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Zhizhang Dong, Yifeng Gan, Haihua Zheng, Mei Li. Non-Infectious Posterior Scleritis: Clinical Analysis in a Series of 30 Patients[J]. CHINESE JOURNAL OF OPTOMETRY OPHTHALMOLOGY AND VISUAL SCIENCE, 2018,20(11): 688-693.  
Doi: 10.3760/cma.j.issn.1674-845X.2018.11.009
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30例非感染性后巩膜炎临床特征分析
董志章, 甘一峰, 郑海华, 李梅
325027 温州医科大学附属第二医院育英儿童医院眼科（董志章、甘一峰、郑海华）
510060 广州,中山大学中山眼科中心 眼科学国家重点实验室（李梅）
通讯作者:李梅（ORCID：0000-0002-4024-0987）,Email：oculistli@163.com

第一作者：董志章（ORCID：0000-0001-5150-8750）,Email：416898460@qq.com

收稿日期: 2017-10-18
基金资助: 温州市公益性科技计划项目（Y20150080）
摘要

目的总结非感染性后巩膜炎的临床特征,以期为临床上准确诊断、合理治疗提供依据。方法回顾性系列病例研究。收集2007年1月至2016年10月在中山大学中山眼科中心和温州医科大学附属第二医院就诊,经各项检查确诊为非感染性后巩膜炎的患者30例（40眼）,年龄（35.2±14.3）岁。所有病例都进行既往史回顾和病史分析,收集入选病例相关临床资料,包括最佳矫正视力（BCVA）、眼压、眼部常规检查和辅助检查等,并进行临床分析。结果10例双眼发病,33眼（83%）以眼痛伴视力下降为主诉就诊。就诊时10眼（25%）视力下降到0.1以下,13眼（32%）视力在0.1~0.6之间,17眼（43%）视力在0.6~1.2之间。眼压为（13.2±4.4）mmHg。在眼前段,22眼（55%）伴发前段巩膜炎,18眼（45%）有前葡萄膜炎症状;在眼后段,22眼（55%）发生视盘水肿,21眼（53%）存在视网膜静脉扩张,13眼（33%）黄斑部隆起脱离。另外发现渗出性视网膜脱离7眼（18%）,黄斑部星芒样渗出3眼（8%）,脉络膜脱离3眼（8%）,视网膜/脉络膜皱褶2眼（5%）,视网膜中央静脉阻塞3眼（8%）。所有患者眼部B超检查发现球壁弥漫性增厚,眼球壁后可见环形低回声,共同形成典型的 “ T ” 形征,球壁厚度为（2.21±0.85）mm。结论非感染性后巩膜炎临床表现多样,眼底可以有视盘水肿、静脉扩张、黄斑部渗出、黄斑部脱离隆起等体征,B超检查是后巩膜炎最特异性检查方法,可用于明确诊断。

关键词: 巩膜; 巩膜炎; 葡萄膜炎; 临床特征
Non-Infectious Posterior Scleritis: Clinical Analysis in a Series of 30 Patients
Zhizhang Dong1, Yifeng Gan1, Haihua Zheng1, Mei Li2
1The Second Affiliated Hospital and Yuying Children's Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou 325027, China
2State Key Laboratory of Ophthalmology, Zhongshan Ophthalmic Center, Sun Yat-sen University, Guangzhou 510060, China
Corresponding author:Mei Li, State Key Laboratory of Ophthalmology, Zhongshan Ophthalmic Center, Sun Yat-sen University, Guangzhou 510060, China (Email: oculistli@163.com)
Fund:Wenzhou Science and Technology Science Program (Y20150080)
Abstract

