新中国成立之初, 北京、安徽、上海等地便有着依据中医理论创编和改良眼保健操的实践探索过程。从1963年, 第一套眼保健操开始在全国进行普及和推广至今, 眼保健操在中国已历经了50余年的发展过程。自眼保健操创编及推广实施以来, 有关其作用效果的报道便屡屡见诸报端。如安徽合肥师范附小在推广眼保健操4个月后, “ 该校四班学生王建平原来坐在第一排才能看清黑板上的字, 坚持做眼保健操后, 视力由0.7提高到0.9, 现在坐在第六排也能看清楚黑板上的字了” ; 如在推广眼保健操1年之久的蚌埠实验小学, “ 该校视力减弱的学生原有116人, 现在有41人恢复正常, 9人有了好转” ^[8]; 如1964年河南鹤壁市第一中学开展眼保健操2个月后, “ 结果有30人视力增进, 其中已有22人视力恢复正常, 该校坚持开展眼保健操1年以后, 学生近视率由原来的16.47%, 下降到10.3%” ^[9]。再如推广1年眼保健操政策的江西景德镇第七小学, “ 方王容、冯祖国由左眼1.2、右眼1.0, 上升到左眼1.5、右眼1.2, 胡春英由双目1.2上升到1.5” ^[10]。

从20世纪70年代开始, 一些有关眼保健操的作用机制和实际效果的理论与实证研究开始出现, 一度神乎其神的眼保健操开始被人们以更为理性的态度来看待。最先对眼保健操的作用效果提出质疑的是1979年的1项研究：近千名10~17岁中小学生对照实验显示, 眼保健操对眼视力及屈光度影响的差异无统计学意义^[11]。1982年, 1项以眼压作为衡量指标的研究成果显示眼保健操的作用甚至不如望远^[12]。当然, 那时期仍然有许多研究借助实证研究的方法, 不停地在为眼保健操在近视防治方面的积极作用添加证据。如1988年的1项针对253名初一学生为期2年的对照研究中：实验组在有针对性的知识宣教和动作规范基础上, 每天上下午各做1次, 每次10 min, 假期内嘱学生自做, 近视者要求晚上睡前加做1次, 对照组不作任何干预, 结果2年后对照组和实验组双眼视力累计提高者分别为13.39%和47.62%^[13]。1991年1项对105名4~7岁儿童的实验研究中, 眼保健操使视力为0.1~0.8的学生比例由17.5%下降到5.4%, 使视力≥ 0.9的儿童由75.5%提高到94.3%^[14]。不过, 这些研究要么是在实验设计上存在问题, 要么是利用了儿童眼视力自然发展的规律, 其结果自然缺少一定的说服力。

此后, 经过一段时间的探索, 研究者们对眼保健操神奇作用的预期开始改变。结果表达更为谨慎的科学推断：“ 眼保健操对不同对象有3种作用：对视力正常者能起到缓解调节疲劳作用; 对轻度视力不良有逐步缓解调节紧张和增进视力的效用; 对假性近视已恢复正常的, 具有巩固效果作用” ^[15]。也有人从解剖学、眼科学、耳鼻喉科学、针灸学、预防医学等5个角度, 对眼保健操防治学生近视效果方面提出了学理质疑, 发出了无须固守效果存疑的眼保健操, 而应该让学生们更多地到户外进行体育活动的呼吁^[16]。

为检验物理治疗方法对眼视力保健的实际效果, 防止公众为商业广告误导, 2013年美国眼科学会曾专门发表研究报告《辅助性治理评价：视觉训练对屈光不正的作用效果》, 文中以visual training、eyes exercise、vision therapy、vision exercise等为关键词进行文献检索, 对14篇兼有视觉训练干预方法又有效果评价的相关研究成果进行综述分析, 得出结论：迄今为止, 没有证据表明视觉训练可以有效阻止近视的发展, 没有证据表明视觉训练能够改善远视、散光患者的视觉功能, 同时也没有证据表明视觉训练可以防治与年龄相关的退行性眼科疾病^[17]。这项综述报道中, 便包含一篇与中国眼保健操相关的研究文献, 美国眼科学会认为结合气功理论的中国式眼保健操虽然能够轻度提高学生眼调节幅度, 但这一结果很可能是因为瞳孔缩小所致的针孔效应。

