引用本文
付单, 高颖, 汪琳, 朴明子, 周行涛, 于志强. 角膜屈光术前奥布卡因滴眼液对角膜及角膜上皮厚度的影响[J]. 中华眼视光学与视觉科学杂志, 2017,19(1): 40-46.
FU Dan, GAO Ying, WANG Lin, PIAO Mingzi, ZHOU Xingtao, YU Zhiqiang. Effects of oxybuprocaine on the cornea and corneal epithelial thickness[J]. CHINESE JOURNAL OF OPTOMETRY OPHTHALMOLOGY AND VISUAL SCIENCE, 2017,19(1): 40-46.
Doi:10.3760/cma.j.issn.1674-845X.2017.01.008  
Permissions
Copyright©2017, 《中华眼视光学与视觉科学杂志》
《中华眼视光学与视觉科学杂志》 所有
角膜屈光术前奥布卡因滴眼液对角膜及角膜上皮厚度的影响
付单, 高颖, 汪琳, 朴明子, 周行涛, 于志强
通讯作者:于志强,Email：zhiqiang.yu@fdeent.org
收稿日期: 2016-09-29
摘要

目的 探讨角膜屈光术前表面麻醉剂奥布卡因应用前后患者角膜、角膜上皮厚度及其均匀性的变化。方法 前瞻性自身对照研究。选择2016年3月1-30日在本院眼视光中心拟行SMILE术的连续病例30例（59眼）,在滴表面麻醉剂奥布卡因前后用眼前节光学相干断层成像仪（AS-OCT）对中央6 mm直径范围内角膜及角膜上皮的厚度进行测量,测量区域分为中央区（直径2 mm）、旁中央区（直径2~5 mm）、中央周围区（直径5~6 mm）,后2个区域再分别分为8个象限,通过比较上-下侧、鼻-颞侧的差值以及极差、标准差来评估角膜、角膜上皮厚度变化。通过Pentacam眼前节分析系统测量用药前后角膜散光度、瞳孔中央角膜厚度、偏心值e、角膜最薄点厚度及其位置差异。通过自身配对 t检验和轮廓分析比较表面麻醉剂对角膜、角膜上皮厚度的影响。结果 30例（59眼）患者中共发现2例（3眼）患者在表面麻醉后角膜上皮厚度显著增厚。各象限角膜上皮厚度变化差异均无统计学意义。瞳孔中心角膜厚度表面麻醉前后分别为（535.6±25.1）μm、（537.7±25.1）μm,差异有统计学意义（ t=-2.74, P<0.01）;颞下方（2~5 mm）角膜在表面麻醉前后差异有统计学意义（ t=2.05, P<0.05）;角膜和角膜上皮鼻-颞侧差值、上-下侧差值、极差、标准差在表面麻醉前后差异均无统计学意义。表面麻醉前后散光度差异无统计学,偏心值e值在表面麻醉前后分别为（0.56±0.10）D、（0.57±0.10）D,差异无统计学意义（ t=-2.60, P>0.05）;角膜最薄点厚度及位置分布（距角膜中心距离）差异无统计学意义。结论 奥布卡因滴眼液对角膜、角膜上皮厚度及其均匀性分布影响较小,但不能完全排除其对角膜形态的影响,在屈光手术术前检查中应引起重视。

关键词: 屈光外科手术; 角膜厚度; 角膜上皮厚度; 局部麻醉
doi: 10.3760/cma.j.issn.1674-845X.2017.01.008
Effects of oxybuprocaine on the cornea and corneal epithelial thickness
FU Dan1, GAO Ying2, WANG Lin1, PIAO Mingzi1, ZHOU Xingtao1, YU Zhiqiang1
1. Department of Ophthalmology, Eye and ENT Hospital of Fudan University, Myopia Key Laboratory of Health Ministry, Shanghai 200031, China
2. Department of Ophthalmology, Jinhua Hospital of Zhejiang University, Jinhua 321000, China. FU Dan and GAO Ying contributed equally to the article
Corresponding author: YU Zhiqiang, Email: zhiqiang.yu@fdeent.org
Abstract

