引用本文
陈海丝, 高蓉蓉, 郭燕, 朱森淼, 赵陈培, 王勤美, 俞阿勇, 黄锦海. 中文版IND-VFQ-33在白内障人群中的应用与评价[J]. 中华眼视光学与视觉科学杂志, 2017,19(1): 25-32.
CHEN Haisi, GAO Rongrong, GUO Yan, ZHU Senmiao, ZHAO Chenpei, WANG Qinmei, YU Ayong, HUANG Jinhai. Assessment of a Chinese version of the 33-item Indian Vision Functioning Questionnaire revised for use in a Chinese cataract population[J]. CHINESE JOURNAL OF OPTOMETRY OPHTHALMOLOGY AND VISUAL SCIENCE, 2017,19(1): 25-32.
Doi:10.3760/cma.j.issn.1674-845X.2017.01.006  
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中文版IND-VFQ-33在白内障人群中的应用与评价
陈海丝, 高蓉蓉, 郭燕, 朱森淼, 赵陈培, 王勤美, 俞阿勇, 黄锦海
325027 温州医科大学附属眼视光医院 眼视光学院 浙江省眼科医院
通讯作者:黄锦海,Email：vip999vip@163.com
收稿日期: 2015-12-09
基金资助: 国家卫生计生委科学计划基金-浙江省医药卫生重大科技计划项目（WKJ-ZJ-1530）; 温州市科技局资助项目（Y20140619,Y20140705,Y20150068）; 浙江省康恩贝医院管理软科学研究项目（2015ZHA-KEB206）; 浙江省大学生科技创新活动计划-新苗人才计划（2014R413062）
摘要

目的 研制中文版印度视功能量表（IND-VFQ-CN-33）,评价其在中国白内障人群中的测量特性,并初步分析白内障患者术前生活质量的影响因素。方法 横断面调查研究。对IND-VFQ-33量表进行标准的翻译、回译和跨文化调试后,选取在温州医科大学附属眼视光医院确诊的白内障住院患者293例进行调查,其中45例患者用于评估2名调查者信度。通过Cronbach′s α系数分析量表的内部一致性;Pearson相关分析评估评定者间信度;内容效度指数评估内容效度;探索性因子分析评估结构效度,评价量表的适用性、项目区分度及信度、效度。通过独立样本 t检验分析不同性别、年龄、文化程度条件下生活质量的差异,并通过单因素方差分析不同双眼远视力情况下生活质量的差异。结果 中文版IND-VFQ-CN-33项目区分度好。内部一致性和评定者间信度较高,总表的Cronbach′s α系数为0.93。量表水平内容效度指数为0.84;结构效度的探索性因子分析提取出8个公因子,累积方差贡献率为67.62%。男性患者的心理评估子表得分高（ t=-3.27, P<0.05）,文盲患者的视功能子表（ t=-3.03, P<0.05）和心理评估子表（ t=-3.45, P<0.05）得分高。单因素方差分析发现不同双眼远视力组间差异均有统计学意义（ F=3.66~24.37, P<0.05）。结论 IND-VFQ-CN-33在中国白内障术前人群中适用性好,具有较优的测量特性,可用于中国白内障术前人群的生活质量评估研究。白内障男性患者的心理方面生活质量下降较女性更加显著,文盲患者的视功能和心理方面生活质量下降较非文盲患者更加显著。

关键词: 白内障; 生活质量; 印度视功能量表
doi: 10.3760/cma.j.issn.1674-845X.2017.01.006
Assessment of a Chinese version of the 33-item Indian Vision Functioning Questionnaire revised for use in a Chinese cataract population
CHEN Haisi, GAO Rongrong, GUO Yan, ZHU Senmiao, ZHAO Chenpei, WANG Qinmei, YU Ayong, HUANG Jinhai
Eye Hospital of Wenzhou Medical University, School of Ophthalmology and Optometry, Wenzhou Medical University, Wenzhou 325027, China
Corresponding author: HUANG Jinhai, Email: vip999vip@163.com
Fund:Zhejiang Provincial & Ministry of Health Research Fund for Medical Sciences (WKJ-ZJ-1530); Foundation of Wenzhou City Science & Technology Bureau (Y20140619, Y20140705, Y20150068); Scientific Research Fund of Zhejiang Provincial Kangenbei (2015ZHA-KEB206); Zhejiang Provincial College Students′ Science and Technology Innovation Project-Fresh Talent Program(2014R413062)
Abstract

