引用本文
张月强, 高雅晴, 褚慧, 尹连荣. 经上皮准分子激光角膜切削术治疗低中度近视术后中央角膜上皮厚度的变化[J]. 中华眼视光学与视觉科学杂志, 2019,21(3): 217-222.
Yueqiang Zhang, Yaqing Gao, Hui Chu, Lianrong Yin. Changes in Central Corneal Epithelial Thickness after Transepithelial Photorefractive Keratectomy for Low and Moderate Myopia[J]. CHINESE JOURNAL OF OPTOMETRY OPHTHALMOLOGY AND VISUAL SCIENCE, 2019,21(3): 217-222.  
Doi: 10.3760/cma.j.issn.1674-845X.2019.03.011
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经上皮准分子激光角膜切削术治疗低中度近视术后中央角膜上皮厚度的变化
张月强, 高雅晴, 褚慧, 尹连荣
中国中医科学院眼科医院,北京 100040
通讯作者:尹连荣（ORCID：0000-0001-7290-0719）,Email：yinlrye@126.com

第一作者：张月强（ORCID：0000-0002-8946-9467）,Email：1107843719@qq.com

收稿日期: 2018-10-22
摘要

目的: 观察低中度近视患者行经上皮准分子激光角膜切削术（TPRK）后中央角膜上皮厚度（CCET）的 变化。方法: 回顾性系列病例研究。收集中国中医科学院眼科医院屈光手术科2015年1月至2016年 6月间行TPRK手术的近视患者62例（114眼）,按等效球镜度（SE）分为低度近视组（-3.00~-1.25 D）和 中度近视组（-6.00~-3.25 D）。观察2组患者术前,术后1周、2周、1个月、3个月、6个月及1年的裸眼视力（UCVA）、SE、CCET的变化。采用两独立样本 t检验、重复测量设计资料的方差分析比较 2组术前、术后各时间点各参数的变化。结果: 2组术前UCVA、SE比较差异均具有统计学意义（ t=6.605, P=0.01; t=15.374, P=0.01）,最佳矫正视力（BCVA）、CCET比较差异均无统计学意义（ P>0.05）。2组间术后1周 CCET比较差异有统计学意义（ t=3.362, P=0.01）,且低度近视组较中度近视组大,但术后其他观察时间点两两比较差异均无统计学意义（均 P>0.05）。2组间及组内术后各观察时间点UCVA及SE比较差异均无统计学意义（均 P>0.05）。2组内CCET除术后1个月与2周,术后6个月、1年与术前比较差异无统计学意义（均 P>0.05）外,其余时间点比较差异均具有统计学意义（均 P<0.05）。结论: TPRK术后早期低度近视组CCET较中度近视组恢复快;2组CCET均于术后6个月恢复至术前水平并维持稳定;TPRK手术治疗低中度近视具有较高的术后视力可预测性和屈光度数的稳定性。

关键词: 近视; 经上皮准分子激光角膜切削术; 中央角膜上皮厚度
Changes in Central Corneal Epithelial Thickness after Transepithelial Photorefractive Keratectomy for Low and Moderate Myopia
Yueqiang Zhang, Yaqing Gao, Hui Chu, Lianrong Yin
Eye Hospital of China Academy of Traditional Chinese Medicine, Beijing 100040, China
Corresponding author:Lianrong Yin, Eye Hospital of China Academy of Traditional Chinese Medicine, Beijing 100040, China (Email: yinlrye@126.com)
Abstract

