引用本文
蒋玲玲, 徐菁菁, 李苗苗, 保金华, 霍佳雯, Björn Drobe, 陈浩. 初发近视儿童非睫状肌麻痹主觉验光的准确性评估[J]. 中华眼视光学与视觉科学杂志, 2019,21(3): 200-204.
Lingling Jiang, Jingjing Xu, Miaomiao Li, Jinhua Bao, Jiawen Huo, Björn Drobe, Hao Chen. Evaluation of the Accuracy of Non-Cycloplegic Subjective Refraction in Children with Incipient Myopia[J]. CHINESE JOURNAL OF OPTOMETRY OPHTHALMOLOGY AND VISUAL SCIENCE, 2019,21(3): 200-204.  
Doi: 10.3760/cma.j.issn.1674-845X.2019.03.008
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初发近视儿童非睫状肌麻痹主觉验光的准确性评估
蒋玲玲1,2, 徐菁菁1,2, 李苗苗3, 保金华1,2, 霍佳雯1,2, Björn Drobe2,3, 陈浩1,2
1 温州医科大学眼视光学院 325027
2 温州医科大学-依视路联合国际研究中心 325027
3 依视路亚太区研发中心,新加坡 339346
通讯作者:陈浩（ORCID：0000-0002-8594-5630）,Email：chenhao@mail.eye.ac.cn

第一作者：蒋玲玲（ORCID：0000-0001-5119-2119）,Email：jenny-wmu@foxmail.com

收稿日期: 2018-10-17
基金资助: 国家国际合作专项项目（2014DFA30940）
摘要

目的: 观察9~13岁初发近视儿童睫状肌麻痹前后主觉验光是否存在差异并分析相关影响因素, 为临床上近视儿童的验光方法的选择提供参考依据。方法: 前瞻性临床研究。收集2017年5-9月在 温州医科大学附属眼视光医院就诊的近视儿童90例,所有受检者行非睫状肌麻痹主觉验光,然后测量并记录其隐斜量、正负相对调节力、调节反应值。之后用1%盐酸环喷托酯滴眼液点眼3次,45 min 后测量电脑验光并复测主觉验光。均取右眼数据用于统计,采用方差分析和多元线性回归进行统计学分析。结果: 非睫状肌麻痹主觉验光屈光度为（-1.09±0.30）D,睫状肌麻痹后电脑验光屈光度为（-1.27±0.40）D,睫状肌麻痹后主觉验光屈光度为（-1.09±0.33）D,睫状肌麻痹前、后主觉验光差异无统计学意义（ P>0.05）。睫状肌麻痹后电脑验光柱镜度高于主觉验光（ P<0.001）,而球镜度差异无统计学意义（ P>0.05）。多元线性回归分析发现睫状肌麻痹前、后屈光度差值不受年龄（ β=0.044, P=0.699）、屈光度（ β=0.091, P=0.430）、隐斜（ β=-0.059, P=0.599）、调节滞后量（ β=-0.064, P=0.576）、正相对调节能力（ β=0.043, P=0.709）等因素影响。结论: 在排除调节或集合功能异常的情况下,大部分9~13岁初发性近视儿童可采用非睫状肌麻痹主觉验光获得比较准确的屈光度。

关键词: 主觉验光; 睫状肌麻痹验光; 调节; 近视; 儿童
Evaluation of the Accuracy of Non-Cycloplegic Subjective Refraction in Children with Incipient Myopia
Lingling Jiang1,2, Jingjing Xu1,2, Miaomiao Li3, Jinhua Bao1,2, Jiawen Huo1,2, Björn Drobe2,3, Hao Chen1,2
1 School of Ophthalmology and Optometry, Wenzhou Medical University, Wenzhou 325027, China
2 WMU-Essilor International Research Centre, Wenzhou 325027, China
3 R & D Optics Asia, Essilor International, Singapore 339346
Corresponding author:Hao Chen, School of Ophthalmology and Optometry, Wenzhou Medical University, Wenzhou 325027, China; WMU-Essilor International Research Centre, Wenzhou 325027, China (Email: chenhao@mail.eye.ac.cn)
Fund:International Science & Technology Cooperation Program of China (2014DFA30940)
Abstract