《辅助性治理评价：视觉训练对屈光不正的作用效果》发布后, 学术界出现了一些报道中国眼保健操作用效果的英文论文。2013年的1项对北京409名患有近视的中小学生调查表明, 眼保健操能够适度减轻近视眼的症状, 但对减缓近视学生的度数增长没有实际作用^[18]。2015年, 1项对河南安阳190名10~14岁学生的研究表明, 准确按摩穴位的眼保健操比非穴位按摩眼保健操和闭眼休息能够减轻调节滞后（P< 0.04）。不过, 由于调节滞后和近视之间的关联当前的学术研究并无定论, 加之此项研究仅仅是检验眼保健操的短期效果, 其结果并没有很强的说服力^[19]。2016年, 1项对河南安阳201名7年级学生为期2年的巢式病例对照研究表明, 眼保健操与学生近视患病和近视进展没有关联。研究中还发现, 那些能够高质量地完成眼保健操的学生, 其近视眼加重程度会比其他学生少0.15 D。不过, 因为高质量完成眼保健操的学生样本量只有31人, 对比组之间的差异无统计学意义^[20]。2018年, 印度1项最新的为期8周的护眼操干预研究还表明, 无论是美国贝茨护眼操还是印度瑜伽中的一些护眼操, 在纠正屈光不正和提高视觉灵敏度上均无显著效果, 因此对近视防治也几乎没有作用^[21]。

由于眼保健操是中国大陆各学校必须执行的教育规定, 在实验设计上, 没有办法让实验组学生做眼保健操, 而对照组学生不做眼保健操。因此, 迄今为止, 还没有任何1项研究能够按照随机控制实验的标准来检验眼保健操对大陆学生的作用。有综述显示, 在中国台湾的相关研究中, 有2篇采用随机方法检验传统中医穴位按压疗法对青少年近视防治效果, 结果表明眼保健操这类依托中医理论的穴位按压方法并不能够有效减缓近视发展进程^[22]。

眼保健操实施以来, 国内外与之相关的实证研究对其作用效果的评价愈发一致, 作为辅助治疗方式, 眼保健操等视觉训练方法对改善屈光不正等眼视力健康问题没有显著作用, 一些研究中所得出的积极结论或者是利用了青少年眼视力发展自然规律, 或者是受泪膜效应、针孔效应影响所致, 或者基于主观评价所得出的非客观结论。为了破解儿童青少年眼视力健康每况愈下的顽疾, 眼保健操也并非是唯一可以依赖的途径。放眼国际眼视力健康防治趋势, 在健康促进的大背景下, 体育活动正在从整体化、综合化的角度发挥着越来越大的作用。

随着生活方式的转变, 身体活动缺乏不但被世界卫生组织列为与高血压、吸烟、高血糖并列为慢性病死亡的四大危险因素之一^[23], 身体活动水平下降也被流行病学家视作是21世纪人类社会所面临的最大公共健康威胁^[24]。为切实改善儿童青少年的体质健康状况, 应对日益严峻的肥胖、亚健康、慢性病等流行病风险, 2010年, 世界卫生组织（WHO）发布《全球身体活动指南》, 建议5~17岁儿童青少年每天应该至少进行1 h中高强度体育活动^[25], 体育活动促进也因此成为世界各国提高儿童青少年体质健康水平的重要着力方向。毋庸待言, 儿童青少年眼视力问题当然也是亟待解决的紧迫问题, 但对于静态生活方式所塑造的“ 慢下来一代” 来说, 能否使其体育活动促进与眼视力保护结合起来, 从而达到事半功倍的效果, 是近年来国际健康促进领域的重要议题之一。

2017年, 一份系统回顾体育活动与近视进展的文献综述表明, 从20世纪80年代便开始陆续出现一些研究重点考察体育活动与近视进展之间关联的实证研究, 并得出结论：体育活动量与近视进展呈负相关, 体育活动时间越长, 近视进展越缓慢^[26]。虽然在这些研究中, 体育活动影响眼视力健康背后的生理原因还不清晰, 但有研究发现体育活动会促进眼球脉络膜的血流量和厚度可能与之存在关联^[27]。

