISUAL SCIENCE, 2018,20(11): 683-687.  
Doi: 10.3760/cma.j.issn.1674-845X.2018.11.008.
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脉络膜脱离型视网膜脱离术后黄斑中心凹下脉络膜厚度的变化
冯超, 邢怡桥
430060 武汉大学人民医院眼科中心
通讯作者:邢怡桥（ORCID：0000-0002-4713-0924）,Email：xing_yiqiao@aliyun.com

第一作者：冯超（ORCID：0000-0002-4631-8861）,Email：gordo800@163.com

收稿日期: 2018-09-03
摘要

目的观察脉络膜脱离型视网膜脱离（RRDCD）患者接受玻璃体切割（PPV）复位视网膜后硅油填充状态下黄斑中心凹下脉络膜厚度（SCT）的变化。方法回顾性病例对照研究。2016年1月至2017年10月在武汉大学人民医院眼科中心就诊的35例首次接受PPV成功复位视网膜的RRDCD患者纳入研究（作为RRDCD组）。记录患者术后1 d、1周、1个月、3个月的最佳矫正视力（BCVA） （LogMAR）、眼压,采用光学相干断层扫描（OCT）测量SCT。36例首次接受PPV成功复位视网膜的单纯孔源性视网膜脱离（RRD）患者作为RRD组及40例医院的体检者作为正常组。数据采用秩和检验（ H检验）、重复测量方差分析、独立样本 t检验、卡方检验等进行分析。结果术后1 d、1周,RRDCD组、RRD组SCT均较正常组厚（术后1 d： t=9.220, P<0.001; t=6.826, P<0.001。术后1周： t=4.341, P=0.011; t=2.849, P=0.034）,而这2个时间点RRDCD组和RRD组间的SCT差异无统计学意义。术后3个月,RRD组SCT与正常组比较差异无统计学意义（ t=1.597, P=0.646）,而RRDCD组SCT相对正常组及RRD组都要薄,差异有统计学意义（ t=-3.144, P=0.028; t=-6.207, P=0.010）。术后RRDCD组和RRD组SCT均呈持续降低趋势。相关性分析显示术后3个月,RRDCD组SCT与BCVA呈正相关（ r=0.399, P=0.017）,RRD组SCT与BCVA无相关性（ r=0.109, P=0.529）。结论RRDCD术后黄斑SCT变薄,且SCT与BCVA相关。SCT可以作为评估RRDCD术后视力的临床指标。

关键词: 孔源性视网膜脱离; 脉络膜脱离; 脉络膜厚度
Alterations in Subfoveal Choroidal Thickness after Pars Plana Vitrectomy in Rhegmatogenous Retinal Detachment Associated with Choroidal Detachment
Chao Feng, Yiqiao Xing
Eye Center, Renmin Hospital of Wuhan University, Wuhan 430060, China
Corresponding author:Yiqiao Xing, Eye Center, Renmin Hospital of Wuhan University, Wuhan 430060, China (Email: xing_yiqiao@aliyun.com)
Abstract

Objective:To observe the changes in subfoveal choroidal thickness after pars plana vitrectomy (PPV) in patients with rhegmatogenous retinal detachment associated with choroidal detachment (RRDCD).Methods:This was a retrospective case control study. Thirty-five RRDCD patients whose retinas had been reset successfully after a single operation in the Eye Center, Renmin Hospital of Wuhan University from January 2016 to October 2017 were included in the study. The best corrected visual acuity (BCVA), intraocular pressure (IOP) and subfoveal choroidal thickness (SCT) were measured by optical coherence tomography (OCT) and recorded at 1 day, 1 week, 1 month and 3 months after the operation. Thirty-six patients with rhegmatogenous retinal detachment (RRD) whose retinas had been successfully reset served as the experimental control group and 40 patients from a normal population served as normal control group.Results:One day and 1 week after surgery, the SCTs in groups RRDCD and RRD were thicker than that of normal control group (1 day: t=9.220, P<0.001; t=6.826, P<0.001. 1 week: t=4.341, P=0.011; t=2.849, P=0.034), but there were no significant differences between the two groups overall. Three months after the operation, there was no significant difference in the SCT between the RRD group and the normal group ( t=1.597, P=0.646), while the SCT in group RRDCD was thinner than that of both the normal and RRD groups ( t=-3.144, P=0.028; t=-6.207, P=0.010). Correlation analysis showed that there was a positive correlation between SCT and BCVA in group RRDCD at 3 months after the operation ( r=0.399, P=0.017). There was no significant correlation between SCT and BCVA in group RRD at 3 months after the operation ( r=0.109, P=0.529).Conclusions:SCT become to be thin, and is related to BCVA can be used as a clinical indicator for evaluating the therapeutic effect of RRDCD.

