引用本文
王若诗, 宋珉璐, 王晓寒, 李彤, 汪枫桦, 孙晓东. 高度近视患者黄斑病变分型与视网膜劈裂的关系[J]. 中华眼视光学与视觉科学杂志, 2019,21(3): 170-174.
Ruoshi Wang, Minlu Song, Xiaohan Wang, Tong Li, Fenghua Wang, Xiaodong Sun. Investigation of Myopic Maculopathy Classification and Its Relationship with Retinoschisis in Highly Myopic Eyes[J]. CHINESE JOURNAL OF OPTOMETRY OPHTHALMOLOGY AND VISUAL SCIENCE, 2019,21(3): 170-174.  
Doi: 10.3760/cma.j.issn.1674-845X.2019.03.003
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高度近视患者黄斑病变分型与视网膜劈裂的关系
王若诗, 宋珉璐, 王晓寒, 李彤, 汪枫桦, 孙晓东
上海交通大学附属第一人民医院眼科 200080
通讯作者:孙晓东（ORCID：0000-0001-5015-0945）,Email：xdsun@sjtu.edu.cn

第一作者：王若诗（ORCID：0000-0001-5433-6157）,Email：wangruoshi90@163.com

收稿日期: 2018-11-27
基金资助: 上海市科委项目基金（16411952900）; 上海交通大学医学院“研究型医师”团队（20152229）; 上海眼视觉与光医学工程技术研究中心（16dz2251500）
摘要

目的: 观察高度近视患者黄斑病变国际分型特征及其与视网膜劈裂之间的关系。方法: 回顾性系列病例研究。收集2015年10月至2017年12月于上海交通大学附属第一人民医院眼科门诊就诊的116例 （174眼）高度近视患者的病史资料和眼科检查信息,所有患者均接受眼底照相及高清OCT扫描检查,对图像进行分析评价。计量资料采用独立样本 t检验或单因素方差分析。计数资料的比较采用Fisher's精确概率法。结果: 116例（174眼）高度近视患者根据眼底彩照图像特征可分为5型：C0无近视退行性病变型（10眼）、C1豹纹状眼底病变型（74眼）、C2弥漫视网膜脉络膜萎缩型（36眼）、C3片状视网膜脉络膜萎缩型（25眼）、C4黄斑萎缩型（29眼）。其中70眼（40%）合并视网膜劈裂,均发生在C1、C2、C3、C4型中,其中C2型的发生率（58%）最高。结论: 基于眼底彩照的国际分型结合OCT显示弥漫视网膜脉络膜萎缩型高度近视黄斑病变发生视网膜劈裂的可能性大。

关键词: 高度近视; 黄斑病变; 视网膜劈裂; 光学相干断层扫描
Investigation of Myopic Maculopathy Classification and Its Relationship with Retinoschisis in Highly Myopic Eyes
Ruoshi Wang, Minlu Song, Xiaohan Wang, Tong Li, Fenghua Wang, Xiaodong Sun
Department of Ophthalmology, Shanghai General Hospital, Shanghai Jiao Tong University School of Medicine, Shanghai 200080, China
Corresponding author:Xiaodong Sun, Department of Ophthalmology, Shanghai General Hospital, Shanghai Jiao Tong University School of Medicine, Shanghai 200080, China (Email: xdsun@sjtu.edu.cn)
Fund:Project of Science and Technology Commission of Shanghai Municipality (16411952900); Shanghai Municiple Education Commission-Gaofeng Clinical Medicine Grant Support (20152229); Shanghai Engineering Center for Visual Science and Photomedicine (16dz2251500)
Abstract

Objective: To study the correlation between retinoschisis and different types of fundus disease in high myopia and evaluate the different types of morphologic characteristics in highly myopic eyes.Methods: In this retrospective study, 116 patients (174 eyes) with high myopia from the outpatient department were included from October 2015 to December 2017. All participants underwent standardized medical interviews and ophthalmic examinations. An independent samples t test or one-way ANOVA were used to compare the measurement data. A chi square test (Fisher's exact probability method) was used to compare the numerical data.Results: There were five types of fundus disease shown on the fundus photographs: C0, no macular lesions in 10 eyes; C1, tessellated fundus in 74 eyes; C2, diffuse chorioretinal atrophy in 36 eyes; C3, patchy chorioretinal atrophy in 25 eyes and C4, macular atrophy in 29 eyes. Retinoschisis was detected in 70 eyes (40%) among eyes with C1, 2, 3, and 4, and the incidence of retinoschisis was highest in C2 (58%).Conclusions: The International Classification based on fundus color photography combined with OCT shows the highest prevalence of retinoschisis in highly myopia patients with diffuse chorioretinal atrophy.

