引用本文
张静, 林伟. 双通道系统评估甲状腺相关性眼病的视觉质量及相关因素分析[J]. 中华眼视光学与视觉科学杂志, 2019,21(3): 223-228.
Jing Zhang, Wei Lin. Objective Assessment of Optical Quality and Correlation Factors of Patients with Thyroid-Associated Ophthalmopathy Using a Double-Pass System[J]. CHINESE JOURNAL OF OPTOMETRY OPHTHALMOLOGY AND VISUAL SCIENCE, 2019,21(3): 223-228.  
Doi: 10.3760/cma.j.issn. 1674-845X.2019.03.012
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双通道系统评估甲状腺相关性眼病的视觉质量及相关因素分析
张静1,2, 林伟2
1 深圳市眼科医院 深圳眼科学重点实验室 暨南大学附属深圳眼科医院 518040
2 四川省医学科学院·四川省人民医院眼科,成都 610072
通讯作者:林伟（ORCID：0000-0002-2811-0215）,Email：13882264997@163.com

第一作者：张静（ORCID：0000-0002-7625-2680）,Email：jingzhyanke@163.com

收稿日期: 2018-09-28
基金资助: 深圳医疗卫生三名工程（SZSM201812091）
摘要

目的: 采用以双通道技术为基础的视觉质量分析系统（OQAS）评价甲状腺相关性眼病（TAO）的视觉质量并分析相关影响因素。方法: 病例对照研究。收集2016年10月至2017年6月就诊于四川省人民医院眼科的TAO患者31例（62眼）作为TAO组,其中活动期TAO 28眼,非活动期TAO 34眼;选择就诊于同一医院的眼科健康体检者或门诊眼科检查正常的受检者共31例（62眼）作为正常对照组。对TAO患者进行临床活动性评分（CAS）和眼部病变严重度NO SPECS分级。检查内容包括视力、眼压、睑裂高度、眼睑闭合不全程度、眼睑退缩量和眼球突出度并进行眼表Schirmer Ⅰ试验和泪液破裂时间（BUT）测量。采用OQAS测量在100%、20%、9%对比度下的OQAS值（即OV100%、OV20%、 OV9%）,并检测客观散射指数（OSI）、调制传递函数截止频率（MTFcutoff）、斯特列尔比值（SR）及反 映泪膜的OSI平均值（Mean OSI）。2组定量资料比较采用独立样本 t检验或Mann-Whitney U检验,定性资料比较采用卡方检验,采用Spearman检验行相关性分析。结果: TAO组OSI、Mean OSI均显著高于正常对照组,而OV100%、OV20%、OV9%、MTFcutoff、SR均显著低于正常对照组,差异均有统计学意义（均 P<0.05）。非活动期和活动期TAO患者睑裂高度、眼睑闭合不全程度、眼睑退缩程度、 BUT时间、眼球突出程度、眼压之间差异均有统计学意义（均 P<0.05）,所有视觉质量参数和Schirmer Ⅰ 差异均无统计学意义。TAO患者OSI与睑裂高度呈负相关（ r=-0.296, P=0.020）,与NO SPECS分级、 年龄、Mean OSI呈正相关（ r=0.469, P<0.001; r=0.429, P=0.001; r=0.836, P<0.001）;Mean OSI与睑裂高度呈负相关（ r=-0.252, P=0.048）,与NO SPECS分级、年龄、眼压呈正相关（ r=0.404, P=0.001; r=0.347, P=0.006; r=0.311, P=0.014）。OSI、Mean OSI与眼睑闭合不全程度、眼睑退缩、眼球突出度、CAS评分、BUT、Schirmer Ⅰ均无相关性。结论: TAO患者活动期和非活动期的视觉质量均较正常人下降,干眼程度更重,且视觉质量与年龄、睑裂高度、NO SPECS分级、Mean OSI等有关。

关键词: 甲状腺相关性眼病; 视觉质量; 双通道技术; 客观散射指数
Objective Assessment of Optical Quality and Correlation Factors of Patients with Thyroid-Associated Ophthalmopathy Using a Double-Pass System
Jing Zhang1,2, Wei Lin2
1 Shenzhen Eye Hospital, Shenzhen Key Laboratory of Ophthalmology, Affiliated Shenzhen Eye Hospital of Jinan University, Shenzhen 518040, China
2 Department of Ophthalmology, Sichuan Academy of Medical Sciences & Sichuan Provincial People's Hospital, Chengdu 610072, China
Corresponding author:Wei Lin, Department of Ophthalmology, Sichuan Academy of Medical Sciences & Sichuan Provincial People's Hospital, Chengdu 610072, China (Email: 13882264997@163.com)
Fund:Sanming Project of Medicine in Shenzhen (SZSM201812091)
Abstract