Objective To investigate the influence of the topical anesthetic oxybuprocaine on corneal thickness (CT), corneal epithelial thickness (CET), and corneal uniformity among patients scheduled for corneal refractory surgery.Methods In this prospective self-controlled study, a total of 59 eyes of 30 consecutive patients presenting for SMILE in the Refractive Surgery Center during March 2016 were enrolled. The central (2 mm diameter), para-central (2-5 mm diameter), and peripheral (5-6 mm diameter) CT and CET were assessed by anterior segment optical coherence tomography before and after 30 minutes after the instillation of 0.4% oxybuprocaine prior to SMILE. Each area was divided into 8 regions. Values of the superior-inferior, nasal-temporal, range, and the standard deviation of the CET and CT were used to assess the uniformity of the cornea. Keratometry, astigmatism, eccentricity, central pupil thickness, and the thinnest point of the cornea were recorded by Pentacam. Paired t-test and contour analysis were used to detect anesthetic effects.Results While the CET of 3 eyes of 2 patients was significantly increased after oxybuprocaine, there was no significant effect overall on the CET of the entire study group. Central pupil thickness was 535.6±25.1 μm and 537.7±25.1 μm before and after the use of the topical anesthetic ( t=-2.74, P<0.01). There was a significant increase in CT in the infero-temporal area of the para-central region after oxybuprocaine. The distributions of CT and CET did not change significantly. Eccentricity values before and after oxybuprocaine were 0.56±0.10 diopter (D) and 0.57±0.10 D ( t=-2.60, P>0.05), respectively. There was no significant difference in astigmatism or thickness at the thinnest point before and after the use of the topical anesthetic.Conclusion The topical anesthetic oxybuprocaine had little influence on the thickness and shape of the cornea or corneal epithelium. However, some individuals can have a significant increase in CET after anesthetic eye drops are instilled. This requires a close observation by the surgeons.

Keyword: Refractive surgical procedures; Corneal thickness; Corneal epithelium thickness; Local anesthetic

角膜屈光手术自发展以来, 经历了放射状角膜切开, 准分子激光到飞秒激光的历代更迭, 近几年来, 飞秒激光小切口角膜基质透镜取出术（SMILE）以其良好的精确性、安全性、预测性逐渐在角膜屈光手术中占据越来越重要的地位[1, 2, 3, 4, 5]。术中角膜厚度尤其是角膜上皮厚度变化, 可能会影响激光仪对预定角膜基质深度的识别, 造成飞秒激光扫描深度的误差, 从而导致矫正屈光度误差或角膜帽厚薄不均。术前表面麻醉是角膜屈光手术的常规操作, 既往研究证明渗透压和浸润时间是角膜厚度的影响因素[6]。Herse和Siu[7]发现表面麻醉剂0.5%丙美卡因使用前后, 角膜中央区由于水肿显著增厚, 旁中央区因没有进行分析不知结果如何。表面麻醉剂在角膜表面停留一定时间, 是否会对角膜、角膜上皮厚度及均匀性产生影响? 目前国内鲜见报道。本研究利用前节光学相干断层扫描（Anterior segment-optical coherence tomography, AS-OCT）及Pentacam对拟行SMILE手术患者表面麻醉（0.4%盐酸奥布卡因滴眼液）前后中央角膜、角膜上皮厚度以及角膜均匀性进行比较分析, 探讨表面麻醉剂对角膜和角膜上皮的影响。

1 对象与方法
1.1 对象

纳入标准：年龄≥ 18岁; -0.50 D≤ 近视度数≤ -10.00 D, 散光度≤ -5.00 D; 角膜最薄点厚度480~600 μ m; 最佳矫正视力（Best corrected visual acuity, BCVA）≥ 0.8; 软性角膜接触镜停戴2周以上或硬性角膜接触镜停戴4周以上。

排除标准：圆锥角膜; 角膜营养不良或角膜瘢痕; 青光眼、白内障等眼部疾病或眼部手术、眼外伤史; 全身系统性疾病; 女性生理经期。

选择2016年3月1-30日在复旦大学附属眼耳鼻喉科医院拟接受SMILE手术的连续病例。本研究通过医院伦理委员会论证, 所有手术患者均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 材料及设备 Pentacam三维眼前节分析系统（德国Oculus公司, 软件版本：6.07r12）; AS-OCT（美国Optovue公司, 软件版本：6.11.0.12）; 非接触式眼压计（TX-20, 日本Canon公司）; 角膜内皮镜（SP-2000, 日本Topcon公司）; 自动综合验光仪（RT-5100, 日本Nidek公司）; 0.4%盐酸奥布卡因滴眼液（日本参天制药株式会社）。

1.2.2 角膜、角膜上皮厚度测量方法 术前, 患者先后进行Pentacam及前节OCT检查, 由同一经验丰富的医师完成。在暗室自然瞳孔状态下, 嘱患者下颌置于下颌垫, 前额紧贴前额条带, 尽量睁大眼睛注视固视目标, 操作者调节操作杆, 每只眼重复测量5次, 只接受质量显示“ OK” 及OCT可信度条带为绿色时的图像。采用先右后左原则对双眼进行检测。

