引用本文
杜凯旋, 吴小影, 文丹, 肖巴伊, 刘双珍, 尹叶薇, 李晨玲, 胡生发, 唐艳辉. 近视患者SMILE术后双眼视觉功能变化[J]. 中华眼视光学与视觉科学杂志, 2019,21(7): 521-526.
Kaixuan Du, Xiaoying Wu, Dan Wen, Bayi Xiao, Shuangzhen Liu, Yewei Yin, Chenling Li, Shengfa Hu, Yanhui Tang. Changes in Binocular Visual Function after SMILE[J]. CHINESE JOURNAL OF OPTOMETRY OPHTHALMOLOGY AND VISUAL SCIENCE, 2019,21(7): 521-526.  
Doi: 10.3760/cma.j.issn.1674-845X.2019.07.007
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近视患者SMILE术后双眼视觉功能变化
杜凯旋, 吴小影, 文丹, 肖巴伊, 刘双珍, 尹叶薇, 李晨玲, 胡生发, 唐艳辉
中南大学湘雅医院眼科,长沙 410008
通信作者：吴小影（ORCID：0000-0002-7913-118X）,Email：hewuan@163.com

第一作者：杜凯旋（ORCID：0000-0003-0096-3088）,Email：455235339@qq.com

收稿日期: 2019-03-16
基金资助: 长沙市科技计划项目（kq1701079）; 湖南省自然科学基金（2015JJ4093）
摘要

目的 探讨飞秒激光小切口角膜基质透镜取出术（SMILE）后双眼视觉功能的变化及其临床意义。方法 前瞻性临床研究。选取2016年3月至2017年10月在中南大学湘雅医院眼科激光治疗中心接受SMILE的近视患者58例（116眼）,术前矫正视力≥5.0。所有患者按术前等效球镜度（SE）分为低中度近视（≥-6.00 D）组38例（76眼）,高度近视（<-6.00 D）组20例（40眼）。所有患者按优势眼分为主导眼组58例（58眼）和非主导眼组58例（58眼）。分别测量术前,术后1周、1个月、3个月的调节功能（包括调节幅度、正/负相对调节、双眼调节灵活度、调节反应）及聚散功能（隐斜、正/负融像范围、集合近点）变化。组间手术前后各时间点数据比较采用重复测量方差分析和两样本 t检验。结果 ①低中度近视组和高度近视组患者术后1周、1个月、3个月SE均较术前减小（ P<0.05）。低中度近视组术后3个月主导眼调节幅度、正相对调节均较术前增大（ P<0.05）,术后1、3个月双眼调节灵活度较术前增大（ P<0.05）,高度近视组调节幅度、正/负相对调节、双眼调节灵活度手术前后各时间点比较差异均无统计学意义。低中度近视组与高度近视组主导眼与非主导眼调节幅度手术前后各时间点比较差异均无统计学意义。②低中度近视组与高度近视组术后远/近距隐斜、正/负融像范围、调节性集合/调节比值与术前相比差异均无统计学意义。低中度近视组与高度近视组术后集合近点均较术前增大（ P<0.05）。结论 SMILE手术对低中度近视患者术后调节功能及聚散功能均具有积极的影响,但对于高度近视患者,术后双眼视觉功能变化不明显。

关键词: 飞秒激光小切口角膜基质透镜取出术; 近视; 调节; 聚散; 双眼视觉功能
Changes in Binocular Visual Function after SMILE
Kaixuan Du, Xiaoying Wu, Dan Wen, Bayi Xiao, Shuangzhen Liu, Yewei Yin, Chenling Li, Shengfa Hu, Yanhui Tang
Department of Ophthalmology, Xiangya Hospital of Central South University, Changsha 410008, China
Corresponding author:Xiaoying Wu, Department of Ophthalmology, Xiangya Hospital of Central South University, Changsha 410008, China (Email: hewuan@163.com)
Fund:Changsha Science and Technology Plan Project (kq1701079); Hunan Natural Science Foundation (2015JJ4093)
Abstract