Objective: To observe the changes in the central corneal epithelium thickness (CCET) after transepithelial photorefractive keratectomy (TPRK) in low and moderate myopia patients.Methods: This was a retrospective case series study. Sixty-two myopes (114 eyes) were recruited who underwent TPRK at the Eye Hospital of China Academy of Traditional Chinese Medicine from January 2015 to June 2016. Patients were divided into two groups based on spherical equivalence (SE) refractive error: a low myopia group (-3.00 D to -1.25 D) and a moderate myopia group (-6.00 D to -3.25 D). Both groups underwent testing for uncorrected visual acuity (UCVA), SE, and CCET and were compared preoperatively and postoperatively at 1 week, 2 weeks, 1 month, 3 months, 6 months and 1 year. Preoperative and postoperative changes were analyzed with two independent samples t tests and repeated measures analysis of variance.Results: The two groups had significant differences in both UCVA and SE preoperatively ( t=6.605, P=0.01; t=15.374, P=0.01). There were no significant differences between BCVA and CCET preoperatively (both P>0.05). The CCET values for the low myopia group were relatively higher than that for the moderate myopia group 1 week postoperation ( t=3.362, P=0.01), but there were no significant differences at the other time points. Between the two groups and within each group at postoperative observation time points, UCVA and SE were not statistically significant. For CCET, except for between postoperative 1 month and 2 weeks, between postoperative 6 months, 1 year and preoperative without difference. And there was with difference between time points ( P<0.05).Conclusions: In the early stage after TPRK, CCET in the low myopia group recovers faster than that in the moderate myopia group. The CCET in both groups is restored to preoperative levels after 6 months, and remains stable. TPRK surgical treatments for visual acuity in low and moderate myopia has a high predictability and a stable SE.

Keyword: myopia; transepithelial photorefractive keratectomy; central corneal epithelium thickness

激光角膜屈光手术自1993年开展以来, 至2011年全激光表层角膜切削术的出现共经历了4种类型的表层角膜屈光手术方式, 分别为准分子激光屈光性角膜切削术（PRK）、准分子激光上皮瓣下角膜磨镶术（LASEK）、微型上皮刀法准分子激光上皮瓣下角膜磨镶术（Epi-LASIK）、经上皮准分子激光角膜切削术（Transepithelial photorefractive keratectomy, TPRK） （又称全激光表层角膜切削术）。TPRK手术是目前角膜屈光手术的主流术式之一, 也是表层手术的代表术式, 与其他表层手术的根本区别在于其应用激光去上皮, 基质的切除与去上皮一步完成。手术无刀、无瓣、无接触, 术后角膜上皮的重塑与恢复及屈光手术的可预测性、屈光度数的稳定性是临床医师所关注的问题。现笔者对TPRK术后中央角膜上皮厚度（Central corneal epithelium thickness, CCET）、裸眼视力（UCVA）、等效球镜度（SE）变化进行了回顾性研究。

1 对象与方法
1.1 对象

入选标准：①术前2年内屈光度稳定（每年度数增加≤ -0.50 D）, 软性角膜接触镜摘镜1周及以上、硬性角膜接触镜摘镜3周及以上; ②术前最佳矫正视力（BCVA）≥ 0.8; ③角膜厚度460 μ m以上, 预计术后角膜基质床厚度≥ 300 μ m。排除眼科相关疾病、全身结缔组织疾病和自身免疫性疾病等相关手术禁忌证。

选择2015年1月至2016年6月在中国中医科学院眼科医院屈光手术科行TPRK手术的近视患者 62例（114眼）, 其中男30例（60眼）, 女32例（54眼）; 年龄18~41（23.5± 7.1）岁。术前屈光状态：球镜度-6.00~-1.25（-3.53± 1.18）D, 柱镜度0.00~2.25（1.00± 0.18）D, SE -6.13~-1.25（-3.68± 1.26）D; 视力采用五分记录法, 其中UCVA 4.0~4.6（4.36± 0.18）, BCVA 4.9~5.1（5.00± 0.04）; CCET 50~58（54.6± 2.1）μ m。

根据SE分为2组, 低度近视组30例（54眼）, 男15例, 女15例, SE -3.00~-1.25 D, 年龄（24.7± 1.4）岁; 中度近视组32例（60眼）, 男15例, 女17例, SE -6.00~-3.25 D, 年龄（25.0± 1.2）岁。所有纳入对象术前均签署手术知情同意书。2组术前基本情况见表1。

