引用本文
侯旭, 胡丹, 王雨生, 师蓉, 董昊. 眼外伤评分对钝挫伤后外伤性青光眼的预测价值[J]. 中华眼视光学与视觉科学杂志, 2018,20(9): 513-518.
Xu Hou, Dan Hu, YuSheng Wang, Rong Shi, Hao Dong. The Value of Ocular Trauma Score in Predicting Secondary Glaucoma after Blunt Trauma[J]. CHINESE JOURNAL OF OPTOMETRY OPHTHALMOLOGY AND VISUAL SCIENCE, 2018,20(9): 513-518.  
Doi: 10.3760/cma.j.issn.1674-845X.2018.09.001
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眼外伤评分对钝挫伤后外伤性青光眼的预测价值
侯旭, 胡丹, 王雨生, 师蓉, 董昊
710032 西安,第四军医大学西京医院眼科 全军眼科研究所
通信作者：胡丹（ORCID：0000-0002-4125-8142）,Email：hoodan@fmmu.edu.cn

第一作者：侯旭（ORCID：0000-0002-2781-7219）,Email：houxu@fmmu.edu.cn

收稿日期: 2018-03-29
摘要

目的 分析钝挫伤后外伤性青光眼的发生率、手术率和降眼压用药情况,评价眼外伤评分（OTS）对钝挫伤后外伤性青光眼的预测和治疗的价值。方法 回顾性系列病例研究。观察2014年1月至2016年12月西京医院收治的眼钝挫伤患者265例（267眼）。对伤后初始视力、损伤分区和相对性瞳孔传入障碍（RAPD）等伤情给予评估并进行OTS评分。采用卡方检验、直线相关分析、 t检验、方差分析进行数据分析。结果 钝挫伤患者最终视力较初始视力整体上有提高（ χ2=65.99, P<0.001）。外伤性青光眼发生率为13.1%（35眼）,OTS评分越高,外伤性青光眼发生率越低（ χ2=8.593, P=0.035）;所有青光眼患者Ⅰ、Ⅱ区均有累及,12眼累及到Ⅲ区。OTS评分越低的青光眼患者手术率越高,两者间呈负相关（ r =-0.980, P<0.001）;评分2分的青光眼患者均接受了3级以上的手术治疗。在伤后6个月时,各OTS评分组青光眼患者眼压较首诊时均显著降低（ t=6.93、8.21、8.24、6.36, P<0.01）,但各组之间的眼压差异均无统计学意义。除OTS 5分评分组患者外,2、3和4分评分组的降眼压药物种类和首次治疗时比较均显著减少（ t=13.50、4.75、3.20, P<0.05）,但3、4和5分评分组间使用的药物种类差异并无统计学意义。结论 OTS对钝挫伤后外伤性青光眼有一定的预测价值。评分低的伤者出现外伤性青光眼和需手术治疗的可能性高。对于不同评分的患者使用的降眼压药物的数量差异,还需要更多的数据来评价。

关键词: 钝挫伤; 外伤性青光眼; 眼外伤评分
The Value of Ocular Trauma Score in Predicting Secondary Glaucoma after Blunt Trauma
Xu Hou, Dan Hu, YuSheng Wang, Rong Shi, Hao Dong
Department of Ophthalmology, Xijing Hospital, Eye Institute of People's Liberation Army, the Fourth Military Medical University, Xi'an 710032, China
Corresponding author:Dan Hu, Department of Ophthalmology, Xijing Hospital, Eye Institute of People's Liberation Army, the Fourth Military Medical University, Xi'an 710032, China (Email: hoodan@fmmu.edu.cn)
Abstract