Objective There were three objectives in this study: (1)To develop a Chinese version of the 33-item Indian Vision Functioning Questionnaire. (2)To assess the applicability, item discrimination, reliability, and validity of the developed Chinese questionnaire in a Chinese cataract population. (3)To compare the vision-related quality of life (VRQoL) within different demographics of the study population.Methods In this cross-sectional investigation,language translation, back translation, and cross-cultural adaptation were used to revise the IND-VFQ-33 and create the Chinese Vision Functioning Questionnaire (IND-VFQ-CN-33). A total of 293 cataract in-patients waiting for surgery were interviewed by a single scorer, and 45 of them were independently interviewed again by another scorer. The IND-VFQ-CN-33 was tested for applicability, item discrimination, reliability, and validity based on internal consistency, inter-scorer reliability, content validity, and format validity. An independent samples t-test was used to compare the VRQoL of patients of different genders, ages, and educational levels. All patients were diveded into four vision groups according to their binocular distance visual acuity, a one-way analysis of variance was used to correlate quality of life with binocular distance visual acuity.Results The IND-VFQ-CN-33 demonstrated excellent applicability and item discrimination. There was good internal consistency (Cronbach′s α=0.93) and excellent inter-scorer reliability. The scale-level content validity index value was 0.84. Eight common factors were extracted by exploratory factor analysis and explained 67.62% of the variance. Male patients scored higher on the psychosocial impact scale （ t=-3.27, P<0.05）, indicating reduced levels of psychosocial interactions. And illiterate patients scored higher on both the general functioning scale （ t=-3.03, P<0.05）and the psychosocial impact scale （ t=-3.45, P<0.05）, indicating worse general functioning skills and psychosocial level. There were significant differences between the three scale scores among the four vision groups （ F=3.66~24.37, P<0.05）.Conclusion The IND-VFQ-CN-33 is suitable for evaluating VRQoL in Chinese cataract patients waiting for surgery. It shows good applicability, item discrimination, reliability, and validity. The psychosocial effects of cataracts are greater in male and illiterate patients. General functioning skills are more impaired in illiterate patients. VRQoL is influenced differently at different vision levels.

Keyword: Cataract; Quality of life; 33-item Indian Vision Functioning Questionnaire

白内障作为视力损害的重要原因, 一直是各国政府消除可避免盲的工作重心[1]。白内障造成的视力低下可限制患者近距离阅读、室内外活动、娱乐等日常生活需求[2], 进一步引起患者抑郁、焦虑、易激惹等不良心理情绪反应[3]。通过视力测量、视功能检查等传统检查项目合并视觉相关生活质量（Vision-related quality of life, VRQoL）共同评价白内障影响的模式及其重要价值已经得到美国国立卫生研究院（National Institutes of Health, NIH）的认可和推荐[4]。量表作为最常用的VRQoL测评工具, 在眼科临床试验和疾病干预评价中得到了广泛应用[5, 6, 7], 在评估手术时机和提高手术满意度方面具有重要意义[8, 9]。

印度视功能量表（33-item Indian Vision Functioning Questionnaire, IND-VFQ-33）是以印度视力损害人群为对象而开发的眼科量表, 通过白内障、青光眼、黄斑变性等眼病患者的45次认知访谈和专家访谈形成了33个条目[10], 在印度人群中具有良好的测量特性[11], 为国际量表研究专家所推荐[12, 13, 14, 15]。而目前IND-VFQ-33在我国白内障人群的应用研究尚属空白。本研究旨在引进IND-VFQ-33量表, 针对我国白内障人群进行跨文化调试和信效度评价, 探索其在中国人群中应用的可行性, 通过修订研制出适合中国白内障人群的中文版印度视功能量表（IND-VFQ-CN-33）, 为该量表的临床应用提供理论依据, 从而为白内障的手术指征和手术前后患者主观视觉质量改善程度的评估提供新的辅助方法。