Keyword: rhegmatogenous retinal detachment; choroidal detachment; choroidal thickness

脉络膜脱离型视网膜脱离（Rhegmatogenous retinal detachment associated with choroidal detachment, RRDCD）是指发生孔源性视网膜脱离（Rhegmatogenous retinal detachment, RRD）的同时, 发生了睫状体和脉络膜与巩膜的分离[1]。RRDCD在视网膜病理改变的基础上必然伴随着脉络膜的病理改变, 利用光学相干断层扫描（OCT）可以对脉络膜组织进行观察[2]。目前对于RRDCD患者手术治疗后脉络膜厚度变化情况鲜见报道。本研究旨在应用OCT观察RRDCD患者手术复位视网膜后硅油填充状态下黄斑中心凹下脉络膜厚度（Subfoveal choroidal thickness, SCT）的变化情况并分析相关因素, 现报告如下。

1 对象与方法
1.1 对象

RRDCD的诊断：患者一般先有视网膜脱离症状, 而后才出现炎症症状如眼红、眼痛、充血和畏光等。体格检查可见严重的葡萄膜炎和低眼压, 眼底检查可发现脉络膜周边扁平的弥漫鱼鳞样改变, 或者是占据多个象限的球形棕色隆起; 视网膜呈灰白色隆起, 范围一般较大, 多在3个象限以上, 可找到裂孔, 多有增殖性玻璃体视网膜病变（Proliferative vitreoretinopathy, PVR）形成。检查患眼眼轴往往较对侧眼短, 而前房相对加深。B超和超声生物显微镜（UBM）的结果显示为RRDCD征象。符合以上客观检查结果者可以诊断为RRDCD。

RRDCD组和RRD组排除标准：①玻璃体切除术后未能一次性复位者; ②不能接受术后OCT扫描者; ③非复杂性白内障手术、其他内眼手术及外伤史者; ④合并高度近视（大于-6 D）、青光眼、黄斑裂孔、葡萄膜炎、视网膜血管病等眼底疾病史; ⑤严重的屈光介质混浊者; ⑥术后有PVR或黄斑前膜增殖发生者; ⑦合并高血压及其他全身血液疾病者。

收集2016年1月至2017年10月在武汉大学人民医院眼科中心确诊为RRDCD患者35例（35眼）。同时期纳入确诊为RRD患者36例（36眼）以及正常人群40例（40眼）作为对照。

1.2 测量指标

术前所有对象均进行最佳矫正视力（BCVA）（LogMAR视力表）、眼压测量; 使用OCT（Topcon DRI-OCT Triton, 日本Topcon公司）扫描黄斑区脉络膜图像, 利用仪器内置软件手动测量SCT, 为减少误差, 所有数据均重复测量3次, 取平均值, 测量由同一位医师完成。RRDCD组和RRD组在术后1 d、1周、1个月、3个月重复上述检测。

1.3 手术方法

所有患者的手术均由同一位手术医师在局部麻醉下进行, 所有患者均应用Constellation玻璃体切割系统（Constellation, 美国Alcon公司）进行标准三通道23G经睫状体平坦部玻璃体切割术（Pars plana vitrectomy, PPV）。切除中央和中周部玻璃体后, 进行360° 巩膜外顶压, 切除周边部玻璃体, 解除视网膜裂孔附近的玻璃体牵引。进行完全的气液交换, 对视网膜裂口周围进行光凝。填充硅油, 封闭手术切口, 术毕测量眼压为Tn（为眼压正常值）。所有患者术后保持面向下体位, 在初次玻璃体切割术后3个月之后再手术取出硅油。

1.4 手术成功复位的标准

经眼底镜检查, 以及B超/OCT证实视网膜裂孔封闭, 视网膜、脉络膜复位。

1.5 统计学方法

回顾性病例对照研究。采用Stata 12.1统计学软件进行数据分析。正态分布计量资料采用± s 表示, 非正态分布计量资料采用中位数（P25, P75）描述。非正态分布的计量资料采用秩和检验（H检验）, 重复测量指标采用重复测量方差分析以及多重比较t检验, 两样本之间正态分布计量资料采用独立样本t检验, 计数资料采用卡方检验。以P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果
2.1 基本信息