Objective:Summarize the clinical features in posterior scleritis, to provide the basis for correct diagnosis and rational treatment in clinic.Methods:Retrospective interventional case series study. This study included 30 patients (40 eyes), average ± standard deviation age 35.2 ± 14.3 years, who were diagnosed from January 2007 to October 2016 at the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University and Zhongshan Ophthalmic Center of Sun Yat-sen University with non-infectious posterior scleritis. The medical history of all cases was documented, and the clinical features were recorded. The examinations included best corrected visual acuity, slit lamp examination, intraocular pressure, B-scan ultrasonography, and other routine eye and auxiliary examinations.Results:Posterior scleritis was unilateral in 20 cases and bilateral in 10 cases at presentation. Thirty-three eyes (83%) were painful and accompanied by vision loss. The visual acuity of 10 eyes (25%) was below 0.1, 13 eyes (32%) were between 0.1 and 0.6, and 17 eyes (43%) were between 0.6 and 1.2. The mean intraocular pressure was 13.2 ± 4.4 mmHg. Eighteen eyes (45%) had anterior uveitis, and 22 eyes (55%) had anterior scleritis. In the posterior segment, 22 eyes (55%) had optic disc swelling, 21 eyes (53%) had retinal phlebectasia, and 13 eyes (33%) had macular exudation detachment. Seven eyes (18%) had exudative retinal detachment, 3 eyes (8%) had macular stellate exudation, 3 eyes (8%) had choroidal detachment, 3 eyes (8%) had central retinal vein occlusion, and 2 eyes (5%) had a retinal or choroidal striae. B-scan ultrasound found increased thickness of the eyeball, with an average of 2.21 ± 0.85 mm. The posterior chamber had an annular hypoechoic with a typical T-sign.Conclusions:Non-infectious posterior scleritis exhibited some features in common with concurrent of anterior uveitis, disc swelling, retinal phlebectasia, macular exudation detachment, and retinal striae. B-scan ultrasound was the most useful diagnostic resource to confirm non-infectious posterior scleritis, with cases having the typical T-sign.

Keyword: sclera; scleritis; uveitis; clinical features

后巩膜炎是指发生在赤道部以后的巩膜炎症, 常累及视神经、视网膜、筋膜囊等周围组织[1, 2, 3], 该病发病率较低, 仅占眼病总数的0.05%左右[4]。后巩膜炎的病变部位较深, 不易直接发现, 而临床表现缺乏特异性, 在未合并前巩膜炎时外眼又无明显体征, 因此该病时常被误诊、漏诊, 是眼科最易漏诊的可治疾病之一[5]。而不能准确诊断和及时正确治疗后巩膜炎往往会引起视力障碍, 给患者带来严重的眼内并发症[6, 7]。目前关于后巩膜炎的临床特征系统性研究鲜见报道, 现汇总中山大学中山眼科中心和温州医科大学附属第二医院近10年收治的后巩膜炎病例, 分析总结后巩膜炎的临床表现及重要影像特征, 以期为今后临床上正确诊断、合理治疗该病提供一定的依据。

1 对象与方法
1.1 对象

后巩膜炎诊断标准采用Mccluskey等[8]和Cheung等[9]报道的诊断标准：①存在急性起病过程; ②存在眼痛症状同时伴或不伴视力下降; ③眼底可见多种眼底改变如视盘水肿、血管扩张、渗出性视网膜脱离等; ④B型超声检查发现球壁厚度增加, 球壁后见液性暗区和筋膜囊水肿, 严重者可见“ T” 形征。

排除标准：①资料不全, 无法确诊者; ②感染可能, 包括急性眶蜂窝织炎、结核、梅毒等; ③肿瘤可能, 包括脉络膜肿瘤、眼眶肿瘤、全身存在肿瘤或者既往存在恶性肿瘤病史; ④眼眶炎性假瘤可能; ⑤Grave's眼病可能; ⑥存在黄斑区视网膜色素上皮细胞脱离, 行荧光素造影发现存在异常渗漏者; ⑦视网膜脱离存在裂孔者; ⑧有眼部手术史者。

回顾性系列病例研究。收集2007年1月至2016年10月在中山眼科中心和温州医科大学附属第二医院门诊或病房确诊为非感染性后巩膜炎的病例资料, 本研究总共收集非感染性后巩膜炎患者65例（86眼）的资料, 其中32例（42眼）不符合诊断标准, 3例（4眼）缺乏确诊时的B超检查结果, 均排除在外。最终纳入30例（40眼）非感染性后巩膜炎病例。

