Doi:10.3760/cma.j.issn.1674-845X.2019.05.013
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患者, 女, 69岁, 中国汉族人。因“ 双眼干涩伴视物模糊1个月” 于2016年7月21日就诊于温州医科大学附属第二医院眼科。既往否认糖尿病、高血压、风湿病等病史, 否认家族遗传病史和药物过敏史。入院常规检查未见明显异常。眼科常规检查:最佳矫正视力(BCVA)右眼0.30, 左眼0.25; 非接触眼压计测量(Noncontact tonometer, NCT):右眼14.5 mmHg(1 mmHg= 0.133 kPa), 左眼15.6 mmHg; 双眼结膜无充血, 双眼角膜中央可见浅基质层多发的圆形面包屑样混浊(见图1A、1D); 裂隙灯显微镜下后弹力层可见散在局限性增厚, 滴状赘疣物可见(见图1B、1E), 未见角膜水肿; 前房深, 晶状体轻度皮质性混浊, 双眼眼底视盘边界清, C/D=0.3, 黄斑反光存在。角膜内皮镜检查:右眼中央角膜内皮细胞数2 550个/mm2, 变异系数为32%, 厚度为565 μ m, 左眼中央角膜内皮细胞数2 457个/mm2, 变异系数为38%, 厚度为558 μ m, 双眼部分角膜内皮细胞增大呈多形性改变, 可见病理性暗区(见图1C、1F)。诊断:双眼颗粒状角膜营养不良, 双眼Fuchs角膜内皮营养不良, 双眼老年性白内障。考虑到该病为染色体异常疾病, 建议患者进行基因测序明确突变基因, 患者因经济原因, 拒绝检查。考虑到目前尚无有效治疗方法, 且患者自觉目前视力状况下生活无障碍, 拒绝进一步治疗。向患者说明情况, 建议门诊随访观察, 予以角膜营养滋润药物和抗白内障药物, 门诊定期随访, 必要时行角膜移植手术联合或不联合白内障摘除+人工晶状体植入术。
讨论
Fuchs角膜内皮营养不良是角膜内皮营养不良的一种, 40岁以上的发病率约为4%, 以角膜滴状赘疣的形成, 角膜后弹力层局限性增厚, 角膜内皮细胞数量进行性下降为特征[1, 2]。目前认为该病为散发性的常染色体显性遗传疾病, 研究指出该营养不良疾病同COL8A2、SLC4A1、TCF8等基因突变有关[3]。临床上多双眼发病, 早期无症状, 以角膜后滴状赘疣和角膜内皮镜下的病理性暗区为特征[1, 2], 随着角膜内皮细胞的丢失, 导致角膜基质和上皮水肿, 引起视力下降, 晚期因发生角膜内皮失代偿出现大泡性角膜病变而严重影响视力[2], 目前多见散发的病例报告, 少数合并先天性白内障[4]、青睫综合征[5]等疾病。根据患者角膜内皮滴状赘疣、病理性暗区和内皮细胞数减少变异性增多, 本病例明确诊断为Fuchs角膜内皮营养不良, 同以往报道的特征[6, 7]
相一致。由于本病缓慢发展, 早期多无症状, 且无特殊治疗方式, 早期患者多随访观察。晚期患者多因为行内眼手术而加速角膜内皮损伤致角膜内皮功能失代偿, 往往需要行角膜内皮移植术治疗。
颗粒状角膜营养不良目前认为是常染色体显性遗传疾病, 为常染色体5q31长臂异常, 具有原发性、进行性、致盲性特点[8], 双眼对称发病, 以角膜浅基质层点片状混浊为特征[9], 根据临床特点和TGFβ 1基因的突变位点, 分为I、II和III型:I型为青少年发病, 常因上皮脱离而症状明显, 多为R555W突变; II型为40~50岁发病, 未见角膜细胞上皮剥脱, 只在角膜浅层基质散在混浊, 常无症状, 多在眼部检查时发现[10, 11], 目前多为散发的病例报道, 但也有家系报道[12], 多为R124H位点突变; III型较少见, 角膜混浊仅限在上皮层或者上皮下, 多为R124L、R555Q等位点突变[11]。本例患者拒绝行基因位点检测, 考虑到患者的发病年龄、角膜表现、病变位置, 本病例首先考虑诊断为II型颗粒状角膜营养不良。II型患者如果浅层基质混浊不严重, 且不影响视功能时, 可以随访, 但对于混浊严重损伤视功能, 且角膜较厚者, 可以行激光角膜切削术。
颗粒状角膜营养不良在角膜基质层的浅层, 而Fuchs角膜内皮营养不良在角膜内皮层, 目前两者合并发生的病例极少报道, 仅John和Pullos[13]在2009年第1次报道了2种角膜营养不良同时发生的病例。目前对2种营养不良同时发生的遗传背景不甚清楚, 具体的发生机制也不明确。在早期, 2种角膜营养不良均无特殊治疗方法, 无症状时随访观察, 影响视力时或者出现角膜失代偿时可以考虑手术治疗, 但当2种营养不良合并发生时, 如需手术治疗, 有学者建议行前部板层联合内皮移植术[14], 而穿透性角膜移植术因排斥等因素不被推荐, 但具体效果有待临床进一步研究观察。
利益冲突申明 本研究无任何利益冲突
作者贡献声明 董志章:收集数据; 参与选题、设计及资料的分析和解释; 撰写论文; 根据编辑部的修改意见进行修改。甘一峰:参与选题、设计和修改论文的结果、结论。郑海华:对文章的知识内容做批评性审阅; 参与选题、设计、资料的分析和解释; 修改论文中关键性结果、结论; 根据编辑部的修改意见进行核修, 指导
The authors have declared that no competing interests exist.
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