Objective: To investigate the effect of small incision lenticule extraction (SMILE) on binocular visual function and its clinical significance.Methods: In this prospective clinical study, 58 myopia patients (116 eyes) who completed the SMILE surgery at the Xiangya Hospital of Central South University from March 2016 to October 2017 were selected. According to the degree of spherical equivalent (SE), patients were divided into a high myopia group (<-6.00 D) (40 eyes) and a mild-moderate myopia group (≥-6.00 D) (76 eyes). Based on the dominant eye, participants were divided into a dominant eye group (58 eyes) and a nondominant eye group (58 eyes). For all patients, accommodative and convergence function were measured before surgery and 1 week and 1 and 3 months after surgery. Repeated measures analysis of variance and independent t-tests were used to analyze and compare the data from the two groups.Results: ①The SEs of the two groups after 1 week, 1 month, and 3 months were lower than those before surgery ( P<0.05). In the mild-moderate myopia group, the dominant eye amplitude of the postoperative accommodation and the positive relative accommodation were both larger than those before surgery ( P<0.05). Binocular accommodative facility increased 1 month and 3 months after surgery ( P<0.05). There were no statistically significant differences in similar indicators between the high myopia group at each time point before or after surgery. There was no significant difference between the mild-moderate myopia group and the high myopia group in the amplitude of accommodation of the dominant and non-dominant eyes at each time point before and after surgery. ②There was no statistically significant difference between the preoperative mild-moderate myopia group and the high myopia group in near and distance phoria, NRV/PRV, and AC/A. The postoperative near-points in the low-moderate myopia group and the high myopia group increased compared with preoperative measurements ( P<0.05).Conclusions: SMILE surgery has a positive effect on accommodative and convergence function in patients with mild-moderate myopia. For patients with high myopia, changes in postoperative binocular visual function are not obvious.

Keyword: small incision lenticule extraction; myopia; accommodation; vergence; binocular visual function symptom

2011年, 我国引进并开展飞秒激光小切口角膜基质透镜取出术（SMILE）。虽然SMILE作为一种新型手术方式, 但其安全性、有效性及稳定性已被国内外许多研究者所报道[1, 2, 3]。SMILE具有切口小, 对神经末梢损伤小[4]以及术后角膜生物力学稳定性好[5, 6]的特点。SMILE手术治疗近视的原理是使用全飞秒激光在密闭的基质层中进行切削, 患者术后拥有良好的裸眼视力及视觉质量[7], 但临床上仍有少部分患者诉术后早期视近物易疲劳。近距离工作主要与人眼自身的调节与聚散功能息息相关, 术后裸眼视物状态和术前通过镜片视物状态之间的不同是否会引起视觉功能方面的改变呢?为探讨SMILE手术对近视患者视觉功能的影响, 本研究收集了近视患者行SMILE手术前后调节及聚散功能的多个参数, 以分析SMILE术后视疲劳的机制, 进一步改善患者术后视觉功能。

1 对象与方法
1.1 对象

纳入标准：①年龄≥ 18岁; ②近视度数稳定2年及以上; ③术前术眼球镜度≥ -10.00 D, 柱镜度≤ 5.00 D; 最佳矫正视力≥ 5.0; ④术前眼部无器质性病变及全身疾病; ⑤术前双眼无活动性炎症; ⑥无眼部外伤史及手术史。

排除标准：①术前球镜度< -10.00 D; ②角膜厚度过薄（< 480 μ m或预计激光切削后, 角膜中央残留基质床厚度< 280 μ m）; ③活动性眼部疾病; ④影响视力的青光眼、白内障、眼底及视神经病变; ⑤全身结缔组织疾病及自身免疫性疾病。

收集2016年3月至2017年10月在中南大学湘雅医院眼科激光治疗中心接受SMILE手术的近视患者。按等效球镜度（SE）将所有患者分为低中度近视（≥ -6.00 D）组和高度近视（< -6.00 D）组。按优势眼将所有患者分为主导眼组和非主导眼组。本研究获得本院伦理委员会的批准（批号：201612683）, 所有患者术前均签署手术知情同意书。

1.2 检查方法

1.2.1 一般眼部检查 所有患者术前、术后均行远近裸眼视力、检影验光（散瞳）、主觉验光、裂隙灯显微镜、Pentacam角膜地形图、眼前节光学相干断层扫描（OCT）、A超角膜厚度测量等检查。

1.2.2 视觉质量检查 所有患者做完一般眼部检查后, 均采用OQAS-Ⅱ 视觉质量分析仪（西班牙VISIOMETRICS公司）、iTrace视觉质量分析仪（美国Tracey公司）检查全眼及角膜像差。

1.2.3 视功能检查 完成以上检查后在IS-400型综合验光仪（日本Topcon公司）上行双眼视功能检查, 其中调节功能包括调节幅度、正/负相对调节、调节灵活度及调节反应, 集合功能包括隐斜、正/负融像范围、集合近点及调节性集合/调节比值（Accommodative convergence to accommodation ratio, AC/A）。所有视功能检查均由第一作者一人完成。

1.3 手术方法

SMILE手术采用VisuMax飞秒激光系统（德国Carl Zeiss公司）在密闭的基质层中制作一个微透镜, 扫描结束后用显微分离器从边切口分离透镜上、下表面, 然后用显微镊取出微透镜。其中角膜帽厚度设置为120 μ m, 角膜帽直径7.1~7.6 mm, 微透镜直径为6.0~6.5 mm, 边切口2 mm, 位于120° 方位, 侧切角度90° 。显微分离器分离透镜并取出。所有手术均由同一手术技术熟练的医师完成。

