患者, 女, 19岁, 因“ 双眼视物不清14年” 于2017年1月12日至我院就诊。家属诉患者5岁时左眼曾被弹簧击伤, 于青岛某医院就诊时, 左眼行手术治疗过1次, 具体情况不详, 此后双眼视力均逐渐下降, 未就诊。患者既往体健, 无其他手术及疾病病史, 无家族遗传病史。眼部检查：右眼裸眼视力（UCVA）0.05, 最佳矫正视力（BCVA）-6.00-2.00× 180=0.8, 左眼UCVA 0.04, BCVA
-13.00-6.00× 5=0.5; 眼压（非接触眼压计）：右眼19 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）, 左眼20 mmHg。右眼前节未见明显异常; 左眼结膜无充血, 角膜中央偏上方见一条带样斑翳, 长约5 mm, 前房中深, 散瞳后瞳孔直径为5~6 mm, 6-9点鼻下方及颞上方见残余囊膜, 中央区后囊缺如, 人工晶状体（IOL）透明, 玻璃体缺如。眼底检查：双眼视网膜呈豹纹状改变, 视盘边界清、色可, 颞侧弧形斑可见, 血管走行良好, 黄斑中心凹反光隐约可见。诊断：屈光不正（双）, IOL植入术后（左）, 角膜斑翳（左）, 玻璃体切割术后（左）, 弱视（左）。

患者于2017年1月14日行右眼飞秒激光小切口角膜基质透镜取出术（SMILE）, 术后恢复良好, 术后第1天检查：右眼UCVA 1.0^-, 予右眼0.5%左氧氟沙星滴眼液4次/d滴眼, 0.5%氯替泼诺混悬滴眼液4次/d滴眼。2017年1月25日患者再次行左眼有晶状体眼后房型人工晶状体（Phakic posterior chamber implantable collamer lens, PPC-ICL）植入术。术后第1天检查：左眼视力0.4, 电脑验光显示+1.25 DS/-3.50 DC× 6, 眼压14 mmHg, 裂隙灯显微镜检查显示左眼角膜瘢痕情况同前, 鼻侧角膜轻度水肿, 前房深度正常, 房水闪辉（+）, 瞳孔圆, PPC-ICL位正、透明（见图1）。采用Pentacam三维眼前节分析诊断系统（德国OCULUS公司）测量IOL与PPC-ICL之间的距离即拱高约700 μ m。予0.5%左氧氟沙星滴眼液4次/d滴眼, 妥布霉素地塞米松滴眼液7次/d滴眼, 普拉洛芬滴眼液4次/d滴眼。术后1周复查：左眼视力0.5⁺, 电脑验光显示+1.25-3.25× 9, 眼压22 mmHg, 裂隙灯显微镜检查显示左眼角膜瘢痕情况同前, 余角膜透明, 前房深度正常, PPC-ICL位正、透明。予调整用药频次, 妥布霉素地塞米松滴眼液3次/d滴眼, 普拉洛芬滴眼液3次/d滴眼。术后1个月复查：左眼视力0.5, 电脑验光显示+1.25-3.50× 7, 眼压24 mmHg, 裂隙灯显微镜检查显示左眼前节情况稳定, 较前无明显变化。由于左眼眼压有升高趋势, 予停用妥布霉素地塞米松滴眼液, 观察眼压变化。此后连续3周复测眼压分别为21、21、20 mmHg, 眼压稳定。

图1.

Figure 1.

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图1. 术后第1天左眼裂隙灯显微镜下照片 自右向左第1条光带照在角膜, 第2条照在PPC-ICL前表面, 第3条照在PPC-ICL后表面, 第4条照在IOL。PPC-ICL, 有晶状体眼后房型人工晶状体Figure 1. Left eye anterior segment one day after surgery. From right to left, the first light strikes the cornea, the second strikes the front of the PPC-ICL, the third strikes the back of the PPC-ICL, and the fourth strikes the IOL. PPC-ICL, Phakic posterior chamber implantable collamer lens. IOL, intraocular lens.

