患者, 女, 10岁, 因“ 右眼眶外伤后18 d, 眶下周肿胀15 d” 于我院就诊。患者18 d前不慎碰伤右眼眶下周, 随即出现眼眶周部疼痛、皮下淤青, 无出血、视力下降、视物重影, 无鼻出血, 未行特殊处理。之后疼痛渐消失, 15 d前出现眶下周肿胀, 不伴有疼痛、鼻出血, 肿物逐渐生长, 并出现视物重影, 视力下降。曾就诊于当地医院, 行眼眶CT平扫, 提示：右眼眶内占位, 上颌窦侵犯, 伴骨质破坏。建议至上级医院就诊。患者遂至我院就诊, 患者入院后查体：视力右眼0.4, 矫正无提高, 左眼0.8, 矫正至1.0, 眼压：右眼眼压指测T+1, 左眼14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。右眼上下眼睑肿胀, 下眼睑肿胀明显, 眶下周可扪及肿物生长, 质硬, 边界不清, 不可活动, 无压痛, 右眼眶压高, 眼球突出, 呈外上斜视（-30° R/L 20° ）, 见图1。眼球下转、内转不能。裂隙灯显微镜检查示右眼球结膜充血水肿, 瞳孔圆, 直径约4 mm, 直接对光反射迟钝, 间接对光反射灵敏, 其余未见异常。左眼检查无异常。全身检查示患者一般情况可, 全身浅表淋巴结未触及。眼眶CT平扫+增强示右眼眶内下方及右侧上颌窦区示不规则形软组织团块影, 最大截面约4.3 cm× 2.6 cm, 增强扫描示不均匀强化, 相邻右眼眶及上颌窦骨壁骨质破坏, 右眼球向外上方移位（见图2）。磁共振示右眼眶鼻侧见不规则肿物, 呈等T1信号、稍长T2信号, 约4.4 cm× 2.5 cm, 从眼眶至右侧筛窦, 右侧眼球略向外、向前偏移。右侧上颌窦、额窦内黏膜增厚, 呈液体信号铸形改变。强化后, 右侧眼眶内肿块中等强化, 部分呈团块状, 右侧上颌窦黏膜强化明显。见图3。彩色多普勒超声检查示右眼眶隆起处皮下见大小约3.5 cm× 2.3 cm低回声区, 形态不规则, 低回声区内回声不均, 见较丰富血流信号（见图4）。PET-CT结果示全身未见其他高代谢区。患者胸部CT平扫、肝胆胰脾B超均未见明显异常, 血尿常规、肝肾功能、凝血常规、术前常规、免疫指标均未见明显异常。给予局部抗生素滴眼液点右眼抗炎预防感染治疗, 给予头孢唑钠粉针1.0 g, 一天2次静脉滴注全身抗炎预防感染。耳鼻喉科会诊, 行鼻内镜检查示鼻黏膜明显水肿, 上颌窦、筛窦内壁内移, 未见明显肿物。术前请神经外科会诊, 右侧颅底浸润部分为眶内肿瘤蔓延颅内所致, 建议眼科行手术彻底切除眶内病灶并行病理确诊, 术后可根据病理结果指导进一步治疗。

图1.

Figure 1.

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	图1. 外伤后首诊为眼眶肿物的嗅神经母细胞瘤儿童眼部外观 右眼眶周肿胀, 眼球突出并向外上方明显移位Figure 1. Appearance of a child with olfactory neuroblastoma first diagnosed as an orbital mass after trauma. Right periorbital swelling, protrusion of the eyeball, and displacement outward and upward.

图2.

Figure 2.

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	图2. 首诊为眼眶肿物的嗅神经母细胞瘤眼眶CT检查 眼眶内下方及右侧上颌窦区示不规则形软组织团块影, 最大截面约4.3 cm× 2.6 cmFigure 2. CT examination of the orbit in a child with olfactory neuroblastoma. The CT shows irregular soft tissue mass shadows at the lower part of the orbit and the right maxillary sinus region, with a maximum section of about 4.3 cm× 2.6 cm.

图3.

Figure 3.