Objective: We analyzed the incidence of secondary glaucoma, the surgery rate, and the efficacy of intraocular (IOP)-lowering medication following blunt ocular trauma. We also correlated these factors with the ocular trauma score (OTS) system suggested by the International Society of Ocular Trauma and evaluated the applicability of the OTS in predicting the likelihood of secondary glaucoma onset and the optimal treatment of it.Methods: We conducted a retrospective review of 265 patients (267 eyes) with ocular contusion admitted to Xijing Hospital from January 2014 to December 2016. The initial visual acuity (VA), zone of injury, relative afferent papillary defect, and OTS were evaluated to analyze the clinical characteristics and the incidence of secondary glaucoma. Data were analyzed using chi-square tests, linear correlation analysis, t-tests, and analysis of variance.Results: Overall, the final VA was better than the initial VA ( χ2=65.99, P<0.001). The incidence of secondary glaucoma was 13.1% (35 eyes), and higher OTSs were associated with lower occurrences ( χ2= 8.593, P=0.035). All glaucoma patients had eye injury in zones Ⅰ and Ⅱ, and 12 eyes were involved in zone Ⅲ. Glaucoma patients with worse OTSs had higher surgery rates ( r =-0.980, P<0.001). All glaucoma patients with an OTS of 2 received surgery graded over level 3. At 6 months after injury, the IOP of glaucoma patients in each OTS group was significantly lower than at the initial visit ( t=6.93, 8.21, 8.24, 6.36, P<0.01), but there were no significant differences in IOP between each group. The number of IOP lowering medications taken at 6 months after injury by patients with a score 2, 3, or 4 trauma was significantly reduced compared with the initial treatment ( t=13.50, 4.75, 3.20, P<0.05). However, there was no statistical difference in the number of medications used between groups with score 3, 4, and 5 at the initial treatment or at 6 months.Conclusions: The OTS is of value in predicting secondary glaucoma after blunt trauma. Poorly scoring victims are more likely to develop secondary glaucoma and need surgical intervention. A larger data sample is needed to determine differences in the number of IOP lowering medication needed for patients with different scores.

Keyword: blunt trauma; post-traumatic glaucoma; ocular trauma score

眼外伤是造成单眼盲最主要的原因之一。致伤性质、初始视力、损伤分区、救治时机和措施等因素会对预后和最终视力产生重要的影响。外伤性青光眼是十分常见的并发症, 其发生机制较为复杂, 可在外伤后的不同时期出现, 影响视功能的转归[1]。机械性眼外伤是临床最多见的眼外伤类型, 其中开放性眼外伤一般需要一期手术关闭伤口, 并根据恢复情况行二期眼内重建手术, 造成外伤性青光眼的影响因素更为复杂。本研究主要关注闭合性眼外伤中钝挫伤后外伤性青光眼的发病情况和临床特征, 评估国际眼外伤评分系统（Ocular trauma score, OTS）对钝挫伤后外伤性青光眼预测和治疗决策的价值, 并分析其局限性。

1 对象与方法
1.1 对象

选择2014年1月至2016年12月就诊的眼钝挫伤患者。纳入标准：根据国际眼外伤协会的定义, 因机械性外力因素造成的闭合性眼外伤。排除标准：①合并颅脑、颌面或全身等危及生命且需紧急处理的复合外伤; ②本次外伤前曾接受过眼部手术或既往有眼外伤史; ③既往诊断过高眼压或各种类型青光眼, 采用激光或抗青光眼药物治疗; ④治疗过程中发现受伤前未被诊断出的青光眼; ⑤既往患过可能造成眼压升高的各类眼部疾病, 如：葡萄膜炎、过熟期白内障、眼底缺血性病变等; ⑥使用激素、抗抑郁药等可能对眼压造成影响的药品; ⑦药物控制不良的系统性疾病患者。

钝挫伤后外伤性青光眼的诊断标准：由钝挫伤导致了眼部组织损伤, 诱发了持续的病理性眼压升高, 必需持续使用抗青光眼药物或进行手术来控制, 且外伤因素造成了与眼压升高相关的青光眼性视神经或视野损害。排除标准：无眼压升高、一过性眼压升高或给予短期对症处理后眼压恢复正常且在随访的6个月内无再次升高, 未造成与眼压升高相关的视神经或视野损害。