1 对象与方法
1.1 量表的研制及调试

IND-VFQ-33分为视功能子表（21个条目）、心理评估子表（5个条目）和视觉症状子表（7个条目）3个子表。视功能子表的可选答案为“ 没有影响、有点影响、中度影响、重度影响、无法完成” , 分别计为1、2、3、4、5分; 心理评估子表的可选答案为“ 不符合、有点符合、比较符合、非常符合” , 分别计为1、2、3、4分; 视觉症状子表的可选答案为“ 一点也不、轻度、中度、重度” , 分别计为1、2、3、4分。考虑到部分患者的生活、心理状态和症状没有涉及部分条目, 增加了“ 不适用” 的可选答案。量表的计分方式采用原量表的计分模型, 采用加分制, 得分越高表示患者的VRQoL越差。

23位成员（包含6位临床眼科医师、2位护士、2位外籍量表研究专家、1位大学英语教师、1位统计学专家、11位眼科硕士研究生）组成了生活质量研究团队。量表的引进步骤包括翻译-回译再翻译-跨文化调试-评估-修订。负责回译的英语教师精通中英文但不熟悉该量表。跨文化调试时测试患者对条目的理解是否有歧义, 应答是否明确, 条目内容是否和患者的生活相关等。研究团队对初译版本和回译版本进行比较, 根据跨文化调试结果进行调整, 同时和量表开发者进行交流, 确定量表的翻译终版。

最后得到的量表题干和原文一致。视功能子表的条目内容做了如下修改：条目4“ 参加婚礼” 等在中国白内障人群的集体活动中所占比重不大, 宗教活动等更加符合中国老年人的生活和精神需求, 因此“ 参加婚礼” 拓展为“ 婚礼、宴席、教堂、寺庙等” ; 条目11“ 开门或锁门” 做了修改, 因用门把开门或关门对视力要求非常低, 不符合测量VRQoL的目的, 在和开发者讨论后, 修改为“ 用钥匙开门或锁门” ; 条目13“ 工作达到通常的标准” 做出了明确的解释, 因大部分白内障患者临近退休或已经退休, 工作相关条目的适用性受到很大影响, 经讨论后, 对于家庭主妇, 条目中的“ 工作” 指定为“ 日常的家务活” , 对于离退休人员, “ 工作” 指定为“ 在职时的工作” , 选项可选择“ 不适用” ; 条目18“ 辨认纸币或硬币的不同” 存在理解上的障碍, 经讨论后修改为“ 辨认硬币和纸币的不同面值” 。心理评估子表的条目内容做了如下修改：条目25“ 因视力损害问题觉得自己是别人的负担” 修改为“ 因视力损害问题经常需要他人帮忙” , 因在文化调试时部分患者回答此条目时出现犹豫, 专家评定该条目的表述易造成不愉快的印象, 考虑到我国的语言特点和含义, 做出了如上修改。视觉症状子表的翻译保持原意。

1.2 对象

纳入标准：①年龄≥ 40岁; ②认知正常; ③单或双眼白内障（白内障为视功能损害的主要原因）; ④白内障病程6个月以上（自觉视力下降3个月以上）; ⑤调查时间和最近一次的眼科手术时间相差6个月以上。

排除标准：①认知障碍或伴有严重全身疾病; ②伴其他眼病造成白内障不是视功能损害的主要原因, 如糖尿病视网膜病变出现有临床意义的黄斑水肿、糖尿病视网膜病变激光或手术治疗后、青光眼出现视野缺损或生理盲点扩大、年龄相关性黄斑变性激光治疗后眼底伴有大量硬性渗出、不能明确原因的好眼视力低于1.0（LogMAR视力）或视野小于10° 等; ③眼部需要接受白内障手术之外的联合手术。

