2013-2017年, 我院PKP的主要手术原因为化脓性角膜炎, 与我院2005-2010年的研究结果^[9]相似, 其所占比例无明显变化（P=0.461）。再次角膜移植的比例增加, 从2005-2010年的59例（6.7%）增加到2013-2017年的132例（15.4%）, 成为我院PKP第2位的手术原因（P< 0.001）。2个时间段内, 圆锥角膜始终居于手术原因的第3位, 但2013-2017年间行PKP的比例较2005-2010年增加（P=0.014）。病毒性角膜炎的比例下降, 从2005-2010年间的第2位（167例, 19.1%）手术原因下降到2013-2017年间的第4位（115例, 13.5%）手术原因（P=0.011）。2个时间段间其他手术原因的变化均不明显, 差异均无统计学意义。

化脓性角膜炎是我院2013-2017年PKP的首位手术原因, 手术的主要目的是控制感染。与此不同的是, 欧美等发达国家的同类研究显示, Fuchs角膜内皮营养不良及白内障术后角膜水肿是PKP的主要手术原因, 手术的主要目的是提高视力^{[2, 3, 4, 5, 6]}。造成此差异的原因与中国仍是发展中国家的现状有关。中国有大量的农民和体力劳动者, 卫生条件较差, 劳动者的自我保护意识也较差, 因此常于植物性外伤或异物入眼后继发严重的角膜感染, 甚至角膜穿孔, 由此造成化脓性角膜炎的高发病率。很多患者就诊不及时或病程初期治疗不当, 使得病情加重, 药物不能有效控制感染, 从而不得不行角膜移植术。

化脓性角膜炎中, 真菌性角膜炎所占的比例最高, 这首先与山东省农业劳动人口众多, 常于植物性外伤或异物入眼后继发真菌感染, 从而导致真菌性角膜炎的高发病率有关^{[9, 10, 11, 12]}。此外, 基层医疗设施的不完善导致很多患者在真菌性角膜炎的早期存在误诊和用药不合理现象, 治疗无效或病情恶化时才来我院就诊, 此时单纯药物治疗已无法缓解病情, 不得不行PKP控制感染, 防止感染向眼内扩散以保存眼球。此外, 2013-2017年我院真菌、细
菌和棘阿米巴感染的比例相应增加, 而不明病原菌引起的化脓性角膜炎的比例下降, 这与我院病原菌检测和鉴定技术的提高以及激光共焦显微镜在临床中的应用^[9], 使得诊断准确率和阳性率明显提高有关。

再次角膜移植是欧美国家PKP的主要原因之一, 且近年来有增加趋势^{[2, 3, 4, 5, 6]}。本研究中, 再次角膜移植的比例从2005-2010年间的6.7%增长到2013-2017年间的15.4%, 并成为我院PKP的第2位手术原因。分析原因可能与以下几点有关：①由于角膜植片内皮细胞数量随时间会发生自然下降^[13], 角膜内皮细胞丢失导致角膜植片内皮功能失代偿的发生, 使再次角膜移植的比例增加; ②部分患者PKP后发生角膜植片免疫排斥, 使内皮细胞数量下降, 使得角膜植片存活时间减少; ③角膜植片对感染的防御能力低于正常角膜, 使得部分植片术后继发感染导致植片溃疡的发生^[14], 药物治疗无效的患者不得不更换角膜植片; ④近年来, 中国经济的发展、角膜移植手术费用的降低, 以及接受过专科培训的角膜外科医师数量的增加, 使越来越多的患者有条件接受再次角膜移植。对于上述前2个原因造成的角膜植片内皮功能失代偿患者, 如果不存在植片基质混浊或者病变, 可选择内皮移植术使植片恢复透明^{[2, 3, 4, 5, 6]}。由于我院角膜供体相对短缺, 且对于内皮植片的制备缺乏经验, 因此, 内皮植片制作过程中容易导致角膜供体的浪费, 故内皮移植目前开展相对较少。对于此类患者我们通常选择PKP治疗, 这也是我院近年来再次角膜移植患者在接受PKP患者中比例上升的主要原因之一。