1.2 检查方法

对于首诊即确诊的患者, 选择首诊时的检查结果; 对于住院患者, 选择入院后的检查结果; 对于门诊转诊确诊的患者, 选择确诊时的检查结果; 对于既往已有的检查结果, 由研究者判断是否采用。

1.2.1 眼科常规检查 记录患者发病时最佳矫正视力（BCVA）, 裂隙灯显微镜检查, 直接检眼镜检查和 Goldman压平眼压计检查等结果。

1.2.2 眼前段与眼底照相 患者取坐位, 调整眼位, 使用数码照相机（PowerShotA720IS型, 日本佳能公司）采集眼前段图像; 受检眼采用0.5％复方托品酰胺（沈阳兴齐制药有限公司）充分散大瞳孔, 眼底照相仪（IMAGE2000 net, 日本拓普康公司）进行眼底彩色照相。

1.2.3 前段巩膜检查 受检眼采用0.5%丙美卡因（美国爱尔康公司）表面麻醉后, 使用超声生物显微镜（UBM） （SW3200L, 中国索维公司）检查眼前段及前段巩膜情况。

1.2.4 后段巩膜及眼后段检查 采用眼部超声诊断仪（B-SCAN-PLUS Bio-vision, 法国ECHOSENS公司）, 用10 MHz频率直接法、多切面、动态扫描检查眼后段; 并测量视神经旁2 mm范围内的后极部球壁厚度, 测量3次, 取平均值。

1.2.5 光学相干断层扫描（OCT）检查 采用德国Carl Zeiss公司生产的Cirrus OCT或Stratus OCT仪器对黄斑视网膜、视盘结构进行扫描检查。

2 结果
2.1 患者临床基本特征

本研究共纳入30例（40眼）非感染性后巩膜炎病例, 发病年龄12~64（35.2± 14.3）岁, 其中男11例, 女19例, 19例（63%）年龄介于21~45岁。本组患者中双眼后巩膜炎10例, 发生率为33%, 可同时发病, 亦可以先后发病, 其中3例患者双眼发病间隔时间为3~14 d, 5例间隔时间为20~30 d, 2例间隔时间为3个月。22例（73%）患者未发现全身明显异常。

通过询问病史和既往就诊记录确定全身系统性疾病, 本组患者中共8例患者确诊存在全身其他系统异常, 其中干燥综合征1例, Wegener肉芽肿1例, 系统性血管炎1例, 糖尿病1例, 乳突炎1例, 高血压1例, 心脏病1例, 过敏性鼻炎1例。未见其他疾病如风湿性疾病、Reiter综合征、强直性脊柱炎、感染性疾病、肿瘤性疾病等。

本组病例中, 33眼（83%）以眼部疼痛伴视力下降为主诉就诊, 21眼（53%）从发病到眼科门诊就诊时间集中在1个月内, 但是就诊时确诊率仅27%, 22例（73%）患者首诊时存在误诊与漏诊, 其中2例就诊时无任何不适。

2.2 眼部体征

2.2.1 视力与眼压 本组病例中, 大部分患者视力存在不同程度的下降, 就诊时10眼（25%）视力下降到0.1以下, 13眼（32%）视力为0.1~0.6, 另外17眼（43%）视力为0.6~1.2。

30例（40眼）患者中, 仅发现2例患者眼压高于21 mmHg, 但均不超过30 mmHg, 其他患者眼压都在正常范围内, 为（13.2± 4.4）mmHg。

2.2.2 眼前段体征 对所有患者进行眼前段检查, 发现22眼存在巩膜浅层血管充血, 巩膜厚度增加、水肿改变（见图1A、2A、2C）, 巩膜压痛阳性; 18眼存在前房内炎症表现, 包括Tyndall阳性与前房细胞阳性, 2眼前房甚至存在2 mm积脓, UBM证实前房炎症与睫状体炎症等改变（见图1A）。本组患者中, 所有患者均未见眼球突出或眼球运动障碍。

