引用本文
纪风涛, 李永蓉, 孙文娟. 双轴与同轴灌注抽吸在白内障超声乳化皮质吸除中的比较[J]. 中华眼视光学与视觉科学杂志, 2018,20(4): 232-236.
Fengtao Ji, Yongrong Li, Wenjuan Sun. Comparison of Biaxial and Coaxial Irrigation and Aspiration for Lens Cortex Removal in Phacoemulsification[J]. CHINESE JOURNAL OF OPTOMETRY OPHTHALMOLOGY AND VISUAL SCIENCE, 2018,20(4): 232-236.  
Doi: 10.3760/cma.j.issn.1674-845X.2018.04.008
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双轴与同轴灌注抽吸在白内障超声乳化皮质吸除中的比较
纪风涛, 李永蓉, 孙文娟
230001 安徽医科大学附属合肥医院 合肥市第二人民医院眼科
通讯作者：李永蓉（ORCID：0000-0001-9559-9025）,Email：Tiger9611@126.com

第一作者：纪风涛（ORCID：0000-0002-7340-0668）,Email：wfjft@sina.com

收稿日期: 2017-11-07
摘要
目的 比较双轴灌注抽吸（IA）与同轴IA在白内障超声乳化中抽吸皮质的临床效果,探讨双轴IA系统的安全性及有效性。方法 前瞻性研究。收集2014年10月至2016年9月期间在安徽医科大学附属合肥医院就诊的年龄相关性白内障患者60例,依据不同皮质注吸方式分为同轴IA组（30眼）和双轴IA组（30眼）,同轴IA组采用传统两切口,主切口同轴灌注抽吸皮质;双轴IA组采用三切口,主切口超声乳化,2个相反方向的侧切口交替灌注抽吸。常规水分离,超声乳化晶状体状核,分别利用同轴和双轴IA注吸晶状体皮质,术中记录抽吸皮质时间,前房涌动、皮质残留以及后囊破裂发生率,术后1周、1个月后观察视力、角膜散光变化。采用秩和检验,Pearson卡方检验以及Fisher's精确检验进行数据分析。结果 同轴IA组平均皮质吸出时间为（150±16）s,双轴IA组平均皮质吸出时间为（118±10）s,两者比较差异有统计学意义（ Z=-6.174, P < 0.001）。同轴IA组皮质一次性吸除的成功率为57%,双轴IA组无前房涌动,皮质一次完全吸除成功率为100%;同轴IA组与双轴IA组术后视力及散光变化差异均无统计学意义。同轴IA组1例后囊破裂。结论 与同轴IA相比,双轴IA抽吸皮质时间更短,具有更好的安全性及有效性。
关键词: 灌注抽吸; 皮质; 双轴; 超声乳化
Comparison of Biaxial and Coaxial Irrigation and Aspiration for Lens Cortex Removal in Phacoemulsification
Fengtao Ji, Yongrong Li, Wenjuan Sun
Department of Ophthalmology, the Second People's Hospital of Hefei Affiliated to Anhui Medical University, Hefei 230001, China
Corresponding author:Yongrong Li, Department of Ophthalmology, the Second People's Hospital of Hefei Affiliated with Anhui Medical University, Hefei 230001, China (Email: Tiger9611@126.com)
Abstract
Objective: To evaluate the clinical results of cortex removal with biaxial irrigation and aspiration (IA) compared with coaxial IA in phacoemulsification.Methods: This prospective study enrolled cataract patients who underwent phacoemulsification and intraocular lens implantation at the Second People's Hospital of Hefei Affiliated to Anhui Medical University. The patients were divided into two groups (each with 30 patients, 30 eyes) based on the cortex removal mode: biaxial IA and coaxial IA. For the biaxial IA group, we made three corneal incisions: one main incision at 12:00 (phaco tip) and two side port incisions at 3:00 and 9:00 (irrigation and aspiration). For the coaxial IA group, we made one main incision and one side port incision at mutually perpendicular lines. In both groups, normal hydrodissection was set and the nucleus was aspirated with ultrasound phacoemulsification energy. The residual cortex was removed, and posterior capsule polishing was performed using either biaxial IA or coaxial IA. The time (in seconds) required for the removal of the cortex measured from instrument insertion in the eye until aspiration tip removal. Residual cortex, posterior capsule ruptures, visual acuity, and corneal astigmatism were recorded. Data were analyzed by the Mann-Whitney test, chi-square test, and Fisher's exact test.Results: The cortex removal time was 118 ± 10 seconds for the biaxial IA group and 150 ± 16 seconds for the coaxial IA group ( Z=-6.174, P<0.001). Compared to coaxial IA, biaxial IA resulted in more stability of the anterior chamber and more effective cortex removal, the success rate of one-off suction in coaxial IA group and biaxial IA group were 57% and 100% respectively. There were no significant differences in visual acuity or corneal astigmatism between the two groups ( P>0.05). One posterior capsular tear occurred in the coaxial IA group.Conclusions: Biaxial IA significantly reduced cortex removal time compared to coaxial IA. Biaxial IA appears to be safer and more efficient than coaxial IA in cortex removal.
Keyword: irrigation/aspiration; cortex; biaxial; phacoemulsification

