纳入标准：屈光全矫后, 视近外隐斜比视远大4^△ , 集合近点（Near point of convergence, NPC）> 6 cm, 近正融像性聚散功能（Positive fusional vergence, PFV）减小（不符合Sheard法则, 或PFV< 15^△ ）^[8]; 且调节幅度大于相应年龄最低调节幅度（调节幅度计算公式：调节幅度=15-年龄× 0.25^[9]）。排除屈光参差, 弱视, 眼部器质性病变, 眼部手术史、外伤史和患有全身遗传病、精神疾病者。

选择2013年7月至2017年7月于温州医科大学附属眼视光医院双眼视门诊就诊, 主诉视疲劳, 被诊断为集合不足的患者, 随机抽取其中60个病例, 其中2个病例资料不全, 给予排除, 对剩余58例患者的资料进行分析。

正常双眼视功能者视疲劳症状问卷评分（Convergence insufficiency symptom survey, CISS）总分均小于21分, 而CISS总分大于16的患者往往有集合不足症状^{[10, 11, 12]}。因此, 我们将58例集合不足患者按CISS总分由高到低进行排序, 分成3组, 重度组（CISS总分28~44）20例, 中度组（CISS总分21~28）19例, 轻度或无症状组（CISS总分< 21）19例^[13]。

双眼视门诊所有患者常规使用综合验光仪进行主觉验光和双眼视功能检查。双眼视功能检查包括远近隐斜、调节幅度、单眼/双眼调节灵敏度、集合近点、远近融像范围、正负相对调节（Negative relative accommodation/positive relative accommodation, NRA/PRA）。

设远隐斜为P_D, 近隐斜为P_N, 模糊点为P_B, 恢复点为P_R, 隐斜与模糊点关系为P_Sheard=2/3P_N-1/3P_B^[14], 隐斜与恢复点关系P_R-N=P_R-P_N。若P_N为外隐斜, 在公式计算中使用正数。当P_Sheard大于0, 说明不符合Sheard法则, 当P_Sheard小于0, 则说明符合Sheard法则。当P_R-N大于0说明恢复点大于隐斜, P_R-N小于0则说明恢复点小于隐斜。

回顾性研究。采用SPSS 22.0统计软件, 对资料进行Kolmogorov-Smirnov检验和Shapiro-Wilk检验分析是否呈正态分布, 若呈正态分布则直接进行方差分析（ANOVA）, 两两之间的比较采用最小显著差异t检验（LSD-t）。若不符合正态分布, 采用Kruskal-Wallis秩和检验。以P< 0.05为差异有统计学意义。

远隐斜由小到大依次为中度组、重度组、轻度或无症状组, 3组间差异有统计学意义（χ ²=16.065, P< 0.001）。两两比较差异均有统计学意义（均P< 0.05）。

近隐斜3组间差异有统计学意义（F=19.458, P< 0.001）。外隐斜由小到大依次为中度组、重度组和轻度或无症状组, 两两差异均有统计学意义。

3组模糊点差异无统计学意义（χ ²=2.484, P=0.093）。3组恢复点差异也无统计学意义（F=2.073, P=0.136）。

用Sheard法则分析隐斜与模糊点的关系, 中度组P_Sheard为-2.1^△ ± 3.0^△ （95%CI：-0.6^△ , -3.5^△ ）, P_Sheard< 0, 满足Sheard法则; 轻度或无症状组P_Sheard为3.4^△ ± 3.1^△ （95%CI：2.0^△ , 4.9^△ ）, 重度组P_Sheard为1.9^△ ± 3.0^△ （95%CI：0.5^△ , 3.3^△ ）, P_Sheard均> 0, 这2组患者不符合Sheard法则。中度组与轻度或无症状组、重度组之间差异均有统计学意义（均P< 0.001）, 而重度组和轻度或无症状组差异无统计学意义。其相互关系见图1。

图1.

Figure 1.

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	图1. PN和PSheard间的关系 PN代表近隐斜; PSheard代表按Sheard法则计算所得值; 竖线区域为近距隐斜置信区间, 横线区域为PSheard置信区间Figure 1. The relationship between the PN and PSheard. PN, near phoria; PSheard, the result of Sheard’ s rule. The vertical bar means the 95%CI of PN and the horizontal bar means the 95%CI of PSheard.

用恢复点与隐斜的差值P_R-N分析它们之间的相互关系, 3组P_R-N之间差异有统计学意义（F=29.127, P< 0.001）, 两两之间差异均有统计学意义。根据结果可知中度组患者P_R-N均数会有大概率小于2.86^△ , 也可说明中度组患者BO侧恢复点与外隐斜大小相近, 当其差值小于2.86^△ （95%CI）, 更容易出现视疲劳; 重度组和轻度或无症状组患者恢复点小于近隐斜。3组95%置信区间不重合。各组隐斜和P_R-N之间的关系见图2。

图2.