图1. 非感染性后巩膜炎病例1与病例2发病时的眼部体征
A：病例1眼前段超声生物显微镜检查结果, 显示眼前段巩膜增厚, 睫状体炎症, 前房内细胞可见; B：病例1的眼底照相图, 显示视盘水肿, 血管迂曲, 白色箭头指示视网膜脉络膜皱褶所在; C：病例1的眼B超检查结果, 提示后极部球壁巩膜增厚, T征形成, “ +” 所示, 可见视乳头不光滑, 呈隆起水肿声像; D：病例2的眼底照相图, 显示视盘水肿, 血管迂曲, 盘沿小片状出血, 黄斑位星芒状渗出改变; E：病例2的眼B超检查结果, 提示后极部球壁巩膜增厚, T征形成, “ +” 所示, 可见视乳头不光滑, 呈隆起水肿声像。Figure 1. Clinical features of non-infectious posterior scleritis in Cases 1 and 2.
A: For Case 1, ultrasound biomicroscopy showed anterior scleral thickening, inflammation of the ciliary body, and anterior chamber cells. B: Fundus photography of Case 1 showed optic disc edema, retinal phlebectasia, and retinal choroidal folds indicated by the white arrow. C: B scan examination of Case 1 showed eyeball thickening, the “ T-sign” (+symbol), and optic edema. D: For Case 2, fundus photography revealed optic disc edema, retinal phlebectasia, patchy hemorrhage around the optic disc, and stellate exudation in the macula. E: B scan examination of Case 2 showed eyeball thickening, the “ T-sign” (+symbol), and optic disc edema.

2.2.3 眼后段体征 对患者详细检查就诊时的眼底情况, 发现22眼（55%）存在视盘水肿（见图1B、1D）; 21眼（53%）发生静脉血管扩张（见图1D）; 13眼（32%）黄斑部脱离隆起（见图2B、2F）; 7眼（18%）渗出性视网膜脱离, 脱离位置随体位改变, 以下方为主; 3眼（8%）黄斑部星芒样渗出（见图1D）; 3眼（8%）脉络膜脱离; 2眼（5%）视网膜/脉络膜皱褶（见图1B）; 3眼（8%）视网膜中央静脉阻塞（见图2D）, 患者的眼底往往同时有多种改变, 其中以视盘水肿合并静脉血管扩张迂曲为最多见, 其中单一表现以视盘水肿和黄斑部脱离隆起最常见。此外, 2眼（5%）无任何可见眼底异常。

图2. 非感染性后巩膜炎病例3与病例4发病时的眼部体征
A：病例3的眼前段照相, 显示浅层巩膜充血; B：病例3的黄斑位OCT扫描结果, 显示黄斑水肿隆起, 组织内高反射; C：病例4的眼前段UBM检查结果, 显示巩膜增厚, 睫状体炎症, 前房内细胞可见; D：病例3的眼底照相图, 显示视网膜浅层出血, 黄斑水肿改变; E：病例3的B超检查结果, 提示后极部球壁巩膜增厚, T征形成, “ +” 所示; F：病例4的黄斑位OCT扫描, 显示黄斑位视网膜隆起脱离; G：病例4的眼底照相图, 显示黄斑位置的视网膜圆盘状隆起脱离; H：病例4的B超检查结果, 提示后极部球壁巩膜增厚, T征形成, “ +” 所示Figure 2. Clinical features of non-infectious posterior scleritis in Cases 3 and 4.
A: For Case 3, anterior segment photography showed hyperemia of the superficial sclera. B: Optical coherence tomography (OCT) of Case 3 revealed macular edema and high reflectivity. C: Case 4 UBM showed anterior scleral thickening, inflammation in the ciliary body, and anterior chamber cells. D: For Case 4, OCT revealed a retinal detachment in the macula. E: Fundus photography of Case 3 demonstrated a superficial retinal hemorrhage (arrow) and macular edema. F: B scan of Case 3 showed eyeball thickening and the “ T-sign” (+ symbol). G: Fundus photography of Case 4 demonstrated retinal detachment (arrow). H: B scan of Case 4 showed eyeball thickening and the “ T-sign” (+ symbol).