Keyword: high myopia; myopic maculopathy; retinoschisis; optical coherence tomography

近年来随着人们生活习惯的改变, 近视已经成为影响视力的常见疾病, 发病率呈上升及低龄化趋势[1, 2]。在亚裔人群中, 青年人的近视患病率达到6.8%~21.6%, 中老年人的患病率为0.8%~9.1%[3]。其中20岁以后眼球仍在发展并合并有眼轴进行性延长和眼底萎缩变性等改变, 称之为病理性近视（Pathological myopia, PM）。临床表现为屈光度< -6.00 D或眼轴长度> 26.0 mm, 并伴有不同程度的眼底病变, 包括近视弧形斑、豹纹状眼底、黄斑萎缩、脉络膜新生血管、视网膜劈裂、黄斑裂孔等[4, 5, 6]。其中, 高度近视视网膜劈裂很难通过常规眼底检查发现, Takano等[7]在1999年首次通过光学相干断层扫描（OCT）观察到高度近视患者存在视网膜层间分离。近年来随着OCT技术不断升级, 高度近视视网膜劈裂诊出率有所提高, 对于劈裂的自然病程以及视力危害性也有了更多认识。但是, 具体在哪个阶段更容易发生视网膜劈裂? 视网膜劈裂与高度近视其他病变之间是否有相关性? 为进一步了解高度近视患者常规眼底照相病变分型特征及其与视网膜劈裂之间的相关性, 本研究将应用高分辨率OCT增强视网膜模式（Enhanced depth imaging OCT, EDI-OCT）对高度近视患者视网膜劈裂特征进行观察, 结合眼底彩照, 探讨高度近视性黄斑病变的分类和分布特征, 及其与视网膜劈裂之间的关系。

1 对象与方法
1.1 对象

纳入标准：屈光度< -6.00 D或眼轴长度> 26.0 mm。排除标准：①明显屈光介质混浊、固视差不能配合检查的患者; ②合并青光眼、葡萄膜炎及糖尿病视网膜病变等眼病; ③眼部手术、外伤史; ④其他原因导致眼底检查或者OCT扫描质量不能达到评价要求。

纳入2015年10月至2017年12月期间于上海交通大学附属第一人民医院眼科门诊就诊的高度近视患者116例。

1.2 研究方法

收集患者的年龄、性别和眼科病史资料。眼部一般检查和特殊检查包括：采用国际标准视力表检查并记录最佳矫正视力, 采用等效球镜度（SE）记录屈光度; 裂隙灯生物显微镜联合间接眼底镜检查眼底; 采用德国蔡司IOLMaster测量眼轴长度（Axial length, AL）; 采用日本佳能眼底照相机CR-DGi行45° 眼底照相; OCT检查采用Optovue频域高分辨率OCT仪, 应用12 mm高清EDI线性扫描模式, 扫描区域包括黄斑区水平和垂直扫描（EDI模式在常规显示模式的基础上, 于多次扫描后叠加获得的图像, 因此减少了视网膜结构中的噪点, 能够显示视网膜病变细节）。眼底照相和OCT扫描图像由眼科专科医师读片, 记录病变类型和病变特征。对有争议的图像, 由副主任及以上医师判定。

1.3 病变分类标准

本研究采用Ohno-Matsui等[8]于2015年报道的国际高度近视黄斑病变分型标准, 依据眼底彩照特征将高度近视视网膜黄斑病变分为以下几类：C0无退行性病变型、C1豹纹状眼底病变型、C2弥漫视网膜脉络膜萎缩型、C3片状视网膜脉络膜萎缩型、C4黄斑萎缩型以及3种附加病变包括漆裂纹、脉络膜新生血管（CNV）及Fuchs斑。

1.4 统计学方法

回顾性系列病例研究。数据运用SPSS 25.0统计软件包进行分析。对所有受检眼的计量资料数据进行正态性检验, 符合正态分布者, 采用均数± 标准差的形式表示, 采用独立样本t检验或单因素方差分析进行组间比较。计数资料的比较采用Fisher's精确概率法。以P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果
2.1 患者一般情况和人口学资料

共116例（174眼）被纳入本研究, 年龄25~84（54.0± 14.1）岁, 其中男37例（53眼）, 女79例（121眼）, 屈光度-26.0~-6.0 D。

