引用本文
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Fan Li, Guangxian Tang, Qing Zhang, Hengli Zhang, Xiaowei Yan, Lihua Ma, Yulei Geng. Macular Thickness and Volume in Pseudoexfoliation Glaucoma and Pseudoexfoliation Syndrome[J]. CHINESE JOURNAL OF OPTOMETRY OPHTHALMOLOGY AND VISUAL SCIENCE, 2018,20(3): 156-161.  
Doi:10.3760/cma.j.issn.1674-845X.2018.03.006
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剥脱性青光眼与剥脱综合征黄斑厚度及体积比较
李凡, 唐广贤, 张青, 张恒丽, 闫晓伟, 马丽华, 耿玉磊
050000 石家庄市第一医院青光眼科
通讯作者：唐广贤（ORCID：0000-0002-9089-7143）,Email：gxtykyy@126.com
收稿日期: 2017-07-08
摘要

目的 对比分析剥脱性青光眼（PXG）、剥脱综合征（PEX）患者及正常人(CON)黄斑厚度及体积的差异。方法 病例对照研究。连续性选取2014年5月至2017年5月在石家庄市第一医院住院治疗的PXG病例31例（31眼）,PEX病例16例（16眼）及性别、年龄相匹配的CON 34例（34眼）分别作为PXG组、PEX组、CON组。3组纳入人员均进行黄斑区OCT-3D模式扫描,并对黄斑各区厚度及体积进行单因素方差分析。结果 CON组、PEX组、PXG组黄斑平均厚度分别为（305±15）μm、（299±12）μm、（289±18）μm,黄斑平均体积分别为（0.94±0.05）μm3、（0.92±0.03）μm3、（0.89±0.06）μm3。3组间黄斑厚度总体差异在鼻内环（NIM）、上内环（SIM）、颞内环（TIM）、下内环（IIM）、上外环（SOM）、颞外环（TOM）、下外环（IOM）区有统计学意义（ F=4.887、8.987、7.889、9.489、6.462、6.464、7.964, P < 0.05）,在中心凹厚度（CMT）、中央区（CSF）、鼻外环（NOM）区差异无统计学意义;3组间体积总体差异在NIM、SIM、TIM、IIM、SOM、TOM、IOM区有统计学意义（ F=4.352、8.697、7.920、8.513、6.185、6.411、9.095, P < 0.05）,在CSF、NOM区差异无统计学意义。进一步两两比较显示,PXG组与CON组相比,黄斑厚度在NIM、SIM、TIM、IIM、NOM、SOM、TOM、IOM区变薄（ P < 0.05）;黄斑体积在NIM、SIM、TIM、IIM、NOM、SOM、IOM区变小（ P < 0.05）。PXG组与PEX组相比,黄斑厚度及体积在SIM、IIM、SOM区变薄（ P < 0.05）。结论 与PEX患者及正常人相比,PXG患者黄斑厚度变薄、体积变小,监测黄斑厚度的变化对PXG的临床诊治具有重要意义。

关键词: 光学相干断层扫描技术; 剥脱性青光眼; 剥脱综合征; 黄斑厚度; 黄斑体积
Macular Thickness and Volume in Pseudoexfoliation Glaucoma and Pseudoexfoliation Syndrome
Fan Li, Guangxian Tang, Qing Zhang, Hengli Zhang, Xiaowei Yan, Lihua Ma, Yulei Geng
Department of Ophthalmology, the First Hospital of Shijiazhuang, Shijiazhuang 050000, China
Corresponding author:Guangxian Tang, Department of Ophthalmology,the First Hospital of Shijiazhuang, Shijiazhuang 050000, China (Email: gxtykyy@126.com)
Abstract