1.4 统计学方法

前瞻性临床研究。采用SPSS 21.0统计软件包进行统计学分析。数据符合正态分布用均数± 标准差表示。组间手术前后各时间点数据比较采用重复测量方差分析和两样本t检验。以P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果
2.1 一般情况

共纳入近视患者58例（116眼）, 其中男20例（40眼）, 女38例（76眼）, 年龄18~36（24.7± 4.6）岁。低中度近视组38例（76眼）, 年龄（24.2± 4.9）岁, SE为-0.75~-6.00 D; 高度近视组20例（40眼）, 年龄（25.9± 3.8）岁, SE为-6.12~-10.12 D。主导眼组58例（58眼）, 非主导眼组58例（58眼）。患者术前戴框架眼镜或角膜接触镜矫正, 均存在轻微欠矫情况。术后全部患者均无主导眼转换。所有纳入患者均顺利完成手术, SMILE术后角膜地形图显示透镜无偏心, 术后视力均≥ 5.0。低中度近视组术后1周、1个月、3个月顺利完成复查的患者分别为32、29、19例。高度近视组术后1周、1月、3个月顺利完成复查的患者分别为19、15、12例。低中度近视组与高度近视组患者年龄差异无统计学意义（t=1.549, P=0.127）。

2.2 手术前后SE的比较

2组间SE随时间变化差异有统计学意义（F时间=766.316, P< 0.001; F组别=58.585, P< 0.001; F交互=80.772, P< 0.001）。高度近视组术前, 术后1、3个月SE均高于低中度近视组（t=14.80, P< 0.001; t=2.66, P=0.008; t=4.29, P=0.006）。低中度近视组、高度近视组术后各时间点SE均较术前降低（P< 0.001）。见表1。

表1 低中度近视组与高度近视组手术前后等效球镜度比较（D） Table 1 Comparison of spherical equivalent (D) at different time points between mild-moderate myopia and high myopia groups
2.3 手术前后视功能的比较

低中度近视组与高度近视组间主导眼调节幅度随时间变化差异无统计学意义（F时间=1.310, P=0.282; F组别=0.925, P=0.348; F交互=2.154, P=0.132）。2组非主导眼调节幅度随时间变化差异无统计学意义（F时间=5.621, P=0.002; F组别=0.001, P=0.972; F交互=2.701, P=0.054）。2组手术前后各时间点主导眼与非主导眼调节幅度比较, 差异均无统计学意义。见表2。

表2 低中度近视组与高度近视组手术前后调节幅度的比较（D） Table 2 Comparison of amplitude of accommodation (D) at different time points between mild-moderate myopia and high myopia groups

低中度近视组与高度近视组间正相对调节随时间变化差异无统计学意义（F时间=1.822, P=0.153; F组别=0.818, P=0.377; F交互=3.205, P=0.030）。2组手术前后各时间点正/负相对调节比较, 差异均无统计学意义。低中度近视组正相对调节术后3个月较术前升高, 差异有统计学意义（P< 0.001）, 见表3。

表3 低中度近视组与高度近视组手术前后远、近相对调节的比较（D） Table 3 Comparison of positive/negative relative accommodation (D) at different time points between mild-moderate myopia and high myopia groups

低中度近视组与高度近视组双眼调节灵活度随时间变化差异无统计学意义（F时间=0.603, P=0.616; F组别=14.940, P=0.001; F交互=1.673, P=0.209）。2组间手术前后各时间点双眼调节灵活度比较, 差异均无统计学意义。见表4。

表4 低中度近视组与高度近视组手术前后双眼调节灵活度比较（cpm） Table 4 Comparison of binocular accommodative facility (cpm) at different time points between mild-moderate myopia and high myopia groups

低中度近视组与高度近视组集合近点随时间变化差异有统计学意义（F时间=15.217, P< 0.001; F组别=1.013, P=0.327; F交互=0.788, P=0.506）。2组间手术前后各时间点集合近点比较, 差异均无统计学意义。低中度近视组与高度近视组集合近点术后1周、1个月、3个月较术前增大, 差异均有统计学意义（P< 0.001）, 见表5。

表5 低中度近视组与高度近视组手术前后集合近点比较（cm） Table 5 Comparison of near points (cm) at different time points between mild-moderate myopia and high myopia groups

低中度近视组与高度近视组隐斜、正/负融像范围、AC/A比值手术前后比较差异均无统计学意义。

3 讨论

飞秒激光的应用使角膜屈光手术进入了全飞秒激光手术的新时代, 同时人们对手术的效果也有了进一步的追求与期待。人们不仅要求有良好的视力和视觉质量, 更要求术后视物能清晰、舒适、持久。