Objective: To evaluate optical quality and correlation factors in thyroid-associated ophthalmopathy (TAO) patients using a double-pass system.Methods: In this case control study, 31 TAO patients (62 eyes), including 28 eyes in an active stage and 34 eyes in an inactive stage, and 31 normal controls (62 eyes) were recruited from Sichuan Provincial People's Hospital from October 2016 to June 2017. Three Optical Quality Analysis System (OQAS) values at 100%, 20%, 9% contrast (OVl00%, OV20%, and OV9%), objective scatter index (OSI), modulation transfer function cutoff (MTFcutoff), Strehl ratio (SR), and mean OSI reflecting the change of tear film were measured with an OQAS visual quality analyzing system. Clinical activity score (CAS) and NO SPECS grading were performed for TAO patients. Visual acuity, intraocular pressure (IOP), height of the palpebral fissure, eyelid lag, proptosis, lagophthalmos, Schirmer Ⅰ and tear film break-up time (BUT) were evaluated. An independent samples t test or Mann-Whitney U test were used to compare the quantitative data between the two groups. A Chi-square test was used to compare the qualitative data between the two groups. The Spearman correlation test was performed for data analysis.Results: Optical quality parameters including OVl00%, OV20%, OV9%, MTFcutoff, and SR had significantly decreased, and OSI and mean OSI had significantly improved in TAO patients compared with that of normal controls (all P<0.05). No statistically significant differences were found in any optical quality parameters or the Schirmer Ⅰ test in TAO patients between the active stage group and inactive stage group. However, the differences in the height of the palpebral fissure, eyelid lag, proptosis, lagophthalmos, IOP and BUT were statistically significantly between the two groups (all P<0.05). The OSI in patients with TAO was negatively correlated with the height of the palpebral fissure ( r=-0.296, P=0.020), and positively correlated with NO SPECS, age and mean OSI ( r=0.469, P<0.001; r=0.429, P=0.001; r=0.836, P<0.001). The mean OSI in patients with TAO was negatively correlated with the height of the palpebral fissure ( r=-0.252, P=0.048), and positively correlated with NO SPECS, age and IOP ( r=0.404, P=0.001; r=0.347, P=0.006; r=0.311, P=0.014). Both OSI and mean OSI were not significantly correlated with eyelid lag, proptosis, lagophthalmos, CAS, BUT, or Schirmer Ⅰ.Conclusions: TAO patients have a lower optical quality and more serious dry eye compared with that of normal people. Age, height of palpebral fissure, NO SPECS and mean OSI are related to optical quality in TAO patients.

Keyword: thyroid associated ophthalmopathy; optical quality; double-pass technique; objective scatter index

甲状腺相关性眼病（Thyroid associated ophthalmopathy, TAO）是Graves'疾病最常见和最主要的甲状腺外表现, 约占25%[1, 2]。TAO可使平滑肌、横纹肌、泪腺、脂肪及结缔组织不同程度受累, 出现上睑退缩、睑裂增宽、眼睑闭合不全、眼球突出、角膜暴露等, 这些临床表现可使泪膜不稳定, 泪液蒸发过强、过快, 泪液渗透压增高, 诱发干眼症。研究表明TAO本身所致的炎症也可蔓延至眼表, 造成眼表微环境的破坏, 也是导致干眼病的潜在危险因素[3, 4, 5]。另有研究发现TAO患者65%合并干眼症[6]。更严重的TAO患者可因眼外肌的受累出现眼球运动受限、斜视或复视、暴露性角膜病变、视神经功能异常等视力损害[3]。临床上有较多的TAO患者, 即使矫正视力正常, 仍抱怨视力下降。有学者发现TAO患者视觉质量较正常人下降[7], 但TAO患者视觉质量的变化是否与眼表参数的异常有关, 目前尚无定论。近年来, 以双通道技术为基础的OQASTMⅡ （欧卡斯）视觉质量分析系统（Optical quality analysis system, OQAS）较广泛应用于白内障手术和屈光手术的客观视觉质量的评估。为进一步研究TAO患者的视觉质量及其影响因素, 本研究采用OQASTMⅡ 比较TAO患者与正常人视觉质量的差异, 并分析眼表参数是否为其影响因素, 为其临床诊治提供参考。

