纳入标准：①斜视类型：视远及视近均表现为IXT, 或视近时表现为IXT, 视远时表现为显斜, 且远近斜视度差值$\leq 10^{\bigtriangleup}$, 斜视度达手术标准; ②屈光度数：近视> -6.00 D, 远视< +1.00 D, 散光< 2.00 D, 双眼屈光参差≤ 1.50 D; ③双眼能交替注视; 无单眼抑制或复视; ④单眼最佳矫正视力≥ 1.0; ⑤无眼球运动障碍、眼球震颤、垂直斜视（棱镜度$> 5^{\bigtriangleup}$）、A-V型斜视及分离性垂直偏斜; ⑥无眼部器质性病变、眼部外伤史及手术史, 无全身系统疾病及心理疾病。

选取2017年6-8月就诊于温州医科大学附属眼视光医院的IXT手术患者29例, 年龄8~20（12.4± 3.0）岁, 等效球镜度（-1.80± 1.72）D, 斜视度远距为（42.6± 20.6）^△ , 近距为（44.0± 21.8）^△ 。所有研究对象均接受斜视手术并自愿参与本研究。手术标准：检查配合度好、斜视度≥ 20^△ 、出现斜视时间超过能控制时间的一半或者出现视疲劳^[6]、双眼视功能出现下降趋势或远立体视受损^[1]。本研究遵循赫尔辛基宣言。

患者分别在术前及术后1个月接受屈光状态检测及调节测量。采用WAM-5500红外自动验光仪（WAM-5500, 日本Grand Seiko公司）测量患者的调节反应。WAM-5500具有良好的准确性与可重复性^[7]。

调节测量过程中, 患者全程配戴全矫试镜架。视标为距离受试眼33 cm处电脑屏幕上呈现的单个动态中文汉字, 字号为12 pt（高度为2 mm, 视角为0.35° ）, 呈现速度为150字/min（见图1）^[8]。参照随机数字表, 在患者单眼注视（即一眼注视, 另一眼用仪器自带遮盖板遮盖）及双眼注视视标的状态下, 分别测量患者右眼及左眼的调节反应, 连续测量1min, 排除（$\bar{x}\pm 2s$）范围外的数据^[9], 以|测量值|为调节反应值^[10]。调节微波动值取连续30 s调节反应的标准差^[11]。采用遮盖-去遮盖及卡洞法^[12]确认患者的主导眼及非主导眼。

图1.

Figure 1.

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	图1. 近距调节测量示意图Figure 1. Schematic of the accommodation measurement at near.

前瞻性临床研究。采用SPSS 20.0统计软件包进行数据分析。单眼与双眼状态、手术前后的比较采用配对t检验。以P< 0．05为差异有统计学意义。

术前, 患者的主导眼及非主导眼在双眼注视状态下的调节反应均显著大于单眼注视状态的调节反应[主导眼差异值为（0.21± 0.45）D, t=2.481, P=0.019; 非主导眼差异值为（0.33± 0.63）D, t=2.786, P=0.009]（见表1）。2种注视状态下, 主导眼与非主导眼之间的调节反应差异没有统计学意义（P> 0.05）。

表1

Table 1

表1(Table 1)

表1 受试者的主导眼及非主导眼在术前与术后不同注视状态下的调节反应(D) Table 1 Accommodative response (D) in the dominant eye and nondominant eye of IXT patients before and after surgery Time Binocular fixation Monocular fixation Dominant eye Nondominant eye t P Dominant eye Nondominant eye t P Preoperation 2.23± 0.44 2.44± 0.51 -1.951 0.061 2.03± 0.40 2.11± 0.40 -0.858 0.398 Postoperation 2.00± 0.37 2.11± 0.50 -0.258 0.799 2.07± 0.52 2.17± 0.38 -0.950 0.350 t 2.628 3.120 -0.427 -0.590 P 0.014 0.004 0.673 0.560 n=29 subjects; values are expressed as means ± SD. IXT, intermittent exotropia.