1.2 方法

1.2.1 患者登记和检查 记录所有钝挫伤患者性别、年龄、职业、致伤场景等基本信息。接受手术的患者在术前均签署了知情同意书。眼科基本检查包括最佳矫正视力（BCVA）、眼压、裂隙灯显微镜、相对性瞳孔传入障碍（Relative afferent pupillary defect, RAPD）、眼底镜。辅助检查包括眼部B超、超声生物显微镜（UBM）、房角镜、视觉电生理, 以及视野、光学相干断层扫描（OCT）、眼眶CT等。

1.2.2 眼外伤分区 根据检查情况对损伤的部位和范围进行分区。闭合性眼外伤分区如文献[2]所述：Ⅰ 区：在外部的球结膜、角膜和巩膜的表层; Ⅱ 区：眼前段结构, 从角膜内皮至晶状体后囊; Ⅲ 区：眼后段组织, 包括从晶状体后囊及睫状体扁平部之后的内部结构。

1.2.3 OTS 根据国际OTS法对患者进行评分。具体方法如文献[3]所述：变量因素中最初视力分级、视网膜脱离、RAPD作为本研究计算内容, 而眼球破裂、眼内炎、穿通伤属于开放性眼外伤的变量因素, 在本研究中不作为计算内容。首先根据变量因素计算患者的原始分数之和, 再将分数转变为OTS分数, 可根据概率表查出最终视力概率。

1.3 观察指标

分析钝挫伤患者的一般情况、致伤场景、伤后最佳矫正视力（初始视力为伤后首诊视力, 最终视力为伤后6个月时视力）、眼压（分别为首诊时眼压和6个月时眼压）和OTS评分。统计外伤性青光眼的损伤分区和发病率、降眼压药物种类和手术率, 评估这些因素与OTS评分的相关性。由于外伤性青光眼的个体差异较大, 发病机制不同（出血、房角损伤、晶状体因素或玻璃体因素造成的瞳孔阻滞、炎症等）, 发病时间上早晚不一, 且治疗过程的复杂性不同（药物、激光或手术干预选择和时机）, 随诊过程中的视力和眼压影响因素较多。因此我们采用了国际眼外伤协会的推荐做法, 分别对患者初诊和6个月时的情况进行评价。

1.4 统计学方法

回顾性系列病例研究。采用SPSS 18.0统计软件, 连续变量以$\bar{x}\pm s$表示, 分类资料以数字（n）和百分数（%）表示。采用卡方检验分析伤后初始视力和最终视力的构成比, 以及各评分组之间外伤性青光眼的发病率; 采用直线相关分析评价手术率与OTS评分的相关性; 配对t检验评价伤后初始阶段与治疗6个月时各评分组患者的眼压和使用降眼压药物种类的差异, 采用方差分析评价各评分组之间的眼压和使用降眼压药物种类的差异。以P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果
2.1 患者基本情况

共纳入265例患者（267眼）。其中男214例、女51例, 男/女为4.2:1。年龄33.5± 20.7（4~70岁）, < 20岁96例（36.2%）, 20~60岁156例（58.9%）, > 60岁13例（4.9%）。钝挫伤主要体征包括角膜挫伤、前房积血、房角后退、睫状体撕裂或截离、虹膜撕裂或根部离断、晶状体脱位或囊膜破裂、玻璃体积血、黄斑裂孔、脉络膜裂伤和视神经挫伤等。受伤场景主要包括拳击、鞭炮、工作、运动娱乐和交通意外等。见表1。

表1 钝挫性眼外伤患者的受伤场景 Table 1 Demographics of eye blunt trauma patients and related injury source and places
2.2 钝挫伤患者视力分级