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图3. 首诊为眼眶肿物的嗅神经母细胞瘤眼眶磁共振检查 右眼眶鼻侧见不规则等T1信号稍长T2信号, 约4.4 cm× 2.5 cm, 从眼眶至右侧筛窦, 右侧眼球略向外、向前偏移。右侧上颌窦、额窦内黏膜增厚, 呈液体信号铸形改变。强化后, 右侧眼眶内肿块中等强化, 部分呈团块状。右侧上颌窦黏膜强化明显Figure 3. Magnetic resonance examination of the orbit in a child with olfactory neuroblastoma. The MRI shows an irregular equal T1 signal and slightly longer than the T2 signal at the right orbital and nasal side, about 4.4 cm× 2.5 cm, from the orbit to the right ethmoid sinus, and the right eyeball slightly shifted outward and forward. The mucosa in the right maxillary sinus and frontal sinus was thickened and changed by liquid signal casting. After the enhancement of the right orbital mass to medium enhancement, part of the mass, which is the mucosa of the right maxillary sinus shows obvious enhancement.

图4.

Figure 4.

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	图4. 首诊为眼眶肿物的嗅神经母细胞瘤眼部彩色多普勒检查 右眼眶隆起处皮下见大小约3.5 cm× 2.3 cm低回声区, 形态不规则, 内回声不均, 内见较丰富血流信号Figure 4. Colored doppler examination in a child's eye with olfactory neuroblastoma. Colored doppler shows a hypoechoic area of about 3.5 cm× 2.3 cm observed under the skin of the right orbital eminence, with an irregular shape and uneven internal echo. Abundant blood flow signals can be seen inside.

2018年7月31日, 患者在全身麻醉下由眼科联合耳鼻喉科行右眼前路眶内肿物摘除术+鼻腔镜下鼻腔、鼻窦肿瘤切除术。术中见肿物主要位于眼眶内下方, 向右侧筛窦、上颌窦蔓延, 侵犯泪囊、鼻泪管和眼, 瘤体呈灰红色、无包膜, 切面呈灰白色、鱼肉状（见图5）。快速冰冻切片提示恶性肿瘤, 见大量小圆细胞, 组织分型未定。瘤组织彻底切除后, 送病理检查见瘤细胞呈巢、片状分布, 间质为丰富血管纤维, 细胞核小, 染色质较细致, 核分裂象易见, 可见灶性坏死, 并见Homer-Wright假菊形团。免疫组化示NSE（-）, CD56（+）, Ki67> 70%, LAC9（-）, Syn（-）。见图6。病理诊断为嗅神经母细胞瘤（Hyams Grading 3级）。术后给予全身及局部抗炎防感染治疗。患者术后第7天给予拆除右眼下睑缘皮肤切口缝线, 恢复良好, 予以出院。出院后患者就诊于肿瘤科, 给予长春新碱（VCR）+氯氨铂（DDP）+依托泊苷（VP-16）+环磷酰胺（CTX）化疗3个疗程, 辅以保胃、止吐、保肝保心治疗, 并予以放射治疗。患者出院后定期门诊复查, 随诊3个月患者右眼轻度肿胀, 在进一步的放化疗中。随访半年, 患者一般情况良好, 未见眼部及全身转移、复发（见图7）。

图5.

Figure 5.

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	图5. 首诊为眼眶肿物的嗅神经母细胞瘤术后肿瘤组织标本大体观 肿物呈灰白色, 鱼肉状, 无包膜, 质韧, 易碎Figure 5. General view of tumor tissue samples surgically removed from a child with olfactory neuroblastoma. The orbital mass is grayish white, fish-shaped, without a capsule, tough and fragile.

图6.

Figure 6.