表1 受试者的主导眼及非主导眼在术前与术后不同注视状态下的调节反应(D) Table 1 Accommodative response (D) in the dominant eye and nondominant eye of IXT patients before and after surgery

术后, 患者的主导眼及非主导眼在2种状态下的调节反应差异均没有统计学意义（主导眼：t=-0.627, P=0.536; 非主导眼：t=-1.412, P=0.169） （见表1）。2种注视状态下, 主导眼与非主导眼之间的调节反应差异没有统计学意义（P> 0.05）。

与术前相比, 在双眼注视状态下, 术后主导眼及非主导眼的调节反应均显著减小[主导眼差异值为（-0.23± 0.47）D, t=2.628, P=0.014; 非主导眼差异值为（-0.33± 0.57）D, t=3.120, P=0.004]。在单眼注视状态下, 与术前相比, 术后主导眼及非主导眼的调节反应没有显著改变（主导眼：t=-0.427, P=0.673; 非主导眼：t=-0.590, P=0.560）。见表1。

术前, 患者的主导眼及非主导眼在2种注视状态下的调节微波动差异均没有统计学意义（主导眼：t=-0.625, P=0.537; 非主导眼：t=-0.320, P=0.751） （见表2）。2种注视状态下, 主导眼与非主导眼之间的调节微波动差异没有统计学意义（P> 0.05）。

表2

Table 2

表2(Table 2)

表2 受试者的主导眼及非主导眼在术前与术后不同注视状态下的调节微波动(D) Table 2 Accommodative microf luctuations (D) in the dominant eye and nondominant eye of IXT patients before and after surgery Time Binocular fixation Monocular fixation Dominant eye Nondominant eye t P Dominant eye Nondominant eye t P Preoperation 0.22± 0.14 0.22± 0.12 0.327 0.746 0.24± 0.11 0.22± 0.12 0.872 0.391 Postoperation 0.16± 0.08 0.16± 0.07 -0.070 0.945 0.19± 0.09 0.19± 0.10 -0.076 0.940 t 2.306 2.242 2.024 1.832 P 0.029 0.033 0.053 0.078 n=29 subjects; values are expressed as means ± SD. IXT, intermittent exotropia.

表2 受试者的主导眼及非主导眼在术前与术后不同注视状态下的调节微波动(D) Table 2 Accommodative microf luctuations (D) in the dominant eye and nondominant eye of IXT patients before and after surgery

术后, 患者的主导眼及非主导眼在2种注视状态下的调节微波动差异均没有统计学意义（主导眼：t=-1.259, P=0.219; 非主导眼：t=-1.941, P=0.063） （见表2）。2种注视状态下, 主导眼与非主导眼之间的调节微波动差异没有统计学意义（P> 0.05）。

与术前相比, 在双眼注视状态下, 术后主导眼及非主导眼的调节微波动均显著下降（主导眼：t=2.306, P=0.029; 非主导眼：t=2.242, P=0.033）。在单眼注视状态下, 与术前相比, 术后主导眼及非主导眼的调节微波动没有显著改变（主导眼：t=2.024, P=0.053; 非主导眼：t=1.832, P=0.078）。见表2。