将患者伤后的最佳矫正初始视力和最终视力进行分级。分级标准：根据国际眼外伤协会视力分级, 从差到好分别为无光感（No light perception, NLP）、光感/手动（Light perception/hand move, LP/HM）、0.005~0.095、0.1~0.4、≥ 0.5五级。267只伤眼的初始视力从差到好在各级中的眼数分别为11、85、77、59和35眼; 最终视力在各级中的眼数分别为5、32、44、108和78眼, 伤后初始视力和最终视力构成比见图1。患者伤后最佳矫正最终视力总体提高, 最终视力< 0.1的眼数减少, 视力≥ 0.1的眼数增加（χ 2=65.99, P < 0.001）。

图1. 伤眼初始视力和最终视力构成比
图中数字为各等级视力的眼数, 最终视力优于初始视力（χ 2=65.99, P< 0.001）Figure 1. Constituent ratio of initial and final VA of injured eyes.
The number of injured eyes in each grade was shown in the figure. Based on the Chi-square test, the final VA of these patients was better than initial VA as a whole ( χ 2=65.99, P< 0.001). VA: visual acuity; NLP: no light perception; LP/HM: light perception/hand movement.

2.3 外伤性青光眼发生率与OTS分布

在钝挫伤265例患者（267眼）中, 共35例患者（35眼, 13.1%）发生外伤性青光眼, 男性31人, 女性4人（男/女为7.751）。这267眼分布于OTS评分2、3、4和5分中, 无1分者。2分和3分在外伤性青光眼发生率上差异无统计学意义, 但均高于4分和5分; 在整体上OTS评分越高, 外伤性青光眼发病率越低（χ 2=8.593, P=0.035）, 见表2。35例外伤性青光眼患者Ⅰ 、Ⅱ 区均被外伤累及。Ⅲ 区被累及的有12眼, 其中10眼OTS评分2分, 2眼评分3分。最常见的体征包括眼内积血（前房或玻璃体）、虹膜和睫状体损伤、房角后退、晶状体损伤和脱位。

表2 不同眼外伤评分中有或无外伤性青光眼患眼的分布 Table 2 Distribution of eyes with or without post-traumatic glaucoma with different OTS
2.4 外伤性青光眼患者手术率

在35例青光眼患者中OTS评分2分的全部接受了3级以上的手术治疗, 如玻璃体切除术、晶状体摘除术和（或）联合前部玻璃体切割术、小梁切除术和引流阀植入术等。其他评分组中的部分患者施行手术治疗, 手术方式主要包括小梁切除术、激光虹膜周切术、前房冲洗术等。OTS评分越低, 即伤情越重手术率越高, 直线相关性分析两者呈负相关（r=-0.980, P< 0.001）。表3。

表3 外伤性青光眼患者不同眼外伤评分者手术情况 Table 3 Surgery rate of post-traumatic glaucoma patients with different OTS
2.5 外伤性青光眼患者眼压和降眼压药物种类

35例青光眼患者在6个月时眼压均得到了有效控制, 2、3、4、5级评分组患者眼压较首诊时均显著降低（t=6.93、8.21、8.24、6.36, P< 0.01）, 但在首诊时和治疗6个月时, 各评分组之间的眼压差异均无统计学意义（见表4）。使用的局部降眼压药物包括β 受体阻滞剂、碳酸酐酶抑制剂、α 受体激动剂和前列腺素类, 围手术期给予的临时性全身降眼压药物包括高渗剂和碳酸酐酶抑制剂。6个月时, 除OTS评分5分患者外（t=1.97, P=0.12）, 2、3和4级评分组的降眼压药物种类和首次治疗时比较均显著减少（t=13.50、4.75、3.20, P< 0.05）。2级的患者在手术治疗前均使用了局部最大耐受剂量的降眼压药物, 术后眼压得到了有效控制, 仅有2例需维持使用2种降眼压药物。方差分析提示3、4和5分患者组间使用的降眼压药物种类在初始治疗时和治疗6个月时差异均无统计学意义。