Figure 2.

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	图2. PN与恢复点和隐PR-N之间的关系 PN代表近隐斜; PR-N代表恢复点和隐斜的差值; 竖线区域为近距隐斜置信区间, 横线区域为PR-N置信区间Figure 2. The relationship between the PN and PR-N. PN, near phoria; PR-N, the result of recover point subtract near phoria. The vertical bar means the 95%CI of PN and the horizontal bar means the 95%CI of PR-N.

单一清晰双眼融像区（Zone of clear single binocular vision, ZCSBV）最早由Donders^[16]提出, 并由Perciva第一次提出ZCSBV可用于更好地评估和理解光学矫正与视觉舒适度的关联性^[5]。模糊点表示, 当患者保持单一清晰的双眼融像时的最大集合与发散范围, 也称为相对融像范围^[17]。Sheard^[4]提出当模糊点小于隐斜的2倍时, 用眼易出现不适, Percival^[5]提出, 当眼位需求线在ZCSBV中间1/3范围外, 易出现用眼不适。Sheedy和Saladin^[18]的对比研究表明, 在外隐斜中, Sheard法则的准确性略高于Percival法则; 在内隐斜中则相反。由于本研究中集合不足患者均为近距外隐斜, 因此, 本研究采用Sheard法则进行分析。在重度组中, P_Sheard> 0, 不满足Sheard法则, 出现视疲劳, 且症状最明显。但在中度组中, P_Sheard< 0, 说明该组患者满足Sheard法则, 却仍然出现症状, 集合不足治疗试验研究组（Convergence insufficiency treatment trial, CITT）的研究^[13]也报道了此现象。因此, 对于集合不足患者的视觉症状, Sheard法则并不能作为敏感指标; 另外, Lavrich^[7]提到, 集合不足症状发生在双眼融像期间, 有些患者出现间歇性抑制, 正如近距间歇性外斜视患者^[19]。Serrano-Pedraza等^[20]和Borsting等^[21]报道间歇性外斜视患者有83%在近距融像注视实验中出现间歇性抑制, 可以解释为什么很多间歇性外斜视患者不会感觉复视或明显视疲劳症状, 因此即使不满足Sheard法则, 融像储备小于近距外隐斜的2倍, 症状也可能不明显。间歇性抑制的发生不仅与外隐斜度相关, 还与控制能力相关^[21]。由以上数据可知, 轻度或无症状组近隐斜、P_Sheard大于重度组, 提示轻度或无症状组的患者可能是处于近距间歇性外斜视状态, 所以症状反而表现轻微。

近距外隐斜与集合不足患者的视疲劳症状在一定程度上可能相关, 正如重度组患者近距外隐斜大于中度组, 且症状主诉也强于后者。但对于轻度或无症状组的患者, 隐斜大于其他2组, 但症状主诉却比任何一组都要轻。轻度或无症状组外隐斜为-5.5^△ （-2.5^△ , -6.0^△ ）, 近距隐斜过大, 容易出现间歇性外斜视, 但又有一定融像能力, 从而更容易导致间歇性单眼视, 如同间歇性外斜视的单眼注视^{[19, 20]}, 症状反而不明显。因此, 导致视疲劳症状与隐斜量不相符。

恢复点为当融像被打破后快速恢复融像的能力, 是评估融像潜能的指标之一^[7], 其数值越大, 说明恢复能力越好。Salladin^[6]提出, 当BI侧恢复点小于内隐斜时, 容易出现用眼不适, 本研究探讨BO侧恢复点与近距外隐斜的关系是否也会与集合不足的视疲劳症状相关。我们发现当恢复点与近距隐斜量相近时, 差值小于2.86^△ （中度组P_R-N 95%CI）容易出现视疲劳症状, 当外隐斜越大, 恢复点越小, 则恢复点与隐斜的差值P_R-N越小, 疲劳程度越重, 因此中度组的视疲劳症状轻于重度组, 与视疲劳分级相符。但是, 本研究发现, 轻度或无症状组P_R-N最小, 但症状却最轻。由于发生间歇性抑制的患者, 即使双眼视参数异常, 但症状却不明显^[19]。故提出猜想, 当P_R-N小于-8.5^△ （轻度或无症状组P_R-N95%CI）, 可能容易出现视近间歇性抑制。然而这种视近间歇性抑制往往难以在其他检查（如worth4点, 线状镜检查）中发现, 因为检查是即时的, 患者会集中注意力以达到瞬间融像, 故很难检查出抑制^[22]。另外不难发现, 轻度或无症状组的P_R-N 95%CI（-14.8^△ , -8.5^△ ）明显大于中度组（-1.6^△ , 2.9^△ ）和重度组（-7.4^△ , -4.3^△ ）, 因为恢复点反映了融像在破坏后能否快速恢复的潜能^[7], 和轻度或无症状组患者的自身隐斜大小, 以及恢复点大小相关, 部分轻度或无症状组患者需要将破坏融像的棱镜回归到0甚至负值才能恢复融像。从此侧面可以看出, 当隐斜无法控制时, 发生间歇性的融合困难的概率将更高, 而一旦出现抑制, 视疲劳症状就会消失。若在进行融像范围检查时, 则会出现视标移动, 而不是变成2个。但由于远距的斜视量较小, 为-5.5（-6.0~-2.5）^△ , 还不足以出现视远的间歇性外斜视而被忽视, 从而在临床上很少进行处理。但随着近距用眼频率的不断增加以及不良的用眼习惯, 这类患者在临床上日益增多。