本研究共纳入RRDCD组患者35例, 其中男16例, 女19例, 年龄（52± 11）岁; RRD组患者36例, 其中男20例, 女16例, 年龄（50± 12）岁; 正常组40例, 其中男22例, 女18例, 年龄为（49± 11）岁。RRDCD组中累及黄斑部的患者有25例, 占71%; RRD组中累及黄斑部的患者有23例, 占64%。3组间年龄分布、性别组成差异无统计学意义（F=0.567, P=0.569; χ 2=0.878, P=0.645）, RRDCD组与RRD组黄斑累及情况差异无统计学意义（χ 2=0.461, P=0.497）。

2.2 BCVA

RRDCD组与RRD组比较, 术前及术后1 d、1周BCVA差异无统计学意义; 术后1个月、3个月时, RRD组BCVA较RRDCD组好（H=14.615, P=0.004; H=19.123, P=0.001）。RRDCD组及RRD组各自组内比较发现, 术后各个时间点视力均较术前视力有显著提升（均P< 0.05）。见表1。

表1 RRD组与RRDCD组手术前后BCVA比较 Table 1 BCVA comparison between RRD and RRDCD group
2.3 SCT

RRDCD组术后1 d、术后1周、术后1个月、术后3个月的SCT分别为（329± 42）μ m、（281± 40）μ m、（250± 40）μ m、（236± 41）μ m, SCT持续变薄（F=110.500, P< 0.001）。RRD组术后1 d、术后1周、术后1个月、术后3个月SCT分别为（327± 42）μ m、（277± 40）μ m、（261± 40）μ m、（261± 40）μ m, SCT持续变薄（F=17.290, P< 0.001）。正常组SCT为（257± 40）μ m; 术后1 d、术后1周, RRDCD组及RRD组SCT均厚于正常对照组（术后1 d：t=9.220, P< 0.001; t=6.826, P< 0.001。术后1周：t=4.341, P=0.011; t=2.849, P=0.034）, 但是RRDCD组和RRD组SCT差异无统计学意义（术后1 d：t=1.254, P=0.792。术后1周：t=2.178, P=0.647）。术后1个月时, RRD组SCT仍厚于正常对照组（t=2.101, P=0.039）, 而RRDCD组SCT似薄于正常组, 但差异不明显（t=-1.321, P=0.191）, RRDCD组SCT明显薄于RRD组（t=-4.740, P< 0.001）。术后3个月时, RRD组SCT与正常组比较差异无统计学意义（t=1.597, P=0.646）, 而RRDCD组SCT相对正常组及RRD组都更薄（t=-3.144, P=0.028; t=-6.207, P=0.010）。

2.4 眼压

术后1周时, 术后患者中有6例（6眼）患者眼压高于21 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）, 其中5例（5眼）患者眼压高于25 mmHg, 对这5例（5眼）患者给予短时局部药物降眼压干预, 1周内眼压控制到正常范围。

2.5 相关性

RRDCD组术后3个月SCT与BCVA呈正相关（r=0.399, P=0.017）; RRD组SCT与BCVA无相关性（r=0.109, P=0.529）。

3 讨论

本研究发现RRDCD及RRD患者术后1 d、1周时SCT较正常人厚, 而2组间差异无统计学意义。术后SCT均呈下降趋势, 术后1个月时RRDCD组与RRD组之间SCT差异已较为明显, 至术后3个月时, RRD组患者SCT恢复, 与正常人群无明显差异, 而RRDCD患者SCT相对正常人群及RRD患者SCT厚度都更薄。RRDCD组术前、术后1 d时眼压比其他2组更低, 之后眼压逐渐回升。RRDCD组和RRD组患者术后视力均有所提升, 但术后1、3个月RRDCD组患者视力比RRD组差。术后3个月时RRDCD组患者BCVA与SCT呈正相关, RRD组患者BCVA与SCT无相关性。

对于基线SCT, Kimura等[3]报道RRD患者接受治疗前的SCT与对侧眼相比增厚, Sayman等[4]也在病程较短的RRD患者中观察到了SCT相对对侧眼显著增加。本研究中因对患者术前脉络膜成像较为困难, 选择了术后1 d作为基线, 在术后1 d时观察到RRD、RRDCD患者较正常人群SCT均显著增厚, 与前期研究相似。这个结果可能的原因是, 在RRDCD及RRD患眼中, 液体通过视网膜裂孔进入视网膜下腔或脉络膜上腔, 经葡萄膜巩膜途径引流增加; 视网膜下的液化玻璃体可能刺激视网膜色素上皮、脉络膜, 而产生一些炎症因子如前列腺素、趋化因子、血管内皮生长因子等[5, 6, 7], 破坏血-眼屏障, 视网膜下和脉络膜上腔组胺增加, 这些炎症介质引起脉络膜血管扩张, 血管通透性升高, 加重液体渗出, 继续增加经葡萄膜巩膜外流[8, 9]。经葡萄膜巩膜途径引流增加、液体渗出、炎症因子作用可能解释了发生RRDCD后脉络膜厚度增加和眼压降低的现象。