讨论：

近视的发展过程中眼球的结构和组成会发生一系列的变化, 而对于5岁儿童来说, 视觉发育处于关键时期。该例患者因外伤性白内障行手术治疗, 一期植入IOL, 术后发生明显的近视漂移现象^{[1, 2]}。双眼屈光参差的状况使其生活质量明显下降。

有晶状体眼后房型可植入式角膜接触镜植入术, 是一种可逆性的屈光手术, 它保留了患者自身晶状体的调节能力, 与激光手术相比, 其不切削角膜组织, 因此可以矫正激光手术无法矫正的高度近视。大量的临床研究显示了其安全性、有效性及可预测性^{[3, 4, 5]}。

对于本例患者而言, 在进行手术设计时, 需要考虑以下情况：①IOL置换是临床难度和风险较高的手术, 尤其对于IOL植入术后时间越长的患者, 其与周围组织粘连越明显, 取出的难度越大, 并发症越多, 同时, 由于目前为IOL眼, 晶状体度数未知, 使得无法用正常参数对新的IOL度数进行正确的计算, 我们最终决定行左眼PPC-ICL手术, 将PPC-ICL置于IOL前达到矫正近视的目的; ②由于PPC-ICL是置于睫状沟的, 如果要选择PPC-ICL手术, 我们还需要判断患者的IOL是位于囊袋内还是睫状沟, 如果位于囊袋内, 预估对PPC-ICL无明显影响, IOL型号也可正常选择, 但如果IOL本身即位于睫状沟, PPC-ICL型号选择时要偏向于小号, 才不会使得后房过于拥挤, 拱高过高影响房水循环。众所周知, PPC-ICL植入术术后并发症的发生主要与型号的过大或过小有关, 若术后自身晶状体与PPC-ICL的距离即拱高过低, 提示PPC-ICL型号过小, 增加了白内障的发生概率; 若拱高过高, 提示PPC-ICL型号过大, 导致房水循环障碍, 从而可能引起继发性青光眼、角膜内皮损害等。在对本例患者进行PPC-ICL型号的选择时, 由于对于IOL眼而言, 不存在并发白内障的情况, 同时患者角膜直径较小, 我们选择了最小号（-12.1型号）, 患者术后拱高合适, 前房深度正常, 达到了预期的效果。

此外, 对于该例患者而言, 我们没有选择散光矫正型ICL（Toric ICL, TICL）, 主要有两方面原因：①TICL在国内及瑞士均无货, 而患者假期有限, 急于手术; ②患者带散光与去散光矫正视力差别不大, 考虑到TICL术后发生旋转增加散光的可能性^[6], 在与患者充分沟通后决定先行ICL手术, 残余散光可通过激光后期矫正。为了降低患者术后散光度数, 在手术过程中, 我们将2.8 mm切口置于角膜陡峭轴位上, 术后患者散光维持在3.50 D左右, 说明选择性角膜切口对角膜散光起到了明显的控制作用。有研究报道, 选择性角膜切口可以在一定程度上控制屈光术后散光, 但可矫正的范围在0.50~1.25 D^[7]。本例患者术后残余散光明显降低, 可能与其角膜瘢痕有关, 仍需通过进一步研究观察来证实。

综上, 笔者认为, 对于IOL眼的高度近视患者而言, ICL植入术可获得满意的效果, 可作为有效的治疗方法。但在ICL的选择及适应证的把握上仍需要充分考虑、综合分析。

利益冲突申明 本研究无任何利益冲突

作者贡献声明 王锐：参与选题、设计及资料的分析及解释, 撰写论文。张浩润：参与资料的分析和解释, 修改论文的结果、结论。赵静静：参与收集数据; 根据编辑部的修改意见进行修改。陈元兵：参与资料的分析和解释。付梦军：参与收集数据