在意大利（42.5%）和德国（25.5%）等发达国家, 圆锥角膜是PKP的首位手术原因^{[2, 4]}。本研究结果显示, 圆锥角膜是我院2005-2010年及2013-2017年这2个时间段内PKP第3位的手术原因。近年来, 因前部深板层角膜移植（Deep anterior lamellar keratoplasty, DALK）, 尤其是暴露后弹力层的DALK术后免疫排斥风险低的优越性, DALK逐渐取代PKP成为圆锥角膜患者的最佳选择^{[15, 16]}。许多研究比较了DALK与PKP术后的视力效果, 一些研究表明DALK术后的视觉效果与PKP相似^{[17, 18, 19]}, 而其他研究表明DALK术后视力恢复不如PKP好^{[20, 21]}。
Liu等^[22]分析2004-2014年间关于DALK与PKP治疗圆锥角膜的疗效及安全性的16项研究后发现PKP术后的视觉效果优于DALK, 且DALK与PKP之间移植的失败率相似。这种差异可能是由于不同的外科手术医师技术不同导致宿主-供体界面的不规则性, 从而限制了DALK术后视力, 或者缺乏客观的视觉评价方法等原因导致。

我院的DALK包括保留少量后部基质的DALK及不保留后部基质, 暴露后弹力层的DALK。在缺乏新鲜角膜供体的条件下, 我们需要用甘油保存的角膜供体行板层角膜移植术（Lamellar keratoplasty, LKP）, 这种情况下我们更倾向于LKP术中保留少量后部角膜基质, 以免发生术中角膜穿孔需要改PKP的风险。这种保留后部角膜基质的DALK由于层间界面的影响, 角膜透明度略差, 术后视力恢复一般来讲不如PKP好。在有新鲜角膜供体的条件下, 部分患者会接受暴露后弹力层的DALK, 但是术中发生角膜穿孔的风险相对较高, 尤其是对于角膜变薄、前突明显以及合并角膜基质瘢痕者, 手术风险会大大增加。因此, 对于角膜变薄、前突明显以及合并角膜基质瘢痕的圆锥角膜患者, 我院更倾向于选择PKP以使患者获得满意的视力效果。

1993-1996年, 我院PKP的首位手术原因是病毒性角膜炎^[23], 自1997年开始由于抗病毒药物的广泛应用, 因病毒性角膜炎行PKP的比例下降。2005-2010年间, 我院的研究结果显示, 因病毒性角膜炎成为PKP的第2位手术适应证^[9]。2013-2017年间, 因病毒性角膜炎行PKP的比例降低, 退居PKP手术适应证的第4位。分析产生这一现象的原因可能与以下几点有关：①随着新型抗病毒药物的广泛应用以及广大眼科医师对病毒性角膜炎认识的提高, 许多患者在病程早期便得到及时有效的抗病毒治疗, 使得病程缩短, 病毒性角膜炎发作对内皮细胞产生的影响减小; ②其次, 仅当药物无法控制疾病进展或已造成严重的角膜内皮损伤甚至角膜穿孔时, 才行PKP手术治疗。PKP术后病毒复发率仅为10%, 可有效降低疾病复发率^[24]。除PKP外, LKP或DALK联合抗病毒药物也是治疗病毒性角膜炎的有效措施^{[25, 26, 27]}, 部分患者接受了LKP或DALK, 从而使得病毒性角膜炎在PKP手术原因中的比例下降。

本研究中, PKP联合手术包括联合白内障、抗青光眼、玻璃体切割、视网膜修复等多种术式, 其中联合白内障手术占绝大多数（68.5%）。PKP联合手术的患者一般病情复杂, 除角膜病变外, 还合并白内障、青光眼、视网膜病变和（或）其他眼内病变, 这些患者需要在PKP术中联合处理眼内其他病变。本研究结果显示PKP联合其他手术的主要手术原因是再次角膜移植和大泡性角膜病变, 二者可达50%以上, 这也是此类患者只能选择PKP而非LKP的原因之一。

总之, 化脓性角膜炎是2013-2017年我院PKP的首位手术原因, 与2005-2010年的研究结果^[9]一致, 而再次角膜移植的比例显著上升, 成为PKP第2位的手术原因。圆锥角膜居于PKP手术原因的第3位。病毒性角膜炎患者在PKP手术原因中的比例显著减少, 从2005-2010年的第2位下降到2013-2017年的第4位。化脓性角膜炎中, 真菌感染仍然是其主要原因, 其次为细菌感染。化脓性角膜炎早期得到正确的诊断及治疗是防止患者接受角膜移植的重要方法。因此, 感染性角膜炎的早期诊断及治疗仍然是我国广大眼科医师需要高度重视的问题。

利益冲突申明 本研究无任何利益冲突

作者贡献声明 孙晓彤：收集数据; 资料分析及解释; 撰写论文; 对编辑部的修改意见进行修改。翟华蕾：文章选题、设计; 对文章的知识性内容作批评性评阅; 修改论文中关键性结果、结论; 对编辑部的修改意见进行核修。白曜：参与收集数据。程钧、丛林、孔倩倩、郝文培：参与修改论文中关键性结果、讨论