选择2014年9月到2015年6月温州医科大学附属眼视光医院白内障专科符合纳入和排除标准的手术患者。本研究遵循赫尔辛基宣言, 通过温州医科大学附属眼视光医院伦理委员会批准。所有入选患者均签署知情同意书。

1.3 调查方法

本研究遵循向患者告知-病史采集-眼科常规检查-患者纳入分组-量表调查的统一流程。病史采集的内容包括姓名、性别、年龄、教育程度、眼部及全身并发症、手术日期、术眼。眼科检查包括标准对数视力表测量日常双眼远视力和散瞳后裂隙灯显微镜检查。根据患者的日常双眼远视力将患者分为正常视力（LogMAR视力≤ 0.3）、轻度视力损害（0.3< LogMAR视力< 0.5）、中度视力损害（0.5≤ LogMAR视力< 1.0）和重度视力损害（LogMAR视力≥ 1.0）4个组[16]。量表调查时, 有独立阅读能力者可自行完成问卷, 无独立阅读能力者由调查者进行面对面交流后代为填写。其中连续的45例患者由经培训过的具有丰富经验的2位调查者在相隔6~8 h分别独立调查, 评价评定者间信度, 其余调查均由1位调查员完成。

1.4 统计学方法

横断面调查研究。所有数据采用Excel软件进行录入和核对。采用SPSS 19.0和MEDCALC 11.2进行数据分析。

不适用的选项得分缺失, 通过极大似然的参数估计中的期望值最大化法（Expectation maximization, EM）计算出代替值。量表的数据进行了条目分析、信度和效度评估。条目分析采用独立样本t检验和Pearson相关性分析; 内在信度评估采用Cronbach′ s α 系数, 评定者间信度评估采用Pearson相关分析; 效度评价采用内容效度指数（Content validity index, CVI）和探索性因子分析。不同性别、年龄、教育水平和视力损害等因素的生活质量比较分别采用独立样本t检验, 不同程度的视力损害的生活质量比较采用单因素方差分析。均采用双侧检验, 以P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果
2.1 人口学特征

共纳入293例患者。其中男159例, 女134例, 年龄为（70.2± 9.4）岁。文盲者122例, 经小学及以上教育者171例。双眼术前日常logMAR视力为0.64± 0.40, 其中低于1.0者60例（20.5%）, 患有其他眼病者如青光眼7例、糖尿病视网膜病变10例、黄斑前膜等眼底病变4例、病理性近视39例、角膜病18例、翼状胬肉等其他眼病102例。高血压病157例、糖尿病71例、风湿病等骨关节疾病17例、其他系统疾病35例。其中用于评估2位调查员信度的45例患者中, 男24例, 女21例, 年龄为（61.8± 11.3）岁, 文盲者11例, 经小学及以上教育者34例。双眼术前日常logMAR视力为0.60± 0.50, 其中低于1.0者9例（20.00%）, 患有其他眼病者如黄斑前膜等眼底病变2例、病理性近视6例、角膜病2例、翼状胬肉等其他眼病12例。高血压病9例、糖尿病5例、其他系统疾病1例。

2.2 量表可行性分析

经跨文化调试后, 受试者在理解条目内容方面没有障碍, 完成时间在15 min内, 所有条目的应答率在80%以上。

2.2.1 条目分析 根据量表得分对样本排序, 取前、后79例（27%）进行独立样本t检验, 结果显示33个条目的得分差异均具有统计学意义（t=-4.42~-19.29, P< 0.05）。各个条目得分与总分呈正相关（r=0.31~0.76, P< 0.05）。见表1。

表1 中文版印度视功能量表的条目得分及条目分析、信度分析 Table 1 Item score, item analysis and reliability of Chinese version of the 33-item Indian Vision Functioning Questionnaire (IND-VFQ-CN-33)

2.2.2 信度分析

2.2.2.1 内在信度 总表的Cronbach′ s α 系数为0.93, 3个子表的Cronbach′ s α 系数依次为0.92、0.63和0.78, 删去各个条目后各子表的Cronbach′ s α 系数见表1。在视功能子表中, 删去条目9、条目15、条目16后, Cronbach′ s α 系数有小幅度提高, 其余条目的删除均带来Cronbach′ s α 系数的轻微下降或者维持不变; 而在心理评估子表与视觉症状子表中, 删去条目均造成不同程度的Cronbach′ s α 系数下降。