2.3 眼部辅助检查结果

2.3.1 眼部B超检查 对30例（40眼）患者进行眼部B超检查, 发现所有患眼都存在球壁弥漫性增厚, 眼球壁后可见环形低回声, 两者共同形成典型的“ T” 形征（见图1C、1E、2E、2H, “ +” 所指）, 没有发现后巩膜与球壁呈结节状影像特征表现, 也没有发现异常肿块样病灶存在。通过B超的测量工具, 测量后极部球壁厚度, 在发病未治疗时球壁厚度为1.5~5.8 mm, 平均值为（2.21± 0.85）mm。此外, B超检查发现视神经增粗, 视乳头不光滑, 部分病例可以见到视网膜脱离或者脉络膜脱离影像。

2.3.2 眼部OCT检查 眼部OCT检查同眼底镜检查结果非常一致, 如病例4眼底镜发现黄斑部脱离隆起（见图2G）, 而在OCT也发现隆起较高的脱离影像特征（见图2F）, 另外发现视盘水肿隆起（见图2B）。

3 讨论

后部巩膜炎作为巩膜炎的一部分, 通常发生于成人, 但是到目前为止, 病因不明, 发病机制不清楚, 且临床表现复杂多变, 常导致后巩膜炎诊断困难[10, 11], 漏诊、误诊更是经常发生。在本组资料中, 仅8例首诊即确诊, 而22例（73%）存在误诊, 这个结果提示后巩膜炎诊断困难、容易被误诊, 因此如何有效且准确地诊断后巩膜炎是一个重要的临床问题。

通过分析资料发现, 后巩膜炎好发于女性, 但关于好发年龄各报道不一[5, 8], 在本组资料中多发于年轻女性, 考虑可能原因为年轻人对痛觉敏感, 且视力下降易引起注意就诊及时。中老年或者儿童都存在自身年龄特点导致就诊率低而不易被发现, 但这点需要大样本资料分析来证实。

本研究发现单眼发病比双眼发病多, 进一步分析发现, 存在系统性免疫相关性疾病的患者有2例, 分别为干燥综合征与Wegener肉芽肿。曾有研究者报道过Wegener肉芽肿伴发的后巩膜炎[12]。最新文献报道了后巩膜炎双眼发病率约为30%[13], 同时约30%后巩膜炎患者存在其他系统性疾病[8], 与本研究结果一致。提示如果全身存在系统性免疫相关疾病时, 后巩膜炎往往双眼发病, 而单眼发病的患者往往没有免疫相关系统性疾病。

不管是儿童或者成人, 后巩膜炎的症状都以疼痛伴视力下降为主[8, 9, 14]。本组患者中, 80%患者存在此主诉, 这点明显不同于普通眼底病（以单纯视力下降为主诉）。所以在后巩膜炎诊断时要注重症状与体征对应, 尤其在有浅层巩膜血管扩张压痛存在时, 对眼底异常的患者需要做后巩膜炎的排查, 而不能草率地诊断为葡萄膜炎[15]。此外有研究发现, 53%的患者存在前段巩膜炎改变[8, 16], 说明前段巩膜炎症异常也是后巩膜炎的一个重要的临床特征, 亦有研究者将存在前段巩膜累及的后巩膜炎归为全巩膜炎[17], 但本组资料发现存在前段巩膜炎时, 往往后段的改变更加严重, 且时间上也是后段改变先出现, 前段改变后发生, 提示后巩膜炎为原发病, 前部巩膜为继发性改变[8]。