本研究结果显示, 低中度近视患者SMILE术后单眼调节幅度与正相对调节均较术前稍增加, 而负相对调节能力与术前比较差异无统计学意义, 与陈世豪等[8]的研究结果一致, 表明SMILE术后调节储备逐渐增加, 更不易发生视物疲劳。我们分析术后调节幅度与正相对调节增加可能的原因有如下几点：①术后裸眼视物状态的调节需求较术前戴镜状态要高, 术后长期的调节训练使调节幅度增加[9]; ②术后早期远视漂移状态也增加了看近时患者的调节需求[8]; ③术前框架眼镜使视网膜像缩小, 且屈光度越大, 视网膜像缩小越明显, 术后裸眼视网膜成像质量高, 调节更精确使得双眼调节幅度更高。患者术后调节幅度增加有助于增加调节储备, 改善视近时的主觉症状, 对术后形成良好的视觉质量具有重大的意义。

调节滞后普遍存在, 当人眼持续视近物时, 往往会表现出调节滞后[10]。另外, 大量的研究还发现调节滞后也与近距离视物疲劳有关[11]。Zheng等[12]对中高度近视患者SMILE术后调节变化研究发现, 术后调节滞后降低可能减轻术后视物不适的症状, 术后调节滞后量与术前SE和调节滞后量相关。本研究结果显示, 术后调节滞后与术前比较差异无统计学意义, 但呈现逐渐减小的趋势。因此, 随着调节的逐渐恢复, 术后调节更加精确, 视疲劳症状减少。

本研究结果还显示, 低中度近视组术后1周、1个月、3个月双眼调节灵活度均较术前增大, 与周少博等[13]的研究结果相似, 表明SMILE可改善患者术后调节反应速度。与本研究不同, 周少博等[13]还发现LASIK术后1周双眼调节灵活度较术前下降, 分析造成2个研究差异的原因可能是本研究患者平均年龄明显较该研究对象年龄低引起的。较多的研究发现视觉训练可以增加调节及发散不足患者的调节速度, 缓解大多数患者的视疲劳症状[14]。因此SMILE手术对患者调节灵活度具有积极影响, 术后患者调节反应更加迅速, 患者术后视物舒适、不易疲劳。

本研究中, 高度近视组患者手术前后调节功能变化无明显差异。有研究报道, 未戴镜或欠矫的近视患者很少使用调节, 长期处于这种状态下, 可能会引起调节功能降低[15]。相较于低中度近视组患者, 高度近视组患者由于视网膜成像质量差等原因, 术前往往处于近视欠矫状态, 调节功能降低[16], 术后调节功能变化不明显。

聚散则是指双眼的集合与发散的能力。临床常描述眼聚散能力的指标是隐斜、集合近点（幅度）和正/负融像范围等。本研究结果显示近视患者SMILE术后远距及近距水平隐斜、近距正/负融像范围及AC/A与术前相比较均无明显差异, 表明SMILE手术对患者术后聚散功能并无明显影响, 但随着术后随访时间延长, 集合近点均较术前显著性增大。有研究表明角膜屈光术后隐斜增加及正融像性聚散范围、AC/A暂时性下降, 但之后都会逐渐恢复到术前水平[17]。我们分析这种变化的原因为：①大部分患者术后早期为远视漂移状态, 有的患者在术后2~3个月恢复到正视。②术后脱镜状态导致近物至角膜处的聚散度与术前戴镜时不同。③患者术后角膜的物方与像方主平面前移, 物方焦点前移, 因此集合近点远离角膜平面[18]。近视眼远点位于眼前某一点处, 且近视度数越高, 远点越接近眼球。近视患者术前长期处于看近状态, 负责集合的眼内肌长期处于紧张的状态, 由此可能导致术前集合功能较弱; 而术后患者处于正视或者远视漂移状态, 远点远离眼球, 改善了眼球内直肌长期收缩的状态, 因此也改善了双眼的集合功能。

综上所述, 低中度近视患者SMILE术后各调节功能参数（调节幅度、正相对调节、双眼调节灵活度）均有不同程度增加, 而高度近视患者术后无明显变化, 可能与高度近视患者术前欠矫、调节功能差有关; 低中度近视与高度近视患者SMILE术后集合近点均较术前增加。表明SMILE手术对患者调节及集合功能均有积极影响, 有利于改善患者术后视疲劳状态, 但是本研究中, 术后3个月失访人数较多, 可能对术后3个月的各结果变化趋势产生影响, 需完善数据待进一步研究。

利益冲突申明 本研究无任何利益冲突

作者贡献声明 杜凯旋：收集数据; 参与选题、设计及资料的分析和解释; 撰写论文; 根据编辑部的修改意见进行修改。吴小影、文丹、刘双珍：参与选题、设计、资料的分析和解释, 修改论文中关键性结果、结论。肖巴伊、尹叶薇：参与选题、设计、资料的分析和解释。李晨玲、胡生发、唐艳辉：收集数据; 参与资料的分析

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