表1 经上皮准分子激光角膜切削术前低度近视组和中度近视组基本情况比较 Table 1 Basic line data comparision between low myopia and moderate myopia groups before TPRK
1.2 检查方法

所有患者于术前进行常规检查。患者UCVA检查采用标准对数视力表（上海跃进医用光学器械厂）, 记录中心视力, 患者不戴镜离视力表5 m远接受远视力检查, 先右眼, 后左眼。在电脑验光的基础上, 通过综合验光仪戴镜验光完成主觉验光, 获得BCVA及SE, 该检查均由同一熟练验光师进行。应用Angio-OCT系统（RTVue, 美国OPtovue公司） 测量患者角膜中央2 mm区域内的上皮厚度, 由同一位操作熟练的技师完成。

1.3 手术方法

术前术眼0.4%的盐酸奥布卡因滴眼液（20 ml/瓶, 日本参天制药株式会社）表面麻醉2次, 常规铺单, 置开睑器打开眼睑, 100 ml 4 ℃冷林格液冲洗结膜囊, 应用阿玛仕准分子激光仪ES500（德国公司, Schwind）ORK-CAM软件中的TPRK切削模式, 进行角膜上皮及基质的切削, 4 ℃冷林格液冲洗复瓣, 置冷藏绷带镜（连续配戴型, 美国博士伦公司）, 术毕。手术操作由同一位手术医师完成。

1.4 术后处理及随访

术后1周、2周、1个月、3个月、6个月及1年定期随访, 并检查UCVA、SE及CCET。

术后术眼常规氯替泼诺混悬滴眼液（5 ml/瓶, 美国BLI公司）滴眼, 8次/d滴眼1周, 6次/d滴眼 1周, 4次/d滴眼1周, 3次/d滴眼1个月, 1个月后停药; 双氯芬酸钠滴眼液（沈阳兴齐眼药股份有限公司）, 2次/d, 1个月后停药; 左氧氟沙星滴眼液 （日本参天制药株式会社）, 3次/d, 1周后停药; 盐酸左氧氟沙星眼用凝胶, 1次/晚, 2周后停药; 玻璃酸钠滴眼液（10 ml/瓶, 德国URSAPH公司）, 6次/d, 滴眼至术后3个月到半年。

1.5 统计学方法

回顾性系列病例研究。采用SPSS 22.0统计学软件对数据进行统计。组间的各参数经Shapiro-Wilk检验证实呈正态分布, 用均数± 标准差来表示。经Levene检验证实方差齐, 各时间点的比较均采用两独立样本t检验; 组内各观察指标数据资料比较采用单因素重复测量设计资料的方差分析, 各时间点两两比较采用LSD-t检验。以P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果
2.1 CCET比较

2.1.1 2组组间各观察点比较 低度近视组与中度近视组术前CCET比较, 差异不具有统计学意义; 术后1周2组差异具有统计学意义（P=0.01）, 且低度近视组CCET低于中度近视组; 术后2组间其他各观察时间点差异均不具有统计学意义（均P> 0.05）。见表2。

表2 经上皮准分子激光角膜切削术前后低度近视组和中度近视组各时间点中央角膜上皮厚度值比较（μ m） Table 2 Comparison of CCET (μ m) between low myopia and moderate myopia groups before and after TPRK

2.1.2 低度近视组组内各观察点比较 低度近视组除术后6个月、1年与术前比较, 术后1个月与术后2周比较差异不具有统计学意义外, 其余两两时间点比较差异均具有统计学意义（均P< 0.05）。见表2。

2.1.3 中度近视组组内各观察点比较 中度近视组除术后6个月、1年与术前比较, 术后1个月与术后2周比较, 其余两两时间点比较差异均具有统计学意义（均P< 0.05）。见表2。

2.2 UCVA比较

2.2.1 2组组间各观察点比较 TPRK术后2组UCVA恢复良好, 且术后各时间点2组比较差异均不具有统计学意义（均P> 0.05）。见表3。

表3 经上皮准分子激光角膜切削术前后低度近视组和中度近视组各时间点裸眼视力比较 Table 3 Comparison of UCVA between low myopia and moderate myopia groups before and after TPRK