虽然户外体育活动与近视进展之间的负相关关系很早便已经被证实, 但学术界尚不清楚这一结果是户外暴露时间增长所致, 还是体育活动强度提高所致^[28]。不过, 从2007年开始, 学术界开始尝试将体育活动划分为室内体育活动和户外体育活动, 考察其对眼视力保护的不同效果。研究结果显示, 户外体育活动时间的延长, 可以减缓近视患病或近视进展。2007年, 美国俄亥俄州立大学1份长期追踪研究表明, 3年级时便开始有更多户外体育活动参与时间的学生, 8年级时他们患近视概率将会显著下降。父母都近视眼的孩子, 如果其户外体育活动参与时间下降了, 他们近视概率将比那些父母中只有一人近视或者无人近视的孩子高很多。那些父母都不近视且每周有最多户外体育活动参与时间的孩子, 其近视概率最低^[29]。2012年, Guggenheim等^[30]对9 109名英国白人孩子的研究表明, 身体活动量与近视发病率仅仅临界相关（P=0.062）, 久坐时间延长会提高近视率（风险比为1.17）, 户外体育活动时间与近视呈正相关（P=0.029）。2013年, 澳大利亚国立大学Ian Morgan对中国台湾地区青少年的研究表明, 每天到户外进行80 min课间体育活动的学校, 学生近视率会比对学生是否到户外进行课间体育活动不做要求的学校降低10个百分点^[31]。2015年, 中国1项为期3年的实验研究表明, 每天增加40 min的户外体育活动时间, 可以将近视度数的增加程度减缓0.17 D^[32]。

通过对比室内体育活动和户外体育活动对眼视力保护不同效果, 研究人员发现“ 户外” 是非常关键的一个变量, 对眼视力保护而言, 最重要的是要到户外去。2008年, 澳大利亚1项对悉尼55所学校4 088名中小学生为期2年的追踪研究表明, 学生户外活动时间与近视比率有显著关联, 户外活动时间越多, 近视率就越低, 而学生室内活动时间与近视率则没有类似的显著关联。值得注意的是, 研究人员发现户外活动不一定非得是强度很高的体育活动, 锻炼、野餐、甚至躺在沙滩上看书都可以对视力保护起到积极作用^[33]。2009年, Dirani等^[34]对新加坡1 249名11~20岁的青少年研究表明, 近视的学生比不近视的学生参加体育活动的时间要少, 分别为0.72 h/d和0.85 h/d, 对比组之间的差异具有统计学意义（P=0.007）。不过研究者发现, 如果将户外和室内加以区分的话, 户外体育活动能够降低这些青少年的近视流行率（P=0.004）, 但室内体育活动与他们近视发生率之间则没有明显的关联。这一实验研究表明, 对减少近视产生积极影响的是户外这一因素而非体育活动本身。

虽然户外活动能够促进视力健康的生理机制并没有完全揭示, 但现有的研究则表明光照明度是能够对眼睛生理构造产生作用的关键因素。2012年, 《柳叶刀》上的1份研究表明, 户外活动时较强光线刺激促使视网膜细胞更多地分泌多巴胺, 这可能是户外活动能够对眼视力产生积极作用的原因之一^[35]。2014年, Read等^[36]对101名澳大利亚10~15岁的孩子进行研究, 学生填写的问卷和他们身上佩戴的加速度仪所反馈上来的数据显示, 近视和非近视学生的体育活动量的对比组间差异无统计学意义（P=0.14）。与之形成对比的是, 学生身上所佩戴的光感测器所反馈上来的数据则显示, 亮光下的暴露时间与视力正常率成正比, 对比组之间的差异具有统计学意义（P< 0.001）, 由此更加科学地验证了户外光照明度这一指标对近视眼防治所具有的关键作用。

作为一项长期实施的教育政策, 眼保健操在中国已历经50余年的发展过程。尽管眼保健操有助于提高人们的眼视力健康意识, 从现有的实证研究成果来看, 包括眼保健操在内的视觉训练对保护视力的功用并不明显。虽然有部分研究指出, 眼保健操并非全然无效, 规范做眼保健操可显著降低儿童眼调节滞后, 相比不做眼保健操的儿童, 其近视进展可延缓0.1 D/年。但即便是得出积极结论的研究者自己也承认, 普遍的不规范做操方法和不健康的用眼习惯, 眼保健操对儿童青少年眼视力健康的实际干预效果只能算是杯水车薪^[37]。在应对居高不下的近视发病率方面, 国外当前主要干预和防治手段包括户外暴露、户外体育活动、阿托品滴眼液、渐进多焦点镜片等, 户外体育活动以其经济性和安全性而备受瞩目。从学术研究的关注热点来看, 国外研究紧跟时代潮流, 热衷于考察户外体育活动的干预效果, 而国内研究则仍多以现状调查和影响因素分析为主。国内外学术界对眼视力健康研究聚焦点和对户外体育活动关注度的差异, 在近十年来青少年视力防控的文献计量统计中有着充分的体现。据统计, 从2007年到2016年, 眼视力健康领域国外英语文献引用率最高的是发表在《Ophthalmology》上的《Outdoor Activity Reduces the Prevalence of Myopia in Children》一文（WOS中被引333次）, 而汉语文献引用率最高的则是发表在《中国学校卫生》上的《我国中小学生视力不良和疑似近视流行现状》一文（CNKI中被引201次）^[38], 两相比较, 中英文高频被引文章在问题聚焦点和发文刊物的研究层次方面的不同, 一定程度上反映出国内外眼视力健康研究领域的学术差距。