2.2.2.2 评定者间信度 2位评定者评定45例患者的得分经配对t检验显示差异无统计学意义（t=0.38, P> 0.05）, 且两者得分高度相关（r=0.98, P< 0.05）。

2.2.3 效度分析

2.2.3.1 内容效度 研究邀请了白内障领域的5位专家对量表条目与研究概念的相关性进行4分制评定, 评价量表的内容效度。专家的工龄为17~30年, 权威系数均> 0.7。4分制分别代表“ 无相关” 、“ 弱相关” 、“ 较强相关” 和“ 强相关” 。3分或者4分表示条目与相应的内容维度相关, 条目代表性好。5个条目水平内容效度指数（Item-level content validity index, I-CVI）为0.6, 分别为条目10、条目21、条目25、条目26、条目27, 其余条目的I-CVI均为0.8或1.0。量表水平内容效度指数（Scale-level content validity index, S-CVI）为0.84。

2.2.3.2 结构效度 SPSS结果显示KMO值为0.885, Bartlett球形检验P< 0.01, 提示适合因子分析。对所有条目进行主成分因子分析（最大方差正交旋转法）, 按特征值大于1.0提取出8个公因子, 累积方差贡献率为67.62%。因子分析结果见表2。公因子1-3、公因子6、公因子7属于视功能维度, 公因子8属于心理维度, 公因子5属于视觉症状维度。

表2 中文版印度视功能量表的因子分析 Table 2 Factor analysis of Chinese version of the 33-item Indian Vision Functioning Questionnaire (IND-VFQ-33)
2.3 白内障患者生活质量相关因素分析

心理评估子表的t检验显示, 男性患者的得分高于女性患者（t=-3.27, P< 0.05）, 而在视功能子表和视觉症状子表中, 性别差异无统计学意义。不同教育水平t检验发现文盲患者在视功能子表及心理评估子表的得分均高于非文盲患者（t=-3.03、-3.45, P< 0.01）, 在视觉症状子表的差异无统计学意义。见表3。

表3 不同性别、年龄、教育水平及双眼远视力条件下白内障患者生活质量分析（293例, x± s） Table 3 Comparing the quality of life of cataract patients between different gender, age, educational level and binocular distance visual acuity（293 cases, x± s）

双眼远视力和3个子表得分均呈正相关（r=0.17~ 0.44, P< 0.05）。随着视力损害的加重, 量表得分呈上升趋势。双眼远视力和各个子表得分的单因素方差分析发现组间差异均有统计学意义（F=3.66~24.37, P< 0.05）。见表3。

组间进一步分析发现, 在视功能子表, 轻度视力损害和正常视力、中度视力损害的得分差异无统计学意义, 其余组间的差异均有统计学意义（P< 0.05）。在心理评估子表, 轻度视力损害和中度视力损害的量表得分比较, 差异无统计学意义, 其余组间的差异均有统计学意义（P< 0.05）。在视觉症状子表, 正常视力和重度视力损害的量表得分差异有统计学意义（P< 0.05）, 其余组间的差异无统计学意义。

3 讨论

白内障的手术理念已经由传统的复明手术转变为屈光性白内障手术, 追求“ 看得见, 看得清, 看得远, 看得舒适而长久” 的目标。生活质量评估结合传统的视力测量更加符合现代白内障手术的理念。如Murthy等[10]在研制量表时通过患者访谈发现白内障患者迫切希望有途径能反映主观感受; Weingessel等[9]指出白内障患者等待手术的耐心和术前视力无关, 和量表得分（自我报告的VRQoL）显著相关; Mollazadegan和Lundströ m[17]的相关研究发现术前视功能良好的患者术后量表得分更差, 而对这类人群进一步分析发现生活质量降低的原因主要是屈光参差、后发性白内障和屈光不正。准确的VRQoL测量意义重大, 而发达国家开发的量表在中国白内障人群中测量特性可能欠佳[18]。因此有必要研发中国文化背景下的VRQoL测量工具。