后囊破裂是白内障超声乳化手术中常见的并发症之一, 即使操作熟练的白内障手术医师, 其发生率也有1.46%~3.60%[1, 2, 3], 其中24.8%~27.0%发生在灌注抽吸（Irrigation and aspiration, IA）皮质过程中[4, 5], 因此安全有效地吸除皮质是白内障超声乳化手术中减少后囊破裂的重要一环。传统同轴IA系统注吸切口下皮质时, 往往伴随着IA头回退至切口处时, 容易引起灌注套袖堵塞, 导致灌注不足、前房不稳定, 引起后囊破裂的几率增加[4]。本研究拟通过将双轴IA系统与传统同轴IA系统进行对比, 探讨双轴IA抽吸皮质的安全性及有效性。

1 对象与方法
1.1 对象

选取2014年10月至2016年9月在安徽医科大学附属合肥医院眼科行白内障超声乳化手术联合折叠人工晶状体（IOL）植入的年龄相关性白内障患者60例（60眼）。根据不同皮质吸除方式分为双轴IA注吸皮质组（双轴IA组, 30眼）和同轴IA注吸皮质组（同轴IA组, 30眼）。入选标准：①诊断为年龄相关性白内障, 并行白内障超声乳化联合折叠式IOL植入术; ②排除先天性、外伤性、并发性和全身疾病引起的白内障; ③排除角膜病变及其他影响视力的眼部及全身疾病。本研究遵守赫尔辛基宣言, 并获得安徽医科大学附属合肥医院伦理委员会批准（伦理批号：201433）, 所有患者均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法

1.2.1 仪器 采用超声乳化仪（Sovereign Compact, 美国AMO公司）以及配套的同轴IA注吸手柄。双轴IA注吸系统的灌注手柄（Irrigation system, 德国Geuder公司）的管径为21G, 直径0.8 mm, 含2个0.5 mm直径的灌注口, 位于灌注头两侧; 抽吸手柄（Aspiration system, 德国Geuder公司）的管径为21G, 直径0.8 mm, 末端含0.3 mm直径的抽吸口。1.2.2 手术方法 手术均由同一名经验丰富的医师完成, 所有患者均在球周阻滞麻醉下行白内障超声乳化联合折叠IOL植入。双轴IA手术方法：主切口位于上方角巩膜缘角膜11-12点位, 宽度为3.0 mm, 角膜水平方向分别作2个相对的辅助切口, 宽度约1 mm, 主切口超声乳化, 辅助切口分别行双轴IA的灌注和抽吸; 同轴IA手术方法：11点位主切口（Slit knife 3.0-mm 45 bevel up, 美国BVI公司）超声乳化, 宽度为3 mm, 2点位侧切口, 宽度为0.5 mm。侧切口注入黏弹剂, 连续环形撕囊（直径约5.5 mm）, 充分水分离, 分层, 拦截劈核囊袋内超声乳化（超乳参数设置：最大能量40%, 灌注高度80 cm, 最大负压300 mmHg由蠕动泵产生）, 分别利用同轴、双轴IA系统抽吸残余皮质, 植入折叠IOL（AR40e或ZCB00, 美国AMO公司）, 注吸黏弹剂, 水密切口, 结膜下注射地塞米松2.5 mg, 结束手术。术后1周常规给予激素抗生素滴眼液每天点眼4~6次, 以后逐渐减量至停药。