Objective: To determine if non-cycloplegic refraction on children with incipient myopia is accurate; to compare the differences in non-cycloplegic subjective refraction, cycloplegic autorefraction and cycloplegic subjective refraction in children with incipient myopia. Related factors that influence these measurements were analyzed to provide evidence for the preferred refractive method in the clinic.Methods: This was a prospective clinical study. Ninety children with incipient myopia aged from 9 to 13 years were included from Eye Hospital, Wenzhou Medical University from May to September 2017. Subjective refraction, phoria, NRA/PRA, and accommodative lag were measured before cycloplegia. 1% cyclopentolate was used 3 times every five minutes. After 45 minutes, measurements were taken with autorefraction (CAR) and subjective refraction (CSR). Only the values of the right eyes were assessed using ANOVA and multiple linear regression for statistical analysis.Results: The mean value of the spherical equivalent (SE) of non-cycloplegic subjective refraction was -1.09±0.30 D. The mean values of cycloplegic autorefraction and subjective refraction were -1.27±0.40 D and -1.09±0.33 D, respectively. There was no statistically significant difference between non-cycloplegic and cycloplegic subjective refraction ( P>0.05). The cylinder component from cycloplegic autorefraction was significantly higher than that from subjective refraction ( P<0.001), while the sphere components between them had no significant differences ( P>0.05). Multiple linear regression analysis showed that the difference in diopter between SR and CAR was not associated with age ( β=0.044, P=0.699), refractive error ( β=0.091, P=0.430), phoria ( β=-0.059, P=0.599), accommodative lag ( β=-0.064, P=0.576), or positive relative accommodation ( β=0.043, P=0.709).Conclusions: Excluding accommodation and vergence anomalies, most children with incipient myopia can be measured accurately with non-cycloplegic subjective refraction.

Keyword: subjective refraction; cycloplegic refraction; accommodation; myopic; children

我国是近视高发国家, 近10年来患病率逐年上升, 近视已成为严重的公共卫生和社会问题。准确的屈光测量对近视矫正十分重要, 处方过矫容易造成患者的主观不适, 处方欠矫则既影响视力, 又可能会导致近视进展[1, 2]。

主觉验光被认为是规范的屈光检查方法, 对于能配合医生进行检查的儿童, 测量结果较为精确[3], 但其应用于学龄儿童的准确性和可靠性仍存在争议。国内许多医疗机构对于12岁以下的所有儿童均常规进行睫状肌麻痹验光[4], Morgan等[5]也曾提出睫状肌麻痹验光是检测屈光不正的金标准, 但睫状肌麻痹验光往往会伴随瞳孔散大、畏光、视近模糊等问题, 对学龄儿童的生活学习造成一定影响。另外在临床工作中我们还发现对于10岁及以上近视儿童应用睫状肌麻痹剂后的验光结果往往与使用前的主觉验光结果近似, 且最后处方常与非睫状肌麻痹验光结果相同。

以往研究结果显示, 睫状肌麻痹前、后屈光度数据的差异主要源于其受试对象年龄跨度和屈光状态范围各异, 且多为电脑验光数据, 较少涉及近视儿童主觉验光数据[6, 7, 8, 9, 10, 11]。本研究旨在比较9~13岁 的初发低度近视儿童应用盐酸环喷托酯滴眼液行睫状肌麻痹前、后主觉验光及睫状肌麻痹后电脑验光的差异, 探讨初发近视儿童采用主觉验光方法进行屈光度检测的准确性, 为临床学龄近视儿童的科学检测和矫正提供参考依据。

1 对象与方法
1.1 对象

纳入标准：①年龄9~13岁; ②初发近视且未戴镜矫正者; ③睫状肌麻痹前主觉验光屈光度为-0.50~-1.50 D; ④散光不高于-0.50 D。排除标准：①矫正视力低于1.0; ②集合近点大于7 cm; ③存在其他眼部器质性病变者。

收集2017年5-9月在温州医科大学附属眼视光医院就诊的初发低度近视儿童90例, 所有受检者及其监护人均知情并签署书面知情同意书, 自愿参加此项研究。本研究通过温州医科大学伦理委员会认证（批号：Y2017-034）。

1.2 方法

1.2.1 一般检查 首先受检者进行常规眼前节、眼底和眼压检查, 排除眼部疾患。在电脑验光基础上使用综合验光仪进行主觉验光, 遵循最高的正屈光度获得最佳矫正视力原则, 并测量正负相对调节力, 用改良Thorington尺测量33 cm的隐斜度, 测量2次, 取其平均值。

1.2.2 调节反应测量 使用WAM-5500开放视野型红外验光仪（日本Grand Seiko公司）测量调节反应。以快速序列视觉呈现软件在眼前33 cm的液晶屏上呈现视标, 受检者左眼被遮挡, 在屈光全矫的状态下注视视标, 连续测量受检者右眼的调节反应, 记录30 s, 取平均值, 再计算调节滞后量（调节滞后量=调节需求-调节反应）。