表4 外伤性青光眼患者不同眼外伤评分者眼压和降眼压药物种数 Table 4 IOP of patients with post-traumatic glaucoma and the number of IOP lowing medications
3 讨论

不同类型的眼外伤均可引起青光眼, 但以发生在钝挫伤后最为常见[4]。机械性钝力可造成眼球剧烈形变, 引起眼部多种结构的损伤。不同的机制会在伤后不同时期诱发病理性眼压升高, 出现的外伤性青光眼属于难治性青光眼, 需要药物或手术治疗, 严重影响伤者的视力预后和生活质量。彩色多普勒超声等影像学检查对于评价和随访观察眼内损伤情况有重要价值[5], 但钝挫伤后外伤性青光眼发病的临床表现个体差异显著, 不能简单地归结于出血、房角后退和小梁网损伤等。房角后退患者中仅有5.5%发生青光眼, 而全周房角后退青光眼的发生率仅为8%[6]。房角和睫状体的损伤表现多样化, 往往与眼压的变化和青光眼的发生情况不一致, 房角镜和UBM对预后的判断价值有限。这样就给诊断和治疗造成了一定的困难和争议。特别是对于伤后高眼压的处理, 要不要早期就进行手术干预?中后期治疗方案如何选择?医师之间、医患之间对于治疗所采取的措施和预后情况在认识和接受程度上往往不一致, 目前尚没有明确的专家共识和指南作为依据, 更多是根据医师的经验和患者具体情况做出选择。

针对这些问题, 我们考虑将国际OTS引入到对钝挫伤后外伤性青光眼的诊断和治疗中来。OTS是国际眼外伤协会针对机械性眼外伤患者的伤情进行的评价方法, 对于确定伤情和判断预后有较高的价值[7, 8, 9]。针对儿童这个群体, 特殊的OTS也具有较好的预测价值[10]。OTS能让医师和伤者更客观地估算出最终的视力概率情况, 依据伤后就诊时的BCVA、RAPD、受伤类型等情况量化打分。对于患者可以从心理上缓解忧虑, 对今后的日常生活方式和治疗依从性上做更好的配合, 对于医师在提供咨询的同时, 可以依据评分选择治疗手段和改进治疗方案。由于开放性眼外伤治疗的环节和发生青光眼的机制更为复杂, 闭合性眼外伤中钝挫伤后外伤性青光眼更为常见且便于观察分析, 因此本研究仅就钝挫伤患者进行了初步研究。

我们观察和治疗的这组钝挫伤患者依然是以青壮年男性为主, 最终视力较初始视力总体有提高。从而也提示了闭合性眼外伤的视力情况要好于开放性眼外伤[11]。曾有学者根据美国眼外伤登记数据库分析了6千多例眼钝挫伤患者, 发现伤后6个月时外伤性青光眼的发病率是3.39%[12]。本研究外伤性青光眼的发病率是13.1%, 相对较高。分析其主要原因可能是以下几个方面：部分伤情较轻的患者未做记录或失访, 造成伤情严重的患者相对较多; 我国人口流动性较大, 快节奏的生产和生活使人们面临更多的外伤风险; 安全知识宣传不足, 没有采取必要的防护措施等。

本研究钝挫伤患者中没有出现OTS评分最差的1分情况, 而其他评分组均有分布。评分差的患者主要是因为初始视力差或合并有RAPD。发生外伤性青光眼的患者在各评分组内均有分布, OTS评分越高, 外伤性青光眼发病率越低。在损伤分区上所有青光眼患者Ⅰ 、Ⅱ 区均有累及, 累及到Ⅲ 区的患者评分为较差的2分或3分。据此分析, OTS评分在可以反映伤情严重程度的同时, 对外伤性青光眼的发生率具有一定的提示作用。本组外伤性青光眼患者最常见的体征包括眼内积血、虹膜和睫状体损伤、房角后退、晶状体损伤和脱位, 这些也是钝挫伤后诱发青光眼的主要危险因素[13]。