采用Pentacam眼前节分析系统对角膜进行三维重建, 可测得角膜前表面最大、最小屈光度, 散光度, 瞳孔中央厚度, 角膜最薄点厚度及最薄点坐标, 偏心值e值等。其中关于最薄点分布, 以角膜顶点为中心（0, 0）, 角膜最薄点位置以坐标（x, y）表示, 左眼坐标经过以y轴为对称的转换, 和右眼一起分析[8]; 角膜最薄点与角膜顶点的距离S=。

AS-OCT 采用pachymetry模式, 可将角膜分为中央区（直径2 mm）、旁中央区（直径2~5 mm）、中央周围区（直径5~6 mm）, 后2个区域分别分为：上方、鼻上方、鼻侧、鼻下方、下方、颞下方、颞侧、颞上方等8个象限, 一共获得17个区域的角膜及角膜上皮厚度。

手术开始前行结膜囊冲洗和眼周消毒, 结膜囊冲洗采用0.9%氯化钠溶液, 避免消毒液进入结膜囊, 用0.4%盐酸奥布卡因滴眼液行表面麻醉, 每5分钟1次, 共2次, 30 min之后回到检查室重复Pentacam和AS-OCT检查, 采集的数据指标与表面麻醉前相同。

1.3 统计学方法

前瞻性自身对照研究。采用SPSS 17.0统计学软件对数据进行分析。所有配对数据差值经Kolmogorov-Smirnov检验服从正态分布, 采用配对t检验进行比较; 角膜厚度、角膜上皮厚度在表面麻醉前后变化采用轮廓分析。以P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果
2.1 患者一般资料

共30例（59眼）连续性病例纳入分析, 其中男14例（28眼）, 女16例（31眼）; 年龄18~58岁, 平均（27.9± 9.6）岁。术前眼压9~18 mmHg（1 mmHg= 0.133 kpa）, 平均（13.5± 2.8）mmHg; 术前角膜内皮密度2 478~3 250个/mm2, 平均（2 789± 56）个/mm2; 术前球镜度-2.0~-9.5 D, 平均（-5.8± 2.5）D; 柱镜度 -3.0~0 D, 平均（-0.9± 0.6）D; BCVA 0.8~1.2。

2.2 阳性情况

30例（59眼）患者中2例（3眼）患者角膜上皮厚度在表面麻醉前后有显著差别, 增厚范围为中心对称的60° ~90° 扇形区域, 平均增厚（8± 5）μ m, 差异有统计学意义（t=9.65, P< 0.01）。上皮厚度极差增加（13± 7）μ m, 差异亦有统计学意义（t=6.72, P< 0.01）。此3眼表面麻醉前后在角膜地形图（对比模式）上差异不明显。见图1。

图1 阳性患者0.4%盐酸奥布卡因滴眼液表面麻醉前后前节OCT和角膜地形图表现。A：表面麻醉前, 上皮厚度标准差（SD）为1.9, 最厚点为62 μ m; B：表面麻醉后, 上方、下方、颞上方和鼻下方上皮明显增厚, SD为8.2, 最厚点为76 μ m; C：表面麻醉前后角膜地形图差异Figure 1 Corneal changes revealed by anterior segment optical coherence tomography and topography before and after the use of the topical anesthetic 0.4% oxybuprocaine. In a few eyes, the CET and CT were affected by the topical anesthetic. A: Before topical anesthesia, SD=1.9, thickest point=62 μ m; B: After topical anesthesia , there was a significant increase of CET at superior, inferior, superotemporal, and inferonasal regions, SD=8.2, thickest point=76 μ m; C: CT changes on topography showed local changes in CT after oxybuprocaine instillation.

2.3 表面麻醉前后厚度变化

2.3.1 角膜厚度变化 表面麻醉前后中央区角膜厚度分别为（525.0± 29.4）、（525.1± 28.7）μ m, 差异无统计学意义（P> 0.05）; 旁中央区颞下方在表面麻醉前后差异有统计学意义（t=2.05, P< 0.05）, 其余象限差异均无统计学意义; 中央周围区8个象限在表面麻醉前后差异均无统计学意义（见表1）。综合所有象限做轮廓分析, 表面麻醉前后角膜厚度轮廓重合, 即表面麻醉剂对角膜厚度总体无影响（P> 0.05）。见图2。