除了眼前段的表现外, 本研究最重要的发现是后巩膜炎存在多种眼后段的改变, 如视盘水肿, 在本组资料中发生率最高达到55%, 但是Cheung和Chee[9]研究中为95%, 高于McCluskey等[8]报道的18%, 而样本量及纳入患者的年龄差异可能是导致研究数据偏差的原因, 但是从视盘视神经与后巩膜的位置关系考虑, 视盘水肿发生率应该较高, 但是具体发生率需要大样本数据进一步证实。后巩膜炎的研究较多的为个例报道, 这些报道的眼底改变包括视盘水肿隆起、静脉血管扩张、视网膜/黄斑渗出及脱离、视网膜/脉络膜皱褶以及视网膜血管阻塞等[1, 8, 9, 18]。这些个例报道都可以在本组病例资料中找到。后巩膜炎的发生会导致眼球后极部的炎症状态[19], 导致筋膜囊水肿积液等改变, 对脉络膜视网膜也产生极大的影响。轻度炎症会引起后极部视盘水肿和视网膜血管扩张, 炎症加重会进一步破坏RPE功能造成屏障功能障碍出现视网膜/黄斑部渗出脱离[20], 再严重会产生血管压迫而发生视网膜血管阻塞[18, 21]。后巩膜炎的临床表现存在一个从轻微改变到严重并发症发生的过程, 临床表现存在多样化。如同本研究的结果所示, 其中21眼存在视网膜静脉扩张, 13眼存在黄斑脱离, 3眼发生血管阻塞, 1眼视网膜动脉阻塞。究其根本, 在后巩膜炎患者中, 眼底体征的严重程度与后巩膜炎的炎症程度密切相关, 如何从这些眼底可见的异常表象中看到后巩膜炎这一真实病因, 是临床工作中一个值得探讨的问题, 如何早期诊断避免进展到严重并发症阶段是本课题的研究意义所在。

由于眼球的特殊解剖位置, 后巩膜炎的发生无法借助裂隙灯显微镜或者眼底镜的直视检查来判断, 或者因忽视病因、症状和前部体征, 仅根据后极部视网膜存在的体征如视网膜出血、水肿、渗出及隆起而直接诊断, 导致后巩膜炎被误诊为眼底病变[5, 22]。那么如何确诊后巩膜炎就是一个值得探讨的问题。Mccluskey等[8]报道后巩膜炎的诊断标准为巩膜厚度异常, 超过2 mm者, 伴随眼部症状如眼红、眼痛、视力下降、复视等不适, 如合并Tenon's囊水肿、视乳头水肿、视神经鞘膜增宽及视网膜脱离等应诊断为后巩膜炎。首先, 巩膜在后极部的正常厚度约为1 mm, 若存在其他眼部情况, 后极部巩膜厚度就有所不同, 且目前观察巩膜厚度的B超只能提示球壁的厚度, 无法单一测量巩膜的厚度, 所以单纯用巩膜厚度超过2 mm来判断异常, 存在偏差不足。本研究采用的判断标准为B超发现球壁异常增厚声像表现, 并结合眼后段组织炎症水肿所形成的典型“ T” 征, 即我们以B超检查发现的球壁增厚声像与异常体征作为标准判断巩膜是否异常, 同以往病例报道[9, 13, 23]观点相一致, 所以建议后巩膜炎的诊断标准为在B超发现球壁异常增厚与“ T” 征影像特征基础上, 伴随眼部症状, 合并眼底改变如视乳头水肿、视网膜血管扩张、视网膜黄斑部渗出性脱离等眼底改变中的一种或几种。因此, B超检查可以作为常见眼底病体征与症状不相符时的一种鉴别手段, 以排除后巩膜炎, 减少误诊、漏诊。

本研究也存在一些不足, 如考虑到表现为结节型的后巩膜炎, 需要同肿瘤、炎性假瘤等鉴别, 甚至需要活检才能确诊, 而未将表现为结节型的后巩膜炎纳入观察范围, 导致研究结果的意义具有一定的局限性, 所以在今后仍需进一步研究观察结节型后巩膜炎的特点。

综上所述, 后巩膜炎因其临床表现多样而诊断困难, 眼部B超是后巩膜炎最特异性的检测方法。

利益冲突申明 本研究无任何利益冲突

作者贡献声明 董志章：酝酿和设计实验, 实施研究, 收集数据, 参与选题、设计及资料的分析和解释; 撰写论文; 根据编辑部的意见进行修改。甘一峰：采集数据, 分析数据, 参与选题、设计和修改论文的结果、结论。郑海华：分析数据, 对文章的知识内容做批评性审阅。李梅：酝酿和设计实验, 实施研究, 收集数据, 对文章的知识内容做批评性审阅, 参与选题、设计、资料的分析和解释, 修改论文中关键性结果、结论, 根据编辑部的意见进行核修, 指导

The authors have declared that no competing interests exist.

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