1.2.3 睫状肌麻痹验光 使用1%盐酸环喷托酯滴眼液（美国爱尔康公司）进行双眼睫状肌麻痹, 每 5 min 1次, 共3次, 末次点眼30 min后检查瞳孔对光反应, 对光反应消失后先行电脑验光（日本Topcon RK8900）, 再进行规范主觉验光。

1.3 统计学方法

前瞻性研究。应用SPSS 20统计软件, 3种验光方法数据符合正态分布, 方差齐, 采用方差分析进行检验分析, 两两比较采用LSD法, 进一步对 2种方法作Bland-Altman一致性分析, 并对年龄、正相对调节力、调节滞后量、隐斜相关因素进行多元线性回归分析。以P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果
2.1 一般资料

共纳入初发近视儿童90例, 其中男45例, 女45例, 年龄9~13（10.6± 1.4）岁, 右眼屈光度（-1.09± 0.30）D, 左眼（-1.02± 0.32）D（均取右眼数据用于统计）。90例受检者调节功能状态均为调节滞后, 调节滞后量为（1.28± 0.37）D, 正相对调节（-1.70± 0.54）D, 负相对调节（2.01± 0.57）D, 隐斜量（-4.5± 5.8）△ 。

2.2 睫状肌麻痹前、后验光数据比较

90例近视学龄儿童睫状肌麻痹前、后主觉验光和睫状肌麻痹后电脑验光的等效球镜度（SE）比较, 3次测量结果总体差异有统计学意义（F=39.01, P< 0.001）。进一步两两比较发现, 睫状肌麻痹前后主觉验光差异无统计学意义（P=0.795）, 睫状肌麻痹后电脑验光与麻痹前主觉验光的SE差异有统计学意义（P< 0.001）。将球镜度和柱镜度分别进一步分析发现睫状肌麻痹后电脑验光与主觉验光球镜度差异无统计学意义（P=0.652）, 但柱镜度差异有统计学意义（P< 0.001）。见表1、图1。

表1 90例初发近视儿童睫状肌麻痹前、后验光结果比较(D) Table 1 Comparison of values before and after cycloplegia (D) in 90 incipient myopic children

图1. 90例初发近视儿童睫状肌麻痹前、后3次验光值比较
SR：非睫状肌麻痹主觉验光; CAR：睫状肌麻痹后电脑验光; CSR：睫状肌麻痹后主觉验光; SE：等效球镜度; S：球镜度; C：柱镜度Figure 1. Comparison of values among noncycloplegic subjective refraction (SR), cycloplegic autorefraction (CAR) and cycloplegic subjective refraction (CSR) in 90 incipient myopic children.
SE, spherical equivalent; S, spherical diopter; C, cylindrical diopter.

2.3 睫状肌麻痹前后主觉验光结果一致性分析

90例配对数据差值的均数为-0.005 D, 差值的标准差是0.14 D, 95%一致性界限为-0.29~0.28 D。Bland-Altman图如图2所示。从图中可以看出, 3.33%（3/90）的点在95%一致性界限以外。在一致性界限内, 睫状肌麻痹前后主觉验光度数差值绝对值最大为0.29 D, 因此可以认为2种方法验光结果具有较好的一致性。

图2. 90例初发近视儿童睫状肌麻痹前、后主觉验光差值Bland-Altman图Figure 2. Bland-Altman plot based on measurement difference between non-cycloplegic subjective refraction (non-cycloSUB) and cycloplegic subjective refraction (cycloSUB) in 90 incipient myopic children.

2.4 睫状肌麻痹前、后屈光差异的相关因素分析

多元线性回归分析未发现睫状肌麻痹前主觉验光和睫状肌麻痹后电脑验光差值与年龄（β =0.044, P=0.699）、屈光度（β =0.091, P=0.430）、隐斜（β =-0.059, P=0.599）、调节滞后量（β =-0.064, P=0.576）、正相对调节能力（β =0.043, P=0.709）等因素存在相关性。

3 讨论

本研究通过对90例9~13岁初发近视儿童在睫状肌麻痹前、后验光数据的对比, 证实了规范主觉验光数据在睫状肌麻痹前后的一致性, 主觉验光与公认的睫状肌麻痹后电脑验光数据相对比, 球镜度相等, 散光度更低, 也反映了主觉验光作为处方依据的优势。