2.2.2 2组组内各观察点比较 低、中度近视组TPRK术后各观察点UCVA较术前明显提高, 且术后各观察点均可达到术前BCVA, 甚至更好; 术后UCVA稳定, 术后各观察点两两比较差异均不具有统计学意义（均P> 0.05）。见表3。

2.3 SE比较

2.3.1 2组组间SE比较 低度近视组与中度近视组术后各时间点屈光状态稳定性良好, 术后各观察点的SE 2组相比差异均不具有统计学意义（均P> 0.05）。见表4。

表4 经上皮准分子激光角膜切削术前后低度近视组和中度近视组各时间点等效球镜度比较 Table 4 Comparison of SE between low myopia and moderate myopia groups before and after TPRK

2.3.2 2组组内各观察点比较 低、中度近视组SE术后各时间点较术前差异有统计学意义, 术后各时间点SE稳定, 且术后各观察点两两比较差异均不具有统计学意义（均P> 0.05）。见表4。

3 讨论

角膜屈光手术是矫正近视的主要手术方式, 主要分为表层与基质层两大类。表层手术经历了二十余年的发展过程, 从最初的PRK手术, 直至目前的TPRK手术, 逐渐向优化表层切削术发展。

TPRK术于2009年9月应用于临床, 2012年进入中国临床。由于设计的改进, 相较于传统的表层屈光手术, 具有以下优势：①操作简单, 屈光切削和去上皮切削一步完成。②无接触：术中无需使用酒精或上皮刀, 无需负压吸引[1]。③去除的角膜上皮区域同屈光矫正设定的切削光区范围一致, 上皮愈合时间较其他表层手术短, 术后疼痛感较其他表层手术轻。④激光切削更加精确, 术后患者屈光度的波动较小, 可保留较多的基质, 术后生物力学相对稳定[2]。⑤手术中对角膜上皮厚度的切削设计是中央55 μ m周边65 μ m, 与人类角膜上皮由中央到周边逐渐增厚的生理状态相符, 进行的是屈光中性切削, 不会产生其他激光设备应用PTK去上皮所导致的远视漂移。⑥有一些特殊的手术适应证（角膜薄、二次增效手术等）, 这些优势使其已成为目前主流手术之一。

激光去上皮技术是TPRK手术的特色与优势, 其与我们以往的酒精或机械刀刮除上皮术后角膜上皮恢复是否相同? 术后角膜上皮厚度是否能恢复至术前水平? 且恢复至术前水平的时间? 不同屈光度数对术后CCET的恢复情况是否有影响? 这些都与该手术的可预测性及屈光稳定性、二次增效手术的设计及时机相关。以往文献未查到低中度近视行TPRK手术后对CCET恢复情况的比较。本研究中, 低、中度近视组TPRK术后1周的CCET分别为（36.5± 3.8）μ m和（34.3± 3.2）μ m, 低度近视组较中度近视组厚, 术后其他各时间点两两比较差异则均不具有统计学意义。这说明在术后早期恢复中, 低度近视组较中度近视组上皮恢复快。这可能与中度近视组屈光度数高, 激光切削时间长、切削深度深、神经损伤相对严重、神经营养因子分泌减少有关。侯杰[3]的研究也显示, TPRK术后角膜光学区内上皮厚度变化量受屈光度、切削区大小及切削深度的影响。