2.2 高度近视视网膜黄斑病变临床分布特征

根据眼底彩照图像将高度近视患者的黄斑病变分为5型, 并分类统计各型一般资料, 见表1。

表1 高度近视眼底病变各分型患者的一般资料(n=174) Table 1 Basic information of patients in different myopic maculopathy groups (n=174)

5种黄斑病变分型中C1型豹纹状眼底病变最常见, 有74眼（60%）。5种分型的高度近视患者的年龄、最佳矫正视力（LogMAR视力）、SE、AL各组数据方差不齐, 采用非参数检验显示差异均有统计学意义（P< 0.001）, C0型在较年轻的高度近视患者中常见, 视力明显优于其他各型, LogMAR视力平均值为0.03, 接近正常视力范围, 该型患者年龄（38.3± 10.2）岁, 也明显低于其他4型（P< 0.05）, 平均眼轴和SE也小于其他各型。C4型视力最差。C2型、C3型、C4型的SE及AL差异无统计学意义。各分型间男女性别比例差异无统计学意义。

2.3 高度近视视网膜劈裂临床分布特征

我们根据高清OCT所获得的图像资料, 依据视网膜劈裂的部位及形态特征将患者分为5类（见图1）, 并分类统计各类劈裂的一般资料, 见表2。发现本研究患者中有70眼（40%）合并了不同程度视网膜劈裂, 41眼（24%）合并黄斑前膜。其中以S1型局部视网膜劈裂类型最为多见, 有38眼（22%）, 但其视力、AL、SE、年龄等都与其他3种视网膜劈裂（S2、S3、S4）类型差异无统计学意义。而S0型无视网膜劈裂的高度近视患者无论视力、AL、SE等都优于其他4种视网膜劈裂类型患者。

图1. 高清OCT显示视网膜劈裂的部位及形态特征
A：正常无劈裂OCT（S0）; B：中心凹以外的黄斑劈裂（S1）; C：仅仅累及中心凹的黄斑劈裂（S2）; D：劈裂累及中心凹和部分中心凹外, 但未累及全黄斑区（S3）; E：累及整个后极部的视网膜劈裂（S4）Figure 1. Representative enhanced depth imaging OCT of myopic retinoschisis.
A: no macular retinoschisis (S0). B: extrafoveal retinoschisis (S1). C: foveal retinoschisis (S2). D: both fovea and extrafovea but not the entire macula retinoschisis (S3). E: entire macula retinoschisis (S4).

表2 高度近视视网膜劈裂各分型患者的一般资料(n=174) Table 2 Basic information of patients in different myopic retinoschisis groups (n=174)
2.4 高度近视视网膜病变与视网膜劈裂

我们进一步对不同黄斑病变合并视网膜劈裂的特征进行评价。发现其中C0无退行性病变组未见合并视网膜劈裂者, 其余4型均可见中心凹外和（或）累及中心凹的视网膜劈裂。在各型劈裂发生率的比较当中, C2弥漫视网膜脉络膜萎缩型发生率为58%, 比C1豹纹状黄斑病变型、C3片状视网膜脉络膜萎缩型及C4黄斑萎缩型要高（P< 0.05）, 但C1型、C3型和C4型之间, 劈裂发生率差异则无统计学意义（P> 0.05）。各型黄斑病变合并视网膜劈裂的分布情况见表3。

表3 高度近视患者黄斑病变不同分型合并视网膜劈裂的发生情况 Table 3 Incidences of retinoschisis in different myopic maculopathy groups
3 讨论

大约3.1%的高度近视眼随着AL的增加和后巩膜葡萄肿的进展导致脉络膜视网膜逐渐出现退行性改变, 最终发展为不同类型的高度近视黄斑病变[9]。目前国际上对于高度近视黄斑病变分类的研究很多, 更常引用的是Avila等[10]在1984年所提出的PM分级标准, 按病变的严重程度分为：M0：正常的后极部; M1：脉络膜苍白及豹纹状眼底; M2：脉络膜苍白、豹纹状眼底及后巩膜葡萄肿; M3：脉络膜苍白、豹纹状眼底、后巩膜葡萄肿伴漆样裂纹; M4：脉络膜苍白、豹纹状眼底、后巩膜葡萄肿、漆样裂纹伴局灶性深层脉络膜萎缩; M5：脉络膜苍白、豹纹状眼底、后巩膜葡萄肿、漆样裂纹伴广泛性深层脉络膜萎缩。这一分类并没有完整体现出高度近视眼的长期自然病程, 且其中包括的“ 后巩膜葡萄肿” 也已被证实是病理性近视的原因而不是结果[11]。2015年, Ohno-Matsui等[8]进行Meta分析提出国际分型建议, 将高度近视黄斑病变分为无病变、豹纹状眼底、弥漫性脉络膜视网膜萎缩、局灶性脉络膜视网膜萎缩及黄斑萎缩5类, 漆裂纹、CNV、Fuchs斑则作为附加的病变形态, 并且将后巩膜葡萄肿作为一种影响高度近视黄斑病变的独立因素另作讨论。这与我们在本研究中实际收集到的数据资料相符, 因此本研究中参考了Ohno-Matsui等的分类方法。