我们的研究结果显示, 对于近视儿童, 大多数患者在睫状肌麻痹前、后的主觉验光SE是相同的。国内曾有相似结论的文献报道[12], 对于10~15岁的部分近视患者, 小瞳下综合验光仪主觉验光和阿托品睫状肌麻痹验光结果差异无统计学意义。目前临床上近视儿童睫状肌麻痹验光, 阿托品凝胶一般用于8岁及以下儿童, 9岁及以上儿童首选药物是1%盐酸环喷托酯滴眼液, 它对于近视儿童的睫状肌麻痹效果与阿托品相似[13], 本研究结果与该研究一致是可信的。本研究结果说明对于该年龄段的近视儿童, 通过规范的主觉验光方法能够使大多数儿童充分放松调节, 获得比较准确的屈光度, 而不需要使用睫状肌麻痹剂。而流行病学研究均指出诊断屈光不正需要进行睫状肌麻痹后验光, 这些研究在睫状肌麻痹前后均采用电脑验光测量屈光度, 受检者年龄跨度大, 且包括远视者, 因此睫状肌麻痹前、后屈光度差异显著[6, 7, 8, 9]。国外一大样本研究[14]数据显示近视人群的非睫状肌麻痹主觉验光与睫状肌麻痹后电脑验光总体均值无明显差异（年龄跨度5~92岁）, 但在5~10岁儿童中差异较大。

印度Guha等[11]报道, 睫状肌麻痹后的电脑验光和检影验光屈光度差异无统计学意义, 认为可以用睫状肌麻痹后电脑验光度数作为配镜指导。本研究结果显示睫状肌麻痹后电脑验光值与主觉验光球镜度并无差异, 而柱镜度明显高于主觉验光。在主觉验光过程中, 当散光量介于两者之间时, 往往保留较低度数, 会使最终的散光量偏低。此外, 对于初发近视儿童, 由于未曾戴镜, 多存在模糊适应, 使得被检者在检查时由主观判断相对清晰度得出的散光值往往低于电脑验光的散光值。假如完全按照睫状肌麻痹后屈光度给予处方, 可能会引起部分初戴者戴镜不适。

有研究报道4~20岁的近视人群在睫状肌麻痹后电脑验光和小瞳下主觉验光的差值平均值为1.1 D[14], 明显高于本研究2种方法得出的差值（0.18 D）, 主觉验光方法放松调节的效果与受检者年龄及配合程度关系密切, 该研究中年龄跨度过大, 对于其中的低幼龄儿童, 主觉验光方法并不适用。

调节是影响屈光检测准确性的重要因素, 有文献报道对于部分调节超前的患者建议睫状肌麻痹验光[12], 该研究是临床主观测量方法来判断调节滞后或超前。在近距离工作时, 由于焦深的存在, 调节反应往往低于调节刺激, 即所谓的调节滞后, 因此看近时表现出一定量的调节滞后才是正常状态。本研究采用红外自动验光仪来客观测量调节反应, 由于采用开放式仪器以及红外测量, 该方法所得到的调节反应准确且精度较高, 所有受检者均表现为调节滞后, 33 cm处平均滞后量为1.28 D, 未发现有调节超前者。

本研究发现初发近视者正相对调节值偏低, 为（-1.70± 0.55）D, 而正常值标准通常高于-2.25 D。未矫正的近视患者, 在视近时调节需求明显降低, 只动用较少的调节或者不调节, 长期处于低调节状态而造成调动能力下降, 与之前Gwiazda等[15]的报道结论一致, 即近视眼的正相对调节能力比同龄近视眼的正相对调节力显著下降。患者近视矫正一段时间后这种情况通常会有明显改善。本研究结果显示无论是调节滞后量还是正相对调节或隐斜, 与睫状肌麻痹前、后的屈光度差值无关, 说明这些参数并不影响非睫状肌麻痹验光的准确性。

根据本研究结果, 在排除调节或集合功能明显异常的情况下, 临床上大部分9岁及以上的初发近视患者可以通过规范的主觉验光得到比较准确的屈光度, 并通过试戴确定最终配镜处方, 从而避免使用睫状肌麻痹剂带来的不适和不便。对于儿童近视患者的一些临床研究和小样本流行病学研究, 如果行睫状肌麻痹验光有一定困难, 也可用规范的主觉验光的结果做参考。本研究结果仅适用于大多数调节状态正常的儿童, 受检者实际调节状态会对主觉验光结果产生影响, 在临床工作中可根据实际情况考虑是否需行睫状肌麻痹验光。

利益冲突申明 本研究无任何利益冲突

作者贡献声明 蒋玲玲、徐菁菁：数据采集; 结果结论分析; 撰写论文; 修改论文; 并根据编辑部的修改意见进行修改。保金华：结论分析; 给予课题指导。霍佳雯：数据收集。Bjö rn Drobe：数据分析。陈浩：课题设计和方法建立

The authors have declared that no competing interests exist.

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