表1 0.4%盐酸奥布卡因滴眼液表面麻醉前后旁中央区和中央周围区角膜厚度比较（59眼, μ m, [ヌ± s） Table 1 Cornea thickness in the paracentral and peripheral areas before and after topical anesthetics（0.4% oxybuprocaine）（59 eyes, μ m, ヌ± s）

图2 0.4%盐酸奥布卡因滴眼液对角膜厚度的综合影响（59眼）。1至17分别为：中央区, 上方（2~5 mm）, 颞上方（2~5 mm）, 颞侧（2~5 mm）, 颞下方（2~5 mm）, 下方（2~5 mm）, 鼻下方（2~5 mm）, 鼻侧（2~5 mm）, 鼻上方（2~5 mm）, 上方（5~6 mm）, 颞上方（5~6 mm）, 颞侧（5~6 mm）, 颞下方（5~6 mm）, 下方（5~6 mm）, 鼻下方（5~6 mm）, 鼻侧（5~6 mm）, 鼻上方（5~6 mm）Figure 2 Anesthetic effects on corneal thickness (59 eyes). Regions 1-17 are as follows: 1, central; 2 superior (2-5 mm); 3, superotemporal (2-5 mm); 4, temporal (2-5 mm); 5, inferotemporal (2-5 mm); 6, inferior (2-5 mm); 7, inferonasal (2-5 mm); 8, nasal (2-5 mm); 9, superonasal (2-5 mm); 10, superior (5-6 mm); 11, superotemporal (5-6 mm); 12, temporal (5-6 mm); 13, inferotemporal (5-6 mm); 14, inferior (5-6 mm); 15, inferonasal (5-6 mm); 16, nasal (5-6 mm); 17, superonasal (5-6 mm).

2.3.2 角膜上皮厚度变化 表面麻醉前后中央区角膜上皮厚度分别为（54.80± 3.60）、（54.86± 3.56）μ m, 差异无统计学意义; 旁中央区及中央周围区各象限角膜上皮改变在表面麻醉前后差异亦无统计学意义（见表2）。综合所有象限做轮廓分析, 表面麻醉前后角膜上皮厚度轮廓重合, 即表面麻醉剂对角膜上皮厚度无影响。见图3。

表2 0.4%盐酸奥布卡因滴眼液表面麻醉前后旁中央区和中央周围区角膜上皮厚度比较（59眼, μ m, ヌ± s） Table 2 Cornea epithelium thickness in the paracentral and peripheral areas before and after topical anesthetics（0.4% oxybuprocaine）（59 eyes, μ m, ヌ± s）

图3 0.4%盐酸奥布卡因滴眼液对角膜上皮厚度的综合影响（59眼）。1至17分别为：中央区, 上方（2~5 mm）, 颞上方（2~5 mm）, 颞侧（2~5 mm）, 颞下方（2~5 mm）, 下方（2~5 mm）, 鼻下方（2~5 mm）, 鼻侧（2~5 mm）, 鼻上方（2~5 mm）, 上方（5~6 mm）, 颞上方（5~6 mm）, 颞侧（5~6 mm）, 颞下方（5~6 mm）, 下方（5~6 mm）, 鼻下方（5~6 mm）, 鼻侧（5~6 mm）, 鼻上方（5~6 mm）Figure 3 Anesthetic effects on corneal thickness (59 eyes). Regions 1-17 are as follows: 1, central; 2 superior (2-5 mm); 3, superotemporal (2-5 mm); 4, temporal (2-5 mm); 5, inferotemporal (2-5 mm); 6, inferior (2-5 mm); 7, inferonasal (2-5 mm); 8, nasal (2-5 mm); 9, superonasal (2-5 mm); 10, superior (5-6 mm); 11, superotemporal (5-6 mm); 12, temporal (5-6 mm); 13, inferotemporal (5-6 mm); 14, inferior (5-6 mm); 15, inferonasal (5-6 mm); 16, nasal (5-6 mm); 17, superonasal (5-6 mm).