本研究发现, 在单眼注视状态下, IXT患者在33 cm处视物时主导眼及非主导眼的调节反应均为2 D, 即存在约1 D的调节滞后, 这与本课题组以往的研究^[8]结果一致。调节反应的影响因素包括屈光状态^{[13, 14]}、矫正视力^[15]、年龄^{[16, 17]}、隐斜视^{[18, 19, 20]}、调节异常及聚散异常^[21]、照明环境等。尽管我们的对象为IXT患者, 但当他们配戴全矫眼镜在单眼状态下视近时, 排除了屈光状态的影响, 其调节反应无异于正常人群。对于无视功能异常者, 当双眼视近时, 由于集合的介入, 调节反应可能会不同于单眼注视状态。然而, Ha等^[22]研究发现, 正常人群在双眼与单眼注视状态下的调节反应的差异并不显著（仅0.10 D）。在本研究中, IXT患者在双眼注视状态下两眼的调节反应均显著大于单眼注视状态[主导眼与非主导眼的差异值分别为（0.21± 0.45）D与（0.33± 0.63）D]。这说明不同于眼位正常者, IXT患者视近时由于需要付出更多的集合来获得双眼单视, 引发了更多的调节。Ha等^[22]研究了17例IXT患者, 年龄为5~20岁, 屈光度数为-4.88~+1.13 D, 远近平均斜视度为20.2^△ 和21.0^△ 。他们同样发现IXT患者在双眼注视33 cm时主导眼与非主导眼的调节反应（2.55 D）显著大于单眼的注视状态（1.68 D与1.72 D）, 但其差值（0.88 D与0.67 D）大于本研究的差异值。不排除这与2项研究中的研究对象的差异有关, 尤其是斜视度。此外, Ha等^[22]研究没有描述调节测量的具体方法, 而本研究采用长时间控制眼位和注意力的测量方法, 可以更精确地反映近距阅读状态下的调节反应。

IXT治疗的目的是改善眼位的偏斜, 保护或重建三级视功能。手术矫正眼位使IXT患者的双眼融合功能得到改善和维持^{[4, 23]}。本研究中IXT手术对眼位改善效果明显, 术后棱镜度远距为（-2.0± 4.9）^△ , 近距为（-1.4± 4.9）^△ 。且研究发现, IXT患者术后双眼注视状态下主导眼和非主导眼的调节反应较术前显著降低, 分别降低0.23 D与0.33 D, 近似于IXT患者在双眼注视状态下额外付出的调节反应（0.21 D与0.33 D）, 说明IXT术不仅改善了眼位的偏斜及双眼融合功能, 同时也平衡了双眼及单眼注视状态下的调节功能。

调节微波动反映了调节反应在一段时间内的动态稳定性, 为启动视觉系统的精确调节提供了视觉负反馈信息^[24], 可以采用一段时间内调节反应的标准差来表示^{[8, 25]}。本研究取持续30 s调节反应的标准差作为IXT患者的调节微波动^[11], 发现IXT患者在双眼与单眼注视状态下的调节微波动没有差异。尽管IXT患者在双眼注视状态下两眼的调节反应大于单眼注视状态（差异平均为0.27 D）, 但可见0.27 D调节量的变化不足以引起调节微波动的变化。以往研究发现调节微波动的影响因素包括年龄、屈光状态、视标距离、焦深、瞳孔直径、视标照度及空间频率等^{[26, 27]}。Day等^[27]检测了0~4 D刺激距离下的调节微波动, 发现1 D刺激量的变化没有引起调节微波动的显著变化。此外, 在IXT术后, 我们发现患者的调节微波动下降, 尤其在双眼状态。我们以往研究发现, 外隐斜患者在近距视物时, 随着附加棱镜量增加, 调节微波动随之增加^[11]。因此, 我们推测IXT患者由于其本身较高的斜视度导致其调节微波动偏高（0.22 D）。术后, 患者斜视度的减少使其调节微波动变小（0.16 D）。这与我们以往研究近视青少年人群双眼状态下的近距调节微波动基本一致（0.19 D）^[11]。下一阶段, 我们将进一步细分斜视度与调节功能改善之间的关系, 并进行长期的随访研究。

综上所述, 斜视矫正手术不仅解决了IXT患者的眼位偏斜, 改善了外观, 提高了双眼融像能力, 同时其调节系统也趋于更平衡、稳定的状态, 提高了视觉功能。

利益冲突申明 本研究无任何利益冲突

作者贡献声明 高帆：收集数据, 参与选题、设计及资料分析和解释; 撰写论文; 根据编辑部的修改意见进行修改。保金华：参与选题、设计、资料的分析和修改论文中关键性结果、结论, 根据编辑部的修改意见进行核修。张芳：参与选题、组织课题进行。陈浩：参与选题、设计及方法的建立