1 对象与方法
1.1 对象

选择2016年10月至2017年6月就诊于四川省人民医院眼科的TAO患者作为TAO组。根据临床活动性评分（Clinical activity score, CAS）将TAO组分为活动期TAO组和非活动期TAO组, 其中CAS评分≥ 3为TAO活动期。

纳入标准：①年龄18岁以上; ②参照Bartley和Gorman[8]的TAO诊断标准, 确诊为TAO。排除标准：①既往行眼眶放射治疗或眼眶减压术; ②伴视力损伤; ③既往有干眼、翼状胬肉、角膜炎等眼表疾病; ④其他影响眼表的器质性眼部疾病; ⑤2周内角膜接触镜配戴史; ⑥既往器质性眼外伤和其他眼部手术病史; ⑦妊娠期或哺乳期妇女; ⑧合并糖尿病、其他自身免疫性疾病。

另选择同时期就诊于同一医院的眼科健康体检者或门诊眼科检查正常, 年龄18岁以上的受检者作为正常对照组。排除标准：①既往有Graves'疾病或TAO眼部表现; ②既往有干眼、翼状胬肉、角膜炎等眼表疾病或其他影响眼表的器质性眼部疾病; ③2周内角膜接触镜配戴史; ④既往器质性眼外伤和其他眼部手术病史; ⑤妊娠期或哺乳期妇女; ⑥合并糖尿病、其他自身免疫性疾病。

研究开始前, 告知受检者研究目的及潜在的风险, 所有受检者均签署知情同意书。本研究符合四川省医学科学院· 四川省人民医院伦理委员会的伦理要求（伦理批号：2016年第23号）。

1.2 检查方法

1.2.1 一般眼部检查 所有TAO组患者均进行：①主觉验光检查最佳矫正视力和屈光度; ②Topcon非接触眼压计测量矫正角膜厚度后的眼压值; ③Schirmer Ⅰ 试验测量泪液分泌量; ④裂隙灯显微镜检查和泪膜破裂时间（BUT）等检查。正常对照组均进行裂隙灯显微镜、直接眼底镜、眼压、验光等检查以排除眼部器质性病变。

1.2.2 甲状腺功能检查 先询问患者确诊甲状腺功能异常病程, 并抽血检查近期甲状腺功能指标如促甲状腺激素（Thyroid stimulating hormone, TSH）、血清游离三碘甲状腺原氨酸（Free triiodothyronine, FT3）、血清游离甲状腺素（Free thyroxine, FT4）、促甲状腺素受体抗体（Thyroid receptor antibody, TRAb）; 再分别采用直尺测量睑裂高度（受检者睁眼平视前方角膜12点钟位上下睑缘垂直距离）、眼睑闭合不全（受检者正常闭睑时正中央垂直上下睑缘高度）、上眼睑退缩量（受检者睁眼平视前方时上睑缘至12点钟位角膜缘的垂直距离+2 mm）; Hertel眼球突出计测量眼球突出度。

1.2.3 临床活动性评分 临床活动性评分（CAS）包括眼球胀痛、眼球运动痛、眼睑充血、结膜充血、球结膜水肿、泪阜水肿、眼睑水肿、眼突增加（1~3个月内增加2 mm）、视力下降（1~3个月内视力下降1行）、眼球运动受限（1~3个月内运动受限降低5° ）共10项, 每项1分, 总分大于3分即认为活动期[9]。

1.2.4 NO SPECS分级 0级：None, 无症状和体征; 1级：Only, 仅有体征（上睑退缩或合并上睑迟落、凝视）; 2级：Soft, 软组织受累; 3级：Protosis, 眼球突出; 4级：Extraocular muscle, 眼外肌受累, 引起复视或斜视; 5级：Corneal, 角膜受损; 6级：Sight loss, 视力受损[10]。

1.2.5 视觉质量检查 采用OQASTMⅡ （西班牙Visionetrics公司）对所有纳入对象进行检查。检查在暗环境下进行, 患者下颌置于下颌托处, 前额抵住额靠, 保持头部不动。调整操作杆, 使患者瞳孔对焦。嘱患者注视仪器内视标, 先电脑验光, 再分别行散射检查、视觉质量检查、泪膜功能检查, 获取客观散射指数（Objective scatter index, OSI）, 调制传递函数截止频率（Modulation transfer function cutoff frequency, MTFcutoff）, 斯特列尔比（Strehl ratio, SR）及100%、20%、9%对比度下的OQAS值（Optical quality analysis system value, OV）即OV100%、OV20%、OV9%, 平均客观散射指数（Mean objective scatter index, Mean OSI）。所有检查均由同一训练有素的眼科医师进行。