由于量表开发的经济和人力成本较高, 各国可引进现有量表进行评估和研制[19]。Ramada-Rodilla等[19]提出了规范化的量表引进流程, 包括翻译-回译-跨文化调试。量表的开发基于不同的文化背景, 好的量表在相近的文化背景下仍能保持较好的适用性和测量特性。而国际上以发达国家人群为样本开发的眼科量表有NEI-VFQ-25[20]、VF14[6]等, 国内亦有引进发达国家开发的在国际上较通行的视功能量表, 如低视力者生存量表[21]、白内障视功能相关生活质量简表[22]等。而目前以发展中国家人群为样本开发的量表只有印度Aravind眼科医院联合美国眼科研究所开发的VF-QoL量表[23]和印度狮子会Aravind社区眼科研究所开发的IND-VFQ-33[13]。

VF-QoL量表和IND-VFQ-33量表的内部一致性评估系数Cronbach′ s α 系数均大于0.8, 子表与量表总分的相关性均较高, 具有较好的可比性。VF-QoL量表在国际上有较广泛的应用, 尼泊尔[24]、中国内地[25]、中国香港[26]均将其引进, 应用于多种眼病的生活质量评估。IND-VFQ-33量表开发时间较晚, 其理论构架和VF-QoL量表类似, 但具有独特的优势：包含VF-QoL量表没有纳入的重要生活条目如搭乘公交车等; 对心理维度的评估更加深入。Khadka等[12]比较了现有的多种白内障生活质量量表, 发现IND-VFQ-33量表在心理维度的评估方面测量特性最佳。同时IND-VFQ-33量表考虑到了视觉症状带来的生活质量影响, 被推荐用于发展中国家的白内障量表评估。Finger等[15]学者通过对印度人群的生活质量评估还发现白内障手术有助于提高个人长期经济水平和社会地位。

本研究中IND-VFQ-CN-33量表被证明具有较好的内在信度、评定者间信度、内容效度和结构效度。各个子表均具有较高的内部一致性, 较高的评定者间信度也为量表的推广应用提供了理论保障。量表的内容效度和结构效度均较好, 理论构架清晰。进一步分析发现在视功能维度和视觉症状维度上, 性别差异均无统计学意义; 但在心理维度上, 推测男性因承担更多的社会责任, 视觉损害后的生活质量更差。研究还发现文盲患者在视功能维度及心理维度的生活质量更低, 推测可能因文化程度受限, 文盲患者没有充分的途径接受白内障宣教, 接受手术的时机更迟, 承受的心理负担也更重。而不同程度视力损害和量表的单因素方差分析指出在视功能维度上, 中度和重度的视力损害均造成生活质量下降, 后者较前者更加显著, 这和印度视力损害人群的研究结果[16]相一致。因此中度和重度视力损害的白内障患者应该成为白内障手术的重点对象, 且重度视力损害的患者应优先考虑手术治疗。

综上, IND-VFQ-CN-33量表在中国白内障人群中适用性好, 能比较准确地反映VRQoL的内涵, 具有较优的测量特性, 可用于中国白内障人群的生活质量评估研究。但该研究尚存在一定的局限性, 例如调查人群全部来自眼科医院的住院患者, 其中轻度白内障患者较少, 以后需要通过社区普查等方式扩大轻度白内障的样本量, 进一步进行优化和推广应用。

利益冲突申明 本研究无任何利益冲突

作者贡献声明 陈海丝：参与选题、设计、病例收集及资料的分析, 撰写论文, 对编辑部的意见进行修改。高蓉蓉：参与课题设计及对编辑部的意见进行修改。郭燕：参与课题设计。朱森淼：参与病例的收集及对编辑部的意见进行修改。赵陈培：参与资料的分析及对编辑部的意见进行修改。王勤美、俞阿勇：参与选题、设计及课题的发展指导。黄锦海：参与选题、设计, 修改论文中关键性结果结论, 对编辑部的修改意见进行核修

The authors have declared that no competing interests exist.

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