Taliana等[4]认为当上皮和基质受到创伤时, 上皮细胞和角膜基质细胞均直接参与修复过程, 基质细胞转化为纤维母细胞, 而基质细胞与纤维母细胞比值的大小直接影响到上皮的改变, 上皮的这种改变不同于上皮细胞的正常新陈代谢时的分化, 它可 以促使上皮细胞排列, 更符合角膜的生理要求。 刘冬乐[5]对正常小鼠角膜上皮细胞表达神经营养因子促进角膜神经再生的作用研究中显示, 神经生长因子和胶质源性生长因子可以由角膜上皮细胞分泌并且其中央角膜上皮刮除后的角膜上皮修复和细胞再生过程中分泌增加, 并促进角膜神经的再生。因此, 角膜上皮厚度的修复是一个复杂的过程, 这一过程中包括角膜神经的再生及角膜上皮细胞、基质细胞的改变等都可能在上皮重塑中扮演了重要的角色。本研究中, 除术后1个月与术后2周, 术后6个月、1年与术前比较差异不具有统计学意义外, 其余比较差异均具有统计学意义, 分析可能与术后早期神经切断后角膜知觉出现短暂性下降, 神经营养成分减少等因素[6]有关, 导致CCET恢复较慢; 而术后6个月已恢复至术前水平且一直稳定。本研究结果显示术后2周到1个月上皮生长缓慢, 3个月到6个月上皮生长明显活跃, 与研究报道的角膜神经的修复一般在术后3个月开始活跃, 上 皮明显增厚相同[7, 8]。蒋金娥[9]采用RTVue-100 （美国Optovue公司）基于光学傅立叶域成像技术观察TPRK术后角膜上皮厚度（顶点中央2 mm区域）的变化, 结果表明：术后1周角膜上皮厚度较术前薄; 术后1周至术后2周, 角膜上皮厚度明显变薄, 术后2周、3周、1个月角膜上皮厚度无显著变化, 术后1个月至术后6个月角膜上皮厚度明显增厚, 至术后6个月角膜上皮厚度较术前显著增厚。本研 究结果中, 术后1周CCET较术前薄, 术后2周至 1个月CCET无显著变化, 术后1个月至术后6个月CCET明显增厚的结论与上述研究一致; 术后2周的CCET较术后1周厚, 术后6个月与术前的CCET相比差异不具有统计学意义的结论与蒋金娥[9]的研究不同, 分析可能与术中是否使用丝裂霉素、术后激素药物使用、术后对CCET的测量误差等有关。与以往文献相比, 本研究对TPRK术后CCET的研究时限长至术后1年, 且术后1年与术后6个月相比差异不具有统计学意义, 以往文献未见对该时段CCET的报道。因此, 该术式术后6个月屈光度数、角膜上皮的稳定, 为TPRK术后二次增效手术的设计及时机提供了重要依据。

TPRK术相较于以往的角膜表层手术来说, 术中不制作角膜瓣, 能够更好地保留患者术后角膜生物力学性能, 对患者术后视力恢复并保持及手术安全性具有重要意义。此结果与以往Fadlallah等[10]、王璐等[11]的研究结果相一致。本研究中2组患者间术后UCVA、SE相比, 差异无统计学意义, 且术后UCVA均能达到术前BCVA甚至更好; 组内比较术后各观察时间点两两比较差异均不具有统计学意义, 且均可恢复至术前BCVA, 说明TPRK术治疗低中度近视患者视力具有良好的可预测性、有效性, 屈光度稳定, 这与蒋晶晶[12]、赵炜等[13]的研究相一致。总之, 现代TPRK简化了手术程序, 确保了手术的安全性, 其治疗轻中度近视是有效的, 同时患者术后疼痛不适感更轻微。因此, 作为一种新的手术方式, 为屈光不正患者提供了一个新的选择。

综上所述, TPRK术后早期低度近视组中央角膜上皮较中度近视组恢复快, 2组均于术后6个月恢复至术前水平, 为二次手术的时机选择提供理论依据。同时, TPRK手术治疗低中度近视也表现出了良好的有效性、可预测性和屈光度数的稳定性, 值得临床推广。

利益冲突申明 本研究无任何利益冲突

作者贡献声明 张月强：收集数据, 参与资料的分析和解释; 撰写 论文; 对编辑部的修改意见进行修改。高雅晴, 褚慧：收集数据。尹连荣：选题、设计、手术及资料的收集分析和解释; 指导修改论文

The authors have declared that no competing interests exist.

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