1.3 统计学方法

病例对照研究。采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析。TAO组与正常对照组间SR, 非活动期和活动期TAO组间OV100%、SR、MTFcutoff、睑裂高度均符合正态分布, 统计描述以均数± 标准差表示, 组间比较采用独立样本t检验; 其他组间资料不满足正态分布, 统计描述以中位数（P25, P75）表示, 采用Mann-Whitney U Test。2组间定性资料比较采用卡方检验。采用Spearman检验行相关性分析。以P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果
2.1 一般资料

共纳入TAO组患者31例（62眼）, 其中男11例 （22眼）, 女20例（40眼）, 年龄22~69（45.9± 15.4）岁。 活动期TAO组患者18例（28眼）, 非活动期TAO组患者20例（34眼）。正常对照组31例（62眼）, 其中男19例（38眼）, 女12例（24眼）, 年龄18~70（38.9± 13.2）岁。TAO组和正常对照组间年龄、性别差异无统计学意义（Z=-1.804, P=0.071; χ 2=3.165, P=0.074）。

2.2 视觉质量比较

TAO组OSI、Mean OSI均显著高于正常对照组, 而OV100%、OV20%、OV9%、MIFcutoff、SR均显著低于正常对照组, 组间差异均有统计学意义, 见表1。非活动期和活动期TAO组患者所有视觉质量参数差异均无统计学意义, 见表2。非活动期和活动期TAO组患者睑裂高度、眼睑闭合不全程度、眼睑退缩程度、BUT、眼球突出程度、眼压差异均具有统计学意义, 而Schirmer Ⅰ 差异无统计学意义, 见表3。

表1 正常对照组和TAO组视觉质量参数比较 Table 1 Comparison of optical quality parameters between normal control group and TAO group
表2 非活动期TAO组和活动期TAO组患者视觉质量参数比较 Table 2 Comparison of optical quality parameters in TAO patients between inactive stage group and active stage group
表3 非活动期TAO组和活动期TAO组患者眼表参数比较 Table 3 Comparison of ocular surface parameters in TAO patients between inactive stage group and active stage group
2.3 TAO组视觉质量相关因素分析

TAO组OSI与各因素的相关分析显示OSI与睑裂高度（r=-0.296, P=0.020）呈负相关, 与NO SPECS评分（r=0.469, P< 0.001）、年龄（r=0.429, P=0.001）、Mean OSI（r=0.836, P< 0.001）等呈正相关。OSI与眼睑闭合不全程度（r=-0.147, P=0.255）、眼睑退缩（r=-0.135, P=0.295）、眼球突出度（r=0.200, P=0.120）、CAS评分（r=0.229, P=0.074）、BUT（r=-0.197, P=0.125）、Schirmer Ⅰ （r=-0.074, P=0.569）、眼压（r=0.232, P=0.069）等均无相关性。Mean OSI与睑裂高度（r=-0.252, P=0.048）呈负相关, 与NO SPECS评分（r=0.404, P=0.001）、年龄（r=0.347, P=0.006）、眼压（r=0.311, P=0.014）等呈正相关。Mean OSI与眼睑闭合不全程度（r=-0.001, P=0.996）、眼球退缩（r=-0.084, P=0.518）、眼球突出度（r=0.131, P=0.331）、CAS评分（r=0.193, P=0.133）、BUT（r=-0.106, P=0.410）、Schirmer Ⅰ （r=-0.133, P=0.304）均无相关性。

3 讨论

近年来, TAO的眼表损害越来越得到研究者的关注。研究者发现TAO患者可出现泪液分泌减少, 泪液渗透压过高, 泪液中炎症因子和蛋白成分异常, 结膜局部炎症细胞浸润和杯状细胞丢失, 角结膜上皮萎缩、鳞化等眼表损害表现, 并推测泪腺、角结膜可能是甲状腺激素的作用靶结构[5, 6, 11, 12]。