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图6. 首诊为眼眶肿物的嗅神经母细胞瘤病理图片 A：瘤细胞呈巢、片状分布, 间质为丰富血管纤维, 细胞核小, 染色质较细致, 核分裂象易见（HE× 100）; B：可见Homer-Wright假菊形团（HE× 400）; C：CD56阳性表达（SP× 400）; D：Ki67阳性表达率超过70%（SP× 400）; E：NSE表达呈阴性（SP× 400）Figure 6. Pathological images from a child with olfactory neuroblastoma. A: Tumor cells are distributed in nests and sheets, with abundant vascular fibers in the stroma, small nuclei, fine chromatin, and earlymitosis (HE× 100). B: Homer-Wright false chrysanthemum (HE× 400). C: CD56 positive expression (SP× 400). D: The positive expression rate of ki67 was over 70% (SP× 400). E: NSE expression was negative (SP× 400). ENB, neuron-specific enolase.

图7.

Figure 7.

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	图7. 首诊为眼眶肿物的嗅神经母细胞瘤术后半年外观 右眼眶周无明显肿胀, 眼球无明显突出及移位Figure 7. Postoperative appearance after half a year of a child treated for olfactory neuroblastoma. No obvious swelling around the right orbit, no obvious protrusion or displacement of the eyeball.

讨论：

嗅神经母细胞瘤（Olfactory neuroblastoma, ONB）又称为嗅感觉神经上皮瘤（Esthesioneuroblastoma, ENB）, 是一种神经外胚层起源的鼻腔恶性肿瘤, 属神经内分泌来源肿瘤, 占鼻腔内肿物的2%~6%, 其发病率大约为0.4/100万^[1]。ONB可发生于任何年龄, 其中10~20岁、50~60岁为双高峰^[2]。该病起病隐匿, 生物学行为不一, 往往病程进展缓慢^[3], 亦可迅速生长。首发症状主要为单侧鼻塞、鼻出血。当到达Kadish分期^[4]的C期后可侵及眼眶, 会引起眼球突出、视力障碍、眼眶疼痛^[5]等, 侵入颅内会有神经系统症状。鼻腔检查多能在鼻腔顶部、中鼻道见到淡红色或灰红色息肉样肿物、触之易出血^[3], 由于该肿瘤起源于鼻腔嗅区黏膜上皮, 所以通常伴有嗅觉障碍。

本例患者是由于眼眶周部外伤后18 d, 出现眶下周肿胀15 d, 以眼眶肿物首诊于眼科, 就诊时可见患者右眼眶下周肿物生长, 有右眼视力下降, 伴眼球突出、视物重影, 肿物生长过程中无眼眶疼痛, 且无鼻塞、鼻出血、嗅觉障碍等肿瘤常见症状。该患者病情进展十分迅速, 即15 d来肿物迅速生长, 压迫眼球及视神经致使眼球移位、视力下降、视物重影。而行鼻内镜检查仅见鼻黏膜水肿、充血, 未见鼻腔内肿物生长。该患者临床表现不典型, 在疾病诊断及鉴别过程中极易延误。在临床工作中CT与磁共振影像学检查主要用于诊断和确定肿瘤的分期, 而组织病理学和免疫组织化学分析用于确诊^[6]。

眼耳鼻咽喉头颈部位于体表, 易受外界暴力导致创伤, 根据不同部位、程度、范围以及是否合并其他部位损伤, 其临床表现各异, 但具有以下几个共同点：疼痛、出血、功能障碍等^[7]。本例患者的临床特点是在患者遭受创伤后出现的, 是外伤导致该病被发现, 初为眼眶周疼痛伴有淤青, 进而疼痛消失, 后出现眶下周肿胀, 进展迅速。然而该病是否因外伤后引起的一系列局部或全身炎症反应导致ONB瘤体周围微环境改变, 进而导致临床症状迅速出现并急剧加重, 由于目前缺乏大宗病例报道, 且无相关病理生理学证据, 目前尚不得而知。嗅神经母细胞瘤临床上少见, 首诊于眼科的患者更是甚少, 且该病恶性程度高, 易转移, 死亡率高, 故提醒广大医师同人, 接诊时一定要注意全面检查, 防止误诊或漏诊。

利益冲突申明 本研究无任何利益冲突

作者贡献声明 邢其棋：收集数据, 选题及资料的分析, 负责撰写论文, 对编辑部的修改意见进行修改。丁春燕：参与收集数据。刘冬冬：参与资料收集。刘夫玲：负责选题、设计、资料分析和解释; 修改论文中关键性结论