2.4 均匀性变化

2.4.1 角膜均匀性变化 表面麻醉前后角膜厚度鼻-颞侧差值、上-下方差值、最小值与中位值差值、极差差异均无统计学意义。见表3。

表3 0.4%盐酸奥布卡因滴眼液表面麻醉前后角膜厚度均匀性变化（59眼, μ m, ヌ± s） Table 3 Effects on corneal uniformity of topical anesthetics （0.4% oxybuprocaine）（59 eyes, μ m, ヌ± s）

2.4.2 角膜上皮均匀性变化 角膜上皮厚度的鼻-颞侧差值、上-下方差值、标准差、极差在表面麻醉前后差异均无统计学意义。见表4。

表4 0.4%盐酸奥布卡因滴眼液表面麻醉前后角膜上皮厚度均匀性变化（59眼, μ m, ヌ± s） Table 4 Effects on corneal epithelium uniformity of topical anesthetics（0.4% oxybuprocaine）（59 eyes, μ m, ヌ± s）
2.5 角膜地形图变化

表面麻醉前后除瞳孔中心角膜厚度外角膜前表面形态及厚度参数变化差异均无统计学意义（见表5）。表面麻醉前后角膜最薄点厚度分别为（531.0± 24.7）μ m、（531.1± 28.2）μ m, 差异无统计学意义（t=-0.04, P> 0.05）; 最薄点位置分布（距角膜中心距离）差异无统计学意义（t=-1.97, P> 0.05）。

表5 0.4%盐酸奥布卡因滴眼液表面麻醉前后角膜地形图参数变化（59眼, μ m, ヌ± s） Table 5 Parameters on corneal topography before and after use of topical anesthetics（0.4% oxybuprocaine）（59 eyes, μ m, ヌ± s）
3 讨论

角膜表面形态变化可以直接或间接影响角膜屈光力[9]、角膜生物力学参数[10]、眼压[11]、制瓣厚度[12], 从而影响屈光手术的有效性及安全性。角膜上皮作为角膜第一层, 不仅是重要的光学介质, 也是光线从空气进入角膜的光学折射界面。李威东[13]研究发现角膜中央厚度和角膜上皮厚度呈正相关（r=0.654, P< 0.01）, 角膜上皮厚度每增加1 μ m, 角膜厚度增加约9.165 μ m。对角膜上皮精确测量可为屈光术后角膜重塑提供重要信息。在准分子激光手术中, 无论表层切削还是板层手术, 角膜上皮的状态和厚度变化, 对手术精确性不会产生很大影响, 因此没有受到关注, 而在SMILE手术中, 角膜和角膜上皮厚度对术中角膜帽及微透镜的深度定位尤为重要, 直接影响到屈光矫正的精确性和术后视觉质量。对角膜形态精确掌握是保证SMILE手术安全有效进行的前提, 在术前对角膜及角膜上皮厚度进行准确测量, 对角膜帽和残留基质床厚度控制及并发症的减少非常有意义[14]。

角膜及其上皮厚度测量主要是通过光学或者超声原理。本研究采用Optovue iVue OCT测量角膜及角膜上皮厚度, 作为新型频域OCT（傅立叶域OCT）, 其具有分辨率高、非接触等特点, 且测量值具有良好的重复性[15], 与Pentacam联合应用可得到较全面的角膜厚度信息。

本次研究中, 我们共发现2例（3眼）患者在表面麻醉前后角膜上皮有明显不规则增厚。2例阳性患者分别为46岁女性和45岁女性, 3眼球镜度分别为-2.25、-2.25、-4.00 D, 柱镜度分别为-0.50、-0.75、-0.50 D, BCVA均≥ 1.0。表面麻醉前眼压、内皮细胞计数、裂隙灯显微镜、角膜地形图等检查均未见异常。出现不规则增厚的原因可能有以下几点：①角膜内皮细胞通过Na+/K+泵与角膜内外水分进行交换保持角膜相对脱水状态, 表面麻醉剂与角膜之间通过渗透压差进行水分流动, 造成角膜水肿。说明表面麻醉剂对个别患者而言, 可以增加角膜上皮厚度, 也可促使角膜上皮松解, 这一点在李威东的动物实验中已得到验证[13]; ②由于这2例阳性患者在本样本中属于年龄较大个体, 我们推测上皮改变可能与年龄相关。之前有学者通过对大样本人群分析认为, 年龄越大, 角膜上皮不规则程度越高, 而与性别无相关性[16, 17]。

飞秒激光是一项依靠光爆破原理进行高精确切开的技术, Patel等[18]证明扫描过程中产生的气泡可以加速角膜基质水液蒸发。因此我们猜想表面麻醉剂对角膜的水化作用可能会与飞秒激光导致的脱水作用产生制衡, 干扰SMILE手术结果。为了避免异常角膜上皮对SMILE手术干扰, 对此3眼改行准分子激光上皮瓣下角膜磨镶术, 术后同样获得了良好的有效性、安全性及预测性[19]。由于阳性患者主要体现在上皮变化, 我们推测表面麻醉剂对角膜影响主要在上皮。上皮作