Objective: To analyze and compare differences in macular thickness of pseudoexfoliation glaucoma (PXG), pseudoexfoliation syndrome (PEX), and age-matched control (CON) subjects.Methods: This clinical case control study was conducted from May 2014 to May 2017, and the patients were selected consecutively. The PXG group included 31 eyes of 31 cases, the PEX group included 16 eyes of 16 cases, and the CON group included 34 eyes of 34 subjects that were age and gender-matched. All subjects underwent three-dimensional optical coherence tomography scans to measure macular thickness and macular volume. The data were analyzed by ANOVA.Results: The average macular thicknesses of CON group, PEX group, and PXG group were 305 ± 15 μm, 299 ± 12 μm,and 289 ± 18 μm, respectively. The average macular volume of the three groups were 0.94±0.05 μmm3, 0.92 ± 0.03 μmm3, and 0.89 ± 0.06 μm3 respectively. The overall difference of macular thickness in nasal inner macula (NIM), superior inner macula (SIM), temporal inner macula (TIM), inferior inner macula (IIM), superior outer macula (SOM), temporal outer macula (TOM), and inferior outer macula (IOM) quadrants was significant among the three groups ( F=4.887, 8.987, 7.889, 9.489, 6.462, 6.464, and 7.964, P<0.05). However, there were no significant differences among the central macular thickness (CMT), central subfield (CSF), and nasal outer macula (NOM) quadrants. The overall difference of macular volume in NIM, SIM, TIM, IIM, SOM, TOM, and IOM quadrants was significant among the three groups ( F=4.352, 8.697, 7.920, 8.513, 6.185, 6.411, 9.095, P<0.05). However, there were no significant differences between the CSF and NOM quadrants. The macular thickness of the PXG group was thinner than in the CON group in the NIM, SIM, TIM, IIM, NOM, SOM, TOM, and IOM quadrants ( P<0.05). The macular volumes of the PXG group were smaller than in the CON group in the NIM, SIM, TIM, IIM, NOM, SOM, and IOM quadrants of ( P<0.05). The macular thicknesses and macular volumes of the PXG group were thinner or smaller than in the PEX group for the SIM, IIM, and SOM quadrants ( P<0.05).Conclusions: The macular thickness and volume becomes thinned in PXG, and monitoring the changes can provide important information for making a diagnosis of PXG.

Keyword: optical coherence tomography; pseudoexfoliation glaucoma; pseudoexfoliation syndrome; macular thickness; macular volume

假性剥脱综合征（Pseudoexfoliation syndrome, PEX）是一种特发性, 以眼部特征性改变为主要表现的全身性疾病。PEX是开角型青光眼的重要危险因素, 在世界范围内, 由PEX引起的剥脱性青光眼（Pseudoexfoliation glaucoma, PXG）约占全部开角型青光眼总数的25%[1, 2]。Henry等[3]报道PEX在5年内进展为PXG的发病率约为（5.3± 0.1）%, 10年发病率约为（15.4± 2.0）%。目前在青光眼的诊断中视神经纤维层缺损和对应视野改变是重要的评价参数, 此外, 黄斑组织丢失对早期青光眼的评价也具有一定价值[4, 5]。除了视野及检眼镜等常规检查手段以外, 光学相干断层扫描（OCT）近几年来已成为测量视乳头、视乳头周围视网膜及黄斑厚度等参数的重要检查方法之一。因此本研究应用频域OCT（Spectral domain OCT, SD-OCT）对PXG眼、PEX眼及正常眼（Control, CON）的黄斑厚度、体积等参数进行测量和对比分析, 结果报告如下。

1 对象与方法
1.1 对象

连续性选择2014年5月至2017年5月在石家庄市第一医院青光眼科住院治疗的PXG患者31例（31眼）作为PXG组, 其中男16例（16眼）, 女15例（15眼）, 年龄52~86岁, 平均（69.6± 7.9）岁, 平均眼压（29.3± 7.8）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）, 视野平均缺损（Mean deviation, MD）值（-16.57± 5.80）dB。选取同期治疗的PEX患者16例（16眼）作为PEX组, 其中男7例（7眼）, 女9例（9眼）, 年龄52~89岁, 平均（71.0± 10.2）岁, 平均眼压（16.3± 4.4）mmHg, MD值（-0.11± 1.52）dB。另选取本院性别、年龄相匹配的健康体检者34例（34眼）作为正常对照组（CON组）, 其中男18例（18眼）, 女16例（16眼）, 年龄52~87岁, 平均（66.4± 9.2）岁, 平均眼压（14.5± 2.6）mmHg, MD值（-0.02± 1.18）dB。3组研究对象的年龄及性别比例差异均无统计学意义（F=2.037, P=0.137; χ 2=0.289, P=0.865）。本研究遵循赫尔辛基宣言并经我院伦理委员会审核批准, 所有患者已签署并提交知情同意书。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 PEX组纳入标准 裂隙灯显微镜下眼部出现以下特征性改变：如瞳孔缘、虹膜表面和晶状体前囊出现灰白色剥脱物。