在本研究174受检眼中, 我们观察到高度近视眼的黄斑病变以C1豹纹状眼底病变型眼数最多（60%）, C2弥漫性视网膜脉络膜萎缩型、C3片状视网膜脉络膜型及C4黄斑萎缩型数量无明显差异。这与Hayashi等[4]发现的片状视网膜脉络膜萎缩（70.3%）比例最高有所不同。我们认为这可能与选择的研究对象为基于本医院就诊人群相关。与此同时, 我们发现4种黄斑病变分类在观察对象中表现为不同的AL、屈光度、最佳矫正视力及不同的年龄分布, C1豹纹状眼底病变型常出现在较年轻的人群中, 其余3型多发生在60岁以上的老年人群; C4黄斑萎缩型常伴有严重的视力损害, 最佳矫正视力明显低于其他3组, 这些都与高度近视黄斑病变的自然病程相符, 因此我们可以认为高度近视黄斑病变是C0到C4逐渐递进的病理过程。

我们观察到的高度近视患者中70眼（40.2%）合并了不同程度视网膜劈裂, 并且41眼（23.6%）合并黄斑前膜, 收集的OCT图像提示玻璃体视网膜界面存在牵引, 虽然方向有所不同, 但对视网膜产生牵引, 可能与视网膜劈裂发生相关[12]。本次研究我们采用了Shimada等[13]的分型, 将不同眼底病变的视网膜劈裂OCT图像分为5型, 发现视网膜劈裂常见于C2弥漫性视网膜脉络膜萎缩型, 且其中S1型劈裂（未累及黄斑中心的局部劈裂）明显多于其他各型, 我们认为这是在病变初期周边血管相对固定, 而视网膜脉络膜萎缩眼轴增长, 形成视网膜的水平牵引力造成[14, 15]。因此, 对于弥漫性视网膜脉络膜萎缩型的高度近视患者要特别注意OCT随访劈裂的发生和发展, 尤其是黄斑中心凹外及血管弓旁的劈裂。然而, 我们发现视网膜劈裂的分类与高度近视黄斑病变的分型并不存在对应的递进关系, S1-S4型视网膜劈裂可存在于各型黄斑病变中, 且各型两两之间差异并无明显统计学意义。因此, 单纯通过眼底彩照体现的黄斑病变程度判断高度近视眼底病变的进展是不全面的。

本研究中并没有将后巩膜葡萄肿一并讨论, 是此次研究存在的不足之一, 国内外许多研究已经证实后巩膜葡萄肿形成过程中, 可产生垂直于切线方向的牵引力, 视网膜不能适应扩张的巩膜而导致的视网膜层间分离, 是视网膜劈裂的又一原因[16, 17], 我们将在之后的研究中进一步探讨。

综上所述, 高度近视黄斑病变是一种潜在的致盲性眼病, 导致视功能不可逆损伤。随病变进展, 高度近视视网膜劈裂可存在于各期眼底病变中, 早期以局部黄斑旁劈裂为主, 患者往往有较好的视力。定期行眼底照相及OCT检查有助于全面了解高度近视眼底病变的发展阶段和严重程度, 能在疾病早期或发展过程中对高度近视患者进行监测, 及时发现相关的危险因素, 及时干预, 从而减轻病程晚期视力损害对患者生存质量的影响。高度近视患者的黄斑病变分型及OCT分型在治疗方案选择、预后判断以及手术中的应用还需要进一步的前瞻性观察研究来证实。

利益冲突申明 本研究无任何利益冲突

作者贡献声明 王若诗：研究设计; 收集数据; 资料分析及解释; 撰写论文; 对编辑部的修改意见进行修改。宋珉璐、王晓寒、李彤：收集数据; 资料分析及解释; 对编辑部的修改意见进行修改。汪枫桦：参与收集数据, 参与修改论文中关键性结果、结论, 并参与编辑部意见修改。孙晓东：参与修改论文并参与编辑部意见修改

The authors have declared that no competing interests exist.

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