随着手机、平板等电子产品, 3D观影以及VR的普及和使用, 双眼视功能更易发生变化。数个研究发现, 在观看3D影像时, 观看者的外隐斜会变大^{[23, 24, 25]}, 由于3D影像调节和聚散功能不匹配, 会出现聚散反应滞后。这种聚散反应的滞后可能与视觉疲劳有关^[26]。持续近距离用眼, 为了减少视觉疲劳, 隐斜和聚散反应会出现变化, 从而引起棱镜适应, 并伴有聚散的反应速度下降^[27]。因此, 随着近距用眼的日益频繁, 由于双眼隐斜、聚散功能不平衡引起的双眼视问题将会日益严重。此外, 中国青少年近视发病率已经达到7成^[28], 近视眼配戴框架眼镜在看近时所使用的集合功能比正视眼少, 且大部分伴有调节滞后^[29], 从而导致绝大部分近视人群出现近距外隐斜, 这种外隐斜会随时间增加, 尤其是在低度近视不戴镜或欠矫的人群, 近距外隐斜会增加更快^[30]。随着近距外隐斜的增加, 融像功能的减少, 集合不足的患者也越来越多。多项研究表明集合不足是引起肌源性视疲劳的最常见原因^{[2, 3]}, 因此对集合不足患者的诊疗也越来越受到重视。然而当隐斜量超过一定范围, 双眼融像难以一直维持, 就容易出现近距间歇性抑制, 如同近距间歇性外斜视^{[18, 19]}, 从而掩盖了视觉疲劳症状。

通过本研究, 我们更好地了解到集合不足患者的视疲劳症状与视功能参数之间的关系, 以便于在临床上对该类患者进行针对性地诊疗和训练。对于集合不足的患者, 视疲劳症状的严重程度并非与集合不足的严重程度呈正相关, 隐斜量越大并不代表视疲劳主诉越严重, 过大的外隐斜可能导致间歇性抑制而掩盖了视疲劳症状。因此, 我们不能忽视那些没有视疲劳症状的集合不足患者, 而应进行详尽的视功能检查, 及早进行诊断和训练。对于临床上训练的患者, 主诉训练停止一段时间后症状反复。Scheiman^[31]也报道了此现象, 未坚持训练的儿童, 症状复发的可能大于坚持训练的儿童。分析原因可能是由于近距外隐斜偏大, 医院内视觉训练（Office-based vision therapy, OBVT）能显著提高患者模糊点和破裂点, 满足Sheard法则^{[7, 31]}, 但恢复点的提高则是晚于模糊点和破裂点。正是由于融像恢复点不足以代偿近距外隐斜, 因此仍需要更长时间的训练室训练和家庭辅助训练。目前, 临床上仍没有针对近距间歇性抑制的诊断指标, 本研究结果中发现轻度或无症状组患者完全符合集合不足临床指征, 却无明显症状, 表明这组患者处于间歇性抑制的可能性很大, 这能从轻度或无症状组隐斜和恢复点的关系P_R-N（-11.6^△ ± 6.5^△ ; 95%CI：-14.8^△ , -8.5^△ ）中得到验证, 因为3组P_R-N 95%CI未重叠, 且各自代表各组总体样本均数的区域, 因此可谨慎地得出结论, 当恢复点和隐斜差值P_R-N< -8.5^△ 或能作为判断近距间歇性抑制的诊断标准。由于本研究的样本量偏小, 此诊断标准仍然需要大量的实践验证。

利益冲突申明 本研究无任何利益冲突

作者贡献声明 汪育文：指导, 参与选题、设计, 资料分析及解释, 撰写论文, 根据编辑部的修改意见进行修改。郑福浩：收集数据, 参与选题、设计, 资料分析及解释, 撰写论文, 根据编辑部的修改意见进行修改; 陈浩：指导、顶层设计, 参与修改论文中关键性结果、结论