1.2.2 PXG组纳入标准 ①具有上述PEX的特征性表现; ②眼压> 21 mmHg; ③具有青光眼性视神经损害及视野缺损[6]。

1.2.3 所有对象排除标准 ①患有眼底视网膜及黄斑疾病者, 如糖尿病视网膜病变、视网膜静脉阻塞、视网膜脱离、黄斑水肿、黄斑前膜、黄斑变性、黄斑裂孔等疾病; ②患有其他眼科疾病, 如角膜混浊、晶状体混浊或其他眼部疾病影响检查者; ③曾有眼部手术史及外伤史者; ④球镜度≥ ± 4.0 D, 柱镜度≥ ± 2.0 D; ⑤患其他类型的继发性青光眼; ⑥不能配合检查者。

1.3 检查方法

1.3.1 常规检查 所有纳入对象均进行相关眼科检查, 主要包括：病史（眼病史及家族史）、最佳矫正视力（BCVA）、裂隙灯显微镜检查、眼压测量（Goldmenn压平眼压计）、前房角镜检查、眼底检查及视野检查等。

1.3.2 OCT检查 所有纳入对象均采用SD-OCT（Spectralis HRA+OCT, 德国海德堡工程公司）的黄斑区厚度地形图（Macular thickness map, MTP）检查程序进行黄斑区扫描。检查参数：光源波长870 nm, 分辨率纵向5 μ m, 横向6 μ m, 扫描范围以黄斑为中心30° × 25° 体积扫描, 由仪器自带分析软件根据早期糖尿病视网膜病变治疗研究（Early Treatment of Diabetic Retinopathy Study, ETDRS）的定义, 将黄斑区分为3个同心圆, 分别为直径1 mm的中央区, 1~3 mm的内环区, 3~6 mm的外环区; 内、外环区各有2条放射线将每个环区再分为上方（45° ~< 135° ）、鼻侧（135° ~< 225° ）、下方（225° ~< 315° ）和颞侧（315° ~< 45° ） 4个象限, 总共分为9个区（见图1）。采用视网膜厚度分析软件测量9个区平均厚度（TH）及体积（V）, 并测量黄斑中心凹厚度, 未测量黄斑中心凹体积。

图1. 早期糖尿病视网膜病变治疗研究9分区示意图(右眼)
CSF, 中央区; NIM, 鼻内环; SIM, 上内环; IIM, 下内环; TIM, 颞内环; NOM, 鼻外环; SOM, 上外环; IOM, 下外环; TOM, 颞外环Figure 1. The nine partition schematic drawing of Early Treatment of Diabetic Retinopathy Study (Right eye)
CSF, central subfield; NIM, nasal inner macula; SIM, superior inner macula; IIM, inferior inner macula; TIM, temporal inner macula; NOM, nasal outer macula; SOM, superior outer macula; IOM, inferior outer macula; TOM, temporal outer macula.

1.4 统计学方法

病例对照研究。采用SPSS 19.0软件进行数据分析。3组患者性别构成比比较采用χ 2检验。计量资料符合正态分布, 以 ± s表示。3组间年龄、黄斑厚度及黄斑体积比较采用单因素方差分析, 两两比较采用LSD-t检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

CON组、PEX组、PXG组黄斑平均厚度分别为（305± 15）μ m、（299± 12）μ m、（289± 18）μ m; 黄斑平均体积分别为（0.94± 0.05）μ m3、（0.92± 0.03）μ m3、（0.89± 0.06）μ m3, 各区厚度及体积见表1。3组患者黄斑中心凹厚度（Central macular thickness, CMT）差异无统计学意义。典型病例OCT检查结果见图2。

表1 3组患者黄斑厚度及体积比较 Table 1 Macular thickness and volume in control, pseudoexfoliation syndrome, and pseudoexfoliation glaucoma subjects