对于外伤性青光眼患者的治疗情况, 我们发现OTS评分越差的青光眼患者手术率越高, 两者呈负相关。评分2分的青光眼患者均接受了3级以上的手术治疗, 提示伤情较重的患者初始视力差且眼压更难于控制。手术方式主要是针对眼内积血、瞳孔阻滞和小梁网损伤所造成的房水外流受限等因素, 如：玻璃体切除术、白内障摘除术、小梁切除术和虹膜周切术、引流阀植入术等。对于部分伤后眼压失控患者, 且最大耐受剂量抗青光眼药物治疗3周后无效的, 为防止高眼压对视神经造成更严重损伤, 我们施行了小量睫状体光凝术, 这些患者术后眼压均得到了有效控制, 无严重并发症。睫状体光凝术可以作为外伤性青光眼的初始手术治疗选择[14]。

治疗后青光眼患者的眼压均得到了有效控制。OTS评分2分的患者中, 术后仅2例需继续使用降眼压药物。3、4和5分的部分患者接受了手术, 其余患者仅使用药物治疗。6个月时, 只有评分5分患者的降眼压药物种类和首次治疗时比较无显著差异, 分析原因可能是样本量较小, 且5分患者伤情较轻, 主要依靠药物来控制眼压。各组间使用的降眼压药物种类在伤后初始阶段和治疗6个月时差异均无统计学意义。由此提示手术是控制眼压并减少降眼压药物使用的有效手段[15], 但应在评估伤情和眼压的基础上择机进行。对于评分差的2级患者可以更积极地行手术干预; 而对于3、4和5分患者则可以相对保守, 这3组之间手术率虽然有差异, 但对于治疗后整体的眼压和降眼压药物使用上并无太大区别, 这一点还需要今后更多数据的支持。

OTS评分对于钝挫伤后外伤性青光眼的评估存在一定的局限性。该评分是为机械性眼外伤设计的, 包括了开放伤和闭合伤[16]。钝挫伤属于闭合性眼外伤, 评分中可用的要素主要是初始视力、RAPD和视网膜脱离。初始分数中RAPD和视网膜脱离分别是-10分和-11分, 这2个体征不具有普遍性, 而初始视力的情况就对初始总分数起到了最关键的影响, 从而决定了最终评分。钝挫伤造成的眼内出血可引起屈光介质混浊; 伤后高眼压可造成混合充血和角膜水肿; 以及角膜挫伤、晶状体损伤脱位和房角后退等, 这些都是影响视力和青光眼发病的重要因素。今后我们可以将现有的OTS评分进行改良和完善, 将上述要素赋予适当的权重后纳入到评价体系, 建立更适用的钝挫伤后外伤性青光眼评分体系。

本研究还存在以下的不足之处：首先在样本采集上只是一个中心和地区, 必然存在数据的偏倚; 其次是观察的样本量小, 外伤性青光眼患者在OTS各组的数量也较少; 再次是本研究属于回顾性病例分析, 数据采集的时间点未能完全统一。统计分析结果只能是基于我们所获取的数据, 也只能说明我们这组患者的情况, 今后开展多中心的数据共享, 进行规范的眼外伤登记和随访来获得有力的循证学依据, 发挥大数据的优势, 才能够建立服务于钝挫伤后外伤性青光眼诊断和治疗的评估体系。总之, 利用OTS评分系统来指导钝挫伤后外伤性青光眼的治疗是具有积极意义的。

利益冲突申明 本研究无任何利益冲突

作者贡献声明 侯旭：酝酿和设计实验、实施研究和起草论文, 根据编辑部的修改意见进行修改。胡丹、王雨生：对文章的知识性内容作批评性审阅; 给予整体性支持和指导; 根据编辑部的修改意见进行审核。师蓉、董昊：统计分析; 采集数据, 分析解释数据

The authors have declared that no competing interests exist.

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