1.2.3 检查项目 检查患者术前的裸眼视力（UCVA）、最佳矫正视力（BCVA）, 进行裂隙灯显微镜检查, 根据LOCSⅢ 分级标准对白内障混浊程度进行分级[6]。检查眼压、角膜曲率、眼轴、眼底, 采用IOLMaster进行IOL度数测算, 术中分别记录IA吸除皮质时间, 即从IA头进入前房到出前房的时间; 观察抽吸皮质时前房的稳定性, 皮质是否一次完全吸除, 皮质残留发生率, 后囊破裂发生率。分别于术后1周、1个月记录患者UCVA、角膜水肿情况、前房反应; 采用全自动电脑验光仪（RM8900, 日本Topcon公司）测量屈光度, 记录BCVA、角膜散光值。

1.3 统计学方法

前瞻性研究。采用SPSS 20.0统计软件进行数据分析。数据满足正态分布且方差齐性者以$\bar{x}^{..}\pm^{..}s$表示, 采用独立样本t检验进行分析; 计数资料采用Pearson卡方检验, 对于理论频数小于1者采用Fisher's精确检验进行统计分析; 2组皮质抽吸时间、术前术后视力不符合正态分布, 两者比较采用秩和检验（Mann-Whitney检验）; 利用Alpins矢量分析法计算手术源性散光（Surgically induced astigmatism, SIA）, 计算方法参考既往的研究[7], 数据经正态性检验符合正态分布, 采用重复测量的方差分析进行数据检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果
2.1 一般资料

2组患者每组30例（30眼）, 同轴IA组年龄42~92岁, 平均为（71.9± 11.5）岁, 双轴IA组年龄44~96岁, 平均为（71.2± 10.6）岁。术前同轴IA组核混浊程度2.5± 0.7（1~5级）较双轴IA组核混浊程度2.3± 0.7（1~5级）稍重, 但2组之间差异无统计学意义（Z=-0.356, P=0.722）; 2组其他基线资料差异也无统计学意义。见表1。

表1 同轴灌注抽吸组和双轴灌注抽吸组患者的一般资料 Table 1 General clinical data of patients in coaxial IA and biaxial IA groups
2.2 2组皮质吸除时间的比较

同轴IA组平均皮质吸出时间为（150± 16）s; 双轴IA组平均皮质吸出时间为（118± 10）s, 双轴IA组较同轴IA组皮质吸除时间明显缩短, 差异有统计学意义（Z=-6.174, P < 0.001）。同轴IA一次皮质完全吸除的成功率为57%, 双轴IA组一次皮质完全吸除成功率为100%, 两者相比差异有显著统计学意义（P < 0.001）; 同轴IA组在植入IOL后, 大部皮质能完全吸除, 但仍然有10%患者残留少量皮质, 发生位置均在主切口下方, 其中1例在吸除主切口下方皮质时前房涌动误吸导致后囊破裂, 见表2。

表2 同轴灌注抽吸组和双轴灌注抽吸组术中情况比较 Table 2 Comparison of intraoperative conditions for coaxial IA and biaxial IA groups
2.3 视力和角膜散光情况

2组患者术前、术后1个月时UCVA和BCVA差异无统计学意义, 2组术后的BCVA差异无统计学意义, 见表3。同轴IA组术后1周和1个月引起的SIA分别为（0.95± 0.62）D、（0.75± 0.36）D, 双轴IA引起SIA分别为（0.93± 0.61）D、（0.78± 0.37）D, 术后1周、1个月2组比较差异均无统计学意义。同轴IA组术前、术后1周、术后1个月角膜散光度平均值为（0.99± 0.86）D、（1.20± 0.68）D、（1.07± 0.54）D, 双轴IA组分别为（1.07± 0.81）D、（1.05± 0.72）D、（0.98± 0.56）D, 2组各时间点角膜散光度差异均无统计学意义。

表3 同轴IA组和双轴IA组平均最佳矫正视力（LogMAR） Table 3 Mean best corrected visual acuity (logMAR) for coaxial IA and biaxial IA groups
2.4 术中及术后并发症

2组均无一例发生切口感染, 渗漏。5例术后角膜水肿, 其中同轴IA组3例, 双轴IA组2例, 均与白内障核硬度较高、超声时间较长引起角膜内皮损伤有关, 经积极治疗角膜水肿在1周后消失; 同轴IA有1例在抽吸皮质过程中发生后囊破裂。