本研究重点关注TAO对患者视觉质量的影响及视觉质量与眼表参数的关系。患者视力受损必然会影响视觉质量, 倘若TAO患者矫正视力异常, 便无法确定视力下降是TAO所致, 不能排除是其他眼部病变所致, 为了排除视力受损所致的视觉质量差异, 本研究均选择无视力损伤的TAO患者。本研究采用基于双通道技术的OQAS客观检查眼内散射情况, 并能够测量受像差和眼内散射影响的点扩散函数和调制传递函数, 可客观反映眼的视觉功能, 克服了单纯采用视力评价视觉治疗的局限性。该技术近年来较广泛用于评估正常人及眼部疾病患者的视觉质量[7, 13, 14]。本研究结果显示TAO患者比正常对照组OSI显著增高, 100%、20%、9%对比 度视力、MTFcutoff、SR均显著降低, 与许根贵等[7]的研究结果一致。本研究进一步比较了活动期和 非活动期TAO间的视觉质量参数, 发现差异均无统计学意义。OQAS测量Mean OSI值可获取患者双眼注视20 s过程中因泪膜变化所造成的客观散射指数的平均值, 其值越大, 提示泪膜功能越差。本研究中TAO患者Mean OSI较正常人显著增高, 而活动期与非活动期TAO患者无显著差异, 提示不管是否处于活动期, TAO患者视觉质量均较正常人下 降, 且泪膜功能也较正常人差。进一步行Schrimer Ⅰ 检查发现活动期TAO患者与非活动期TAO患者无 显著差异, 但前者BUT较后者显著缩短, 提示活动期TAO患者泪液分泌无明显下降, 但泪膜稳定性较差。有研究发现活动期TAO患者有更严重的睑板腺功能障碍[15], 而睑板腺功能障碍是否是活动期与非活动期TAO患者BUT和Mean OSI的影响因素有待进一步研究。

关于TAO视觉质量及影响因素的研究, 许根贵等[7]研究发现TAO患者视觉质量较正常人下降, 且CAS评分、NO SPECS分级、年龄、吸烟、眼球突出度、睑裂高度、眶压等均可能影响TAO的视觉质量, CAS评分和吸烟是TAO患者OSI的相关危险因子, 而CAS评分、NO SPECS分级、睑裂高度 和吸烟均是TAO患者MTFcutoff的危险因子。本研究中TAO视觉质量的相关性分析结果提示OSI、Mean OSI均与NO SPECS分级、年龄呈正相关, 与睑裂高度呈负相关; OSI与Mean OSI呈正相关。NO SPECS分级越高, 提示TAO病情越重, 视觉质量下降越明显; Mean OSI值越大, 提示患者干眼程度越重, 视觉质量损害越重; 且患者年龄越大, 视觉质量也越差; 而睑裂高度越低, 视觉质量越差。

既往研究认为TAO患者出现干眼症的机制是由于眼睑退缩、眼球突出、睑裂增宽导致眼表蒸发过强, 泪液渗透压增高, 诱发干眼症[3, 4, 5]。但本研究中发现OSI、Mean OSI与睑裂高度呈负相关, 提示除了挥发过强以外, 还有其他机制参与影响视觉质量和干眼。另有研究指出自身免疫性疾病为干眼症的危险因素[4, 5, 6]。本研究中活动期患者的眼压显著高于非活动期患者, 相关分析显示TAO患者Mean OSI与眼压呈正相关, 提示活动期TAO眼压增高可能与其干眼形成有关, 其机制有待进一步深入研究。有研究者认为TAO患者发生干眼的可能原因为甲状腺激素分泌过多导致泪液中蛋白合成异常; 甲状腺激素增多可引起基础代谢升高, 导致蒸发过强型干眼; 泪腺和角结膜是甲状腺激素的靶组织[16]。也有研究者发现TAO患者泪液中炎症因子表达明显升高, 认为炎症机制是TAO的可能机制之一, 且发现TAO患者眼表损害可先于眼眶病变[17, 18], 可部分解释本研究中患者在非活动期也出现干眼和显著的视觉质量下降。

综上所述, 在临床工作中, 对于就诊于眼科的干眼患者, 我们应进一步了解患者是否存在TAO等自身免疫疾病, 从而更好指导治疗。而OQAS视觉质量分析仪可客观反映泪膜功能的干眼指数, 且无创、易操作, 可考虑用于临床评估TAO患者的干眼情况。对于TAO患者即便是非活动期我们也应该关注患者的视觉质量和干眼眼表参数。

利益冲突申明 本研究无任何利益冲突

作者贡献声明 张静：收集数据; 参与选题、设计及资料的分析和解释; 撰写论文; 根据编辑部的修改意见进行修改。林伟：参与选题、设计、资料的分析和解释; 根据编辑部的修改意见进行核修

The authors have declared that no competing interests exist.

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