图2. 剥脱性青光眼的黄斑厚度、体积OCT检查结果Figure 2. Optical coherence tomography report of macular thickness and macular volume for a pseudoexfoliation open-angle glaucoma patient

3组间鼻内环（Nasal inner macula, NIM）、上内环（Superior inner macula, SIM）、颞内环（Temporal inner macula, TIM）、下内环（Inferior inner macula, IIM）、上外环（Superior outer macula, SOM）、颞外环（Temporal outer macula, TOM）、下外环（Inferior outer macula, IOM）区厚度差异有统计学意义（F=4.887、8.987、7.889、9.489、6.462、6.464、7.964, P < 0.05）, 在CMT、中央区（Central subfield, CSF）、鼻外环（Nasal outer macula, NOM）区厚度差异无统计学意义（P > 0.05）。3组间NIM、SIM、TIM、IIM、SOM、TOM、IOM区体积差异有统计学意义（F=4.352、8.697、7.920、8.513、6.185、6.411、9.095, P < 0.05）, 在CSF、NOM区体积差异无统计学意义（P > 0.05）。

与CON组相比, PXG组黄斑厚度在NIM、SIM、TIM、IIM、NOM、SOM、TOM、IOM区较薄, 差异均有统计学意义（P < 0.05）, 在CSF区对比差异无统计学意义（P=0.147）; 黄斑体积在NIM、SIM、TIM、IIM、NOM、SOM、IOM区较小, 差异均有统计学意义（P < 0.05）, 在CSF、TOM区差异无统计学意义（P > 0.05）。

与CON组相比, PEX组黄斑厚度和体积在CMT、CSF、NIM、SIM、TIM、IIM、NOM、SOM、TOM、IOM各区差异均无统计学意义（P > 0.05）。与PEX组相比, PXG组黄斑厚度在SIM、IIM、SOM区变薄, 差异均有统计学意义（P < 0.05）, 在CMT、CSF、NIM、TIM、NOM、TOM、IOM区差异无统计学意义（P > 0.05）; 黄斑体积在SIM、IIM、SOM区较小, 对比差异有统计学意义（P < 0.05）, 在CSF、NIM、TIM、NOM、TOM、IOM区差异均无统计学意义（P > 0.05）。

3 讨论

视网膜神经节细胞凋亡及其轴突的萎缩是青光眼的基本病理过程, 以往的研究显示神经纤维层厚度对诊断早期青光眼的敏感性好于黄斑厚度[7, 8], 但黄斑厚度在检测青光眼进展方面可能优于神经纤维层厚度。神经节细胞胞体的直径是其轴突直径的10~20倍, 超过50%的神经节细胞胞体位于黄斑区[9], 在此处有多达8~10层的神经节细胞, 主要集中在黄斑中心凹区域[10], 黄斑区外侧仅为1层, 神经节细胞在活体人眼不能直接计数, 但我们可以通过不同的测量手段测量其厚度。神经节细胞层连同其神经纤维层占黄斑厚度的30%~45%[4]。Tan等[11]指出外层视网膜约占全视网膜厚度的65%~70%, 这部分视网膜厚度不受青光眼病情影响, 所以黄斑厚度的变薄可以间接反映神经节细胞胞体和神经纤维层的丢失。青光眼的神经节细胞丢失导致黄斑厚度及体积降低, 此外, 黄斑区视网膜厚度受患者种族、性别、年龄及屈光状态等因素影响[12, 13, 14, 15, 16], 为了减少性别、年龄及屈光度对检查结果的影响, 我们选择了同龄正常人群作为对照。