3 讨论

双轴IA系统由Dardenee于1970年提出[8], 1996年德国医生Brauweiler将其应用于白内障超声乳化手术中[9], 突出其在吸除切口下皮质以及处理复杂病例中的作用。双轴IA技术的发展经历了几个阶段：最早利用IA注吸手柄从主切口灌注, 侧切口抽吸, 这样可以确保灌注充足、前房稳定, 但主切口下的皮质由于灌注头遮挡, 难以完全吸除[10]; 2002年日本学者Shimada利用透明灌注头, 解决了主切口下皮质吸除的问题[11], 但由于灌注头不能从侧切口进入, 侧切口下的皮质很难吸除, 因此没有得到推广。目前临床上应用的双轴IA技术是三切口, 主切口超声乳化, 2个侧切口分别进行灌注和抽吸, 这样一方面保持前房稳定, 另一方面通过变换灌注抽吸手柄的位置, 可有效吸除任何角落的皮质。有学者认为三切口可能导致感染风险增加, 术后散光加大, 或者存在灌注不足的情况[8, 9]。本研究对同轴、双轴IA系统进行对比, 发现双轴IA系统具有较好的安全性及有效性。

本研究双轴IA系统采用三切口, 术中前房始终保持良好的稳定性, 无前房涌动发生; 而同轴IA在皮质抽吸过程中, 前房涌动发生率为80%, 两者比较差异有统计学意义。分析原因：①本研究采用的双轴灌注手柄, 含有2个直径为0.5 mm的灌注口, 而抽吸手柄吸引口仅为0.3 mm, 这样可以保证充足灌注, 减少前房涌动; ②双轴IA组采用2个侧切口注吸, 而不是从主切口进行, 切口与器械的切合更紧密, 密闭性好, 液体渗漏少; ③抽吸和灌注器械在2个侧切口交替进行, 可以完全吸除切口下皮质, 不会出现由于器械回退导致的灌注不足、前房不稳定的情况, 因此安全性较好。此外本研究采用的双轴IA手柄, 其末端采用磨砂处理, 显微镜下不会存在反光, 因此能够清晰观察皮质及囊膜位置, 确保手术安全。

双轴IA采用三切口, 而同轴IA只有2个切口, 理论上三切口可能会导致更大的术源性散光, 以及由于切口增多出现更大可能性的感染, 但本研究结果显示三切口并未导致更大术源性散光, 反而术后早期患者的散光度有所下降, 笔者分析原因认为：双轴IA术中采用2个侧切口与主切口方向垂直, 在上方11-12点位有3.0 mm的切口松解, 在水平方向2个侧切口分别有1 mm切口松解, 这样在2个垂直方向上部分抵消由切口引起的术源性散光, 因此散光可能会更小一些; 另外, 与同轴IA从主切口注吸皮质不同, 双轴IA通过侧切口抽吸皮质, 器械对主切口无额外的机械损伤, 减少了主切口形变, 这也导致SIA较小。

不同的白内障患者, 其皮质与囊膜粘连程度不同, 即使在良好水分离条件下吸除皮质的难易程度也因人而异[12]。既往也报道了多种皮质注吸方法[8, 9, 10]。本研究采用双轴IA技术, 通过2个侧切口可以将全周皮质完整吸除; 与同轴IA组比较, 双轴IA组抽吸皮质时间明显缩短, 且差异有统计学意义, 表明双轴IA抽吸皮质效率更高。尽管如此, 目前很多白内障专家仍采用同轴IA, 这源于术者的经验和习惯[13, 14]。此外, 本研究没有发现核硬度、皮质混浊程度与皮质吸除时间有关, 这与既往的研究[12]一致, 对于皮质与囊膜粘连较紧密的白内障, 吸除时间则较长。

综上所述, 双轴IA技术能安全有效地吸除皮质, 与同轴IA相比, 其前房稳定性更好、皮质吸除效率更高, 值得临床推广。

利益冲突申明 本研究无任何利益冲突

作者贡献声明 纪风涛：收集数据, 参与选题、设计及资料的分析和解释; 撰写论文; 根据编辑部的修改意见进行修改。李永蓉：参与选题、设计、资料的分析和解释; 修改论文中关键性结果、结论; 根据编辑部的修改意见进行核修。孙文娟：收集数据, 参与选题、设计及资料的分析和解释

The authors have declared that no competing interests exist.

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