眼保健操政策续行与否以及如何续行, 不但需要基于实证研究的科学证据, 同时也需要相关决策部门面对质疑及时回应和敢于求变的态度。姑且不去考虑眼保健操政策实施过程中那些“ 引发结膜炎” “ 角膜圆锥样改变” “ 损伤眼球” “ 缺乏循证医学证据” 等基于直觉的猜疑^[39], 近年来调查研究中所反映出的学生“ 按压力度不够” “ 找不准穴位” “ 兴趣不高” 等问题^[40], 同样亟待有关部门及时而有针对性地施策应对。当户外活动和户外体育运动正作为国际应对儿童青少年眼视力健康问题的主要手段时, 我们长期采用的室内眼保健操这项与1.8亿中小学生息息相关的教育政策, 无论是继续延续还是进行相应的修改, 当务之急都应该组织力量进行实证研究, 检验并公布眼保健操对儿童青少年眼视力保护的作用效果。如果符合循证医学研究的结果能够证明眼保健操对提高儿童眼视力健康水平具有显著效果, 那么今后便应该继续加强和规范学校眼保健操的具体实践行为, 同时借鉴现有理视健眼操、瑜伽眼保健操、晶体操等最新的护眼方法, 激发提高学生对眼保健操的兴趣度、专注度和重视度。如果符合循证医学研究的结果表明眼保健操作用效果并不显著, 那么便有必要在学校、家庭、社区一体化健康促进综合框架体系中充分考量其存在的必要性及其与体育活动促进契合嵌入的可能。

既然现有的实证研究已经确定“ 户外活动” 和“ 户外体育活动” 对儿童青少年眼视力防治具有积极作用, 那么我们便也有必要思考并论证将学校政策中每天2次总计10 min的室内眼保健操时间转化为户外体育活动时间的可能性。2016年, 1项对全国各地12万以上中小学生的调查结果显示, 我国儿童青少年平均每天中高强度体育活动时间仅为45 min, 远低于世界卫生组织推荐的至少1 h的推荐标准^[41]。早在2006年, 教育部便提出并要求各学校开展每天锻炼1 h的“ 阳光体育” 活动。阳光体育实施的10多年来, 从量的角度来说“ 1 h” 的目标基本已经达到, 但从质的角度来说中高强度的体育活动时间则远没有达标。这其中当然与某些学校重视程度不够有关, 同时也与许多学校以“ 两操两课” 、“ 三操两课” 为名将眼保健操划入阳光体育范畴的偷梁换柱行为有关。因此, 如果我们能够将10 min的眼保健操时间, 转化为中高强度户外体育活动的时间, 事实上便可以减少部分学校用眼保健操进行置换的行为从而为在校学生多争取出10 min甚至20 min的中高强度体育活动时间, 这对提高儿童青少年体质健康和眼视力健康来说无疑是一桩一举两得的有益尝试。当然, 不管是否进行置换以及进行何种形式的置换, 学生眼视力保健知识和科学用眼规范都应该在健康课或体育课中得以强化, 从而提高学生的视觉健康素养。

儿童青少年眼视力保护是一项复杂的系统工程, 需要卫生、质监、教育和体育等多部门的通力合作：卫生部门应该从视力筛查体系建设入手, 建立健全与青少年眼视力健康相关的公共卫生政策; 质监部门应该从产品质量的角度对验光师从业资质、眼镜质量、护眼产品等方面进行严格监管; 而教育和体育部门则应该在做好符合眼视力保护的硬件设施建设工作后, 将重心放在加强学生眼视力保护意识、提高眼视力健康素养等方面, 根据研究结果来综合施策。眼保健操固然在历史上曾对提高儿童青少年的眼视力健康保护意识和缓解用眼疲劳有一定的积极作用, 但与我们另一个几乎同时兴起并长期坚持的多达十几套的广播体操相比, 眼保健操无论在动作编排、口令提示语言、背景音乐、抑或研究关注度等方面都缺乏与时俱进的时代属性。更为重要的是, 眼保健操绝不应该是我们每次喊出保护儿童青少年视力时的唯一可以依赖的手段和着力点, 从当前国际上儿童青少年眼视力保健的主要做法来看, 已被证明安全有效且兼具体质健康促进和眼视力保护双重作用的户外体育活动应成为我们今后进行的干预施策的重要方向。

利益冲突申明 本研究无任何利益冲突