既往一些研究已证实青光眼的平均黄斑厚度与体积较正常眼偏小[17, 18]。Prskalo等[19]研究证实PXG眼较PEX眼及正常眼的平均黄斑厚度与体积明显降低。Manasia等[4]认为黄斑体积的降低与厚度降低存在明显相关性, 进展期青光眼与可疑青光眼、早期青光眼相比, 其黄斑厚度及体积的降低表现更为显著。尚未见有关PXG及PEX患者黄斑厚度、体积分布特点的相关报道。本研究应用SD-OCT测量PXG眼、PEX眼及正常眼的黄斑厚度与体积后发现, 正常眼平均黄斑厚度与体积值最大, PEX眼次之, PXG眼最小。3组研究对象黄斑区厚度及体积分布以鼻侧、上方最厚, 体积最大, 下方次之, 颞侧最薄、体积最小。3组黄斑中心凹、中央区厚度对比差异均无统计学意义。由于OCT测量的黄斑中心区范围为直径1.00 mm的区域, 其包括了直径为0.35 mm的黄斑中心小凹和斜坡, 还包括部分边缘。黄斑中心凹对应的中心凹底部为没有神经节细胞和神经纤维的区域, 因此黄斑中心区的神经节细胞和神经纤维比较少, 神经节细胞的凋亡和轴突的丧失对此区影响较小[20]。PXG组与CON组相比, 黄斑厚度在内、外环各区均变薄, 差异有统计学意义。PXG组与PEX组相比, 黄斑厚度在内环上方、下方及外环上方区变薄, 差异有统计学意义。张国明等[21]应用OCT对黄斑正常形态结构进行研究后发现黄斑区随着离中心凹距离的增大, 神经上皮层厚度增大, 最厚处距中心小凹的水平距离为（2 100± 362）μ m, 垂直距离为（2 038± 332）μ m, 因此距黄斑中心凹直径1~3 mm的内环区是神经纤维层分布最厚区域, 青光眼引起的神经节细胞的凋亡和轴突的丧失对此区影响最大。本研究结果也证实在距黄斑中心凹直径1~3 mm的内环区, 除颞侧区外, PXG组在各区的黄斑厚度较PEX组均变薄, 体积变小。而在距黄斑中心凹直径3~6 mm的外环区, PXG组仅在上方区的黄斑厚度及体积较PEX组变薄, 2组间在外环其他区对比差异均无统计学意义。其可能原因是黄斑上方区神经纤维层厚度较下方对应部位偏厚, 并且分布较为集中, 所以更易发生神经节细胞的丢失。

神经节细胞结构改变可以出现在功能改变之前, 因此神经节细胞的丢失可以出现在视野缺损前, 甚至在出现视野缺损前5年就已经发生了结构上的改变[11]。因此我们推测PEX在发展为PXG前就出现了黄斑区结构的变化, 但临床上尚未检测出视野缺损。Kanadani等[22]研究了青光眼患者黄斑区结构（OCT）和功能检查（Humphrev10-和多焦视觉诱发电位）之间的相关性, 发现结构和功能检查之间即黄斑厚度和功能损害之间显示出较好的一致性, 黄斑区参数的定量检测能够为青光眼的分期和监测提供依据。

总之, 黄斑体积与黄斑厚度是评价青光眼的重要指标, PEX患者黄斑厚度的变薄伴随黄斑体积的缩小, 这对于早期青光眼具有重要提示意义。黄斑OCT应用于黄斑厚度与体积的测量将为评价青光眼进展程度提供客观、定量指标。前期研究中, 我们已对剥脱性开角型青光眼与原发性开角型青光眼患者眼前节结构参数进行了比较, 发现剥脱性开角型青光眼患者角膜内皮细胞密度较原发性开角型青光眼患者偏低, 提示在临床治疗过程中应注重对角膜内皮的保护[23]。本研究中我们采用OCT对PXG与PEX患者黄斑各区厚度进行测量比较, 发现了黄斑厚度及体积在各区的分布特点, 但本研究仍存在一些不足, 如测量对象为黄斑整体厚度, 并未对青光眼的特异性指标— — 神经节细胞复合体厚度进行测量, 因此对评价青光眼存在一定局限性。随着技术的进入和研究的深入, 将来会对PXG进行更加全面的评估。

利益冲突申明 本研究无任何利益冲突

作者贡献声明 李凡：收集数据, 参与选题、设计及资料的分析和解释; 撰写论文; 根据编辑部的修改意见进行修改。张恒丽、闫晓伟、马丽华、耿玉磊：收集数据, 参与资料的分析和解释。张青：参与选题、设计和修改论文的结果、结论。唐广贤：参与选题、设计、资料的分析和解释, 修改论文中关键性结果、结论; 根据编辑部的修改意见进行核修

The authors have declared that no competing interests exist.

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