对于复位视网膜后SCT的变化情况, 早期研究中多应用巩膜扣带术复位视网膜, 术后可见SCT升高趋势[3, 10, 11, 12]。Akkoyun和Yilmaz[13]应用PPV加C3F8气体填充复位视网膜后, 术后1、6个月SCT与对侧眼相比无明显差异。Sayman等[4]应用PPV加硅油填充复位视网膜后, SCT较术前呈回落趋势, 3个月左右回到正常基线附近, 与对侧眼相比无明显差异。Odrobina等[14]应用PPV加硅油填充复位视网膜后指出SCT术后3~6个月时仍有显著下降趋势。与应用巩膜扣带术复位视网膜术后SCT升高趋势不同, 本研究观察到SCT术后的回落趋势, 这可能是手术方式不同而造成的差异, 学者们通常将巩膜扣带术后SCT的增高趋势归结于与冷冻治疗或扣带压迫后眼部循环改变以及眼周炎症相关, 扣带的位置、范围、宽度不同都可能引起SCT不同的变化程度, 得出不同的实验结果[3, 10, 11, 12], 因此扣带术手术操作本身对SCT的巨大影响使之不便于与本研究进行横向比较。Sayman等[4]认为PPV手术操作本身对SCT无影响, 但Odrobina等[14]与Akkoyun和Yilmaz[13]的研究中SCT在术后6个月时的差异, Odrobina等[14]认为是填充物不同引起, 提出硅油毒性可能引起SCT变薄。本研究中, 与以上研究结果均有相似之处, 术后SCT呈下降趋势, RRD组SCT术后3个月时与对侧眼无显著差异, 因随访时间不足6个月, 暂无法判断之后趋势是继续下降还是趋于稳定。但术后3个月时, 我们已发现RRDCD患者SCT相对正常人群和RRD患者都要更薄一些, 视力相对RRD组也更差, SCT与BCVA（LogMAR）呈正相关。SCT的厚度变化似乎与局部缺血的持续时间有关, 缺血早期阶段, 毛细血管通透性增加而引起组织水肿, 然而, 长期的缺血似乎会导致组织萎缩, 这可能导致严重的视力丧失[15, 16]。RRDCD患者比单纯RRD患者通常病程更长、病变范围更广、炎症反应更重、组织缺血更严重, 这可能导致疾病后期RRDCD组患者组织萎缩也相对更严重, 视力预后更差。

本研究也存在以下局限性：①研究类型为回顾性研究, 纳入病例时可能存在选择偏倚; ②样本量小, 随访时间较短, 对于3个月之后眼底形态学和功能学的发展仍有待进一步的观察; ③未对脱离范围及黄斑累积情况进行分层分析; ④采用OCT仪器自动分层, 现市场上OCT仪器对视网膜图像分层的精确性仍有待进一步提高, 未来可能需要更新分层的标准及软件配置, 使分层更加精确; ⑤因患者随访时间受限, 未排除日间波动; ⑥RRDCD及RRD患者普遍视力较差, 配合度相较正常人群低, 尽管我们对数据进行重复3次测量取平均值, 可能依旧存在手工测量的误差; ⑦本研究未对RRDCD患者脉络膜脱离是否累及黄斑进行更深入的精细分层研究。未来可行前瞻性、多中心、大样本、更长随访时间的随机对照实验以进一步了解RRDCD患者术后黄斑区脉络膜及其微循环的变化情况。

综上所述, RRDCD患者术后3个月硅油填充状态下SCT的变薄以及与视力之间的相关性, 提示着RRDCD患者即便在组织复位后, 仍存在着较RRD患者更严重的不可逆转组织损伤和萎缩, 在手术取出眼内硅油前可以将SCT作为评估RRDCD患者疾病进程、手术疗效、视力预后的临床指标。临床上应用OCT对SCT进行观察有助于医师进行临床决策, 为临床干预创造条件。黄斑中心凹下脉络膜厚度可以作为评估脉络膜脱离型视网膜脱离患者疗效和预后的临床指标。

利益冲突申明 本研究无任何利益冲突

作者贡献声明 冯超：参与选题、科研设计、数据收集统计分析; 撰写论文; 根据编辑部的修改意见进行修改。邢怡桥：参与选题; 指导课题研究; 根据编辑部修改意见进行核对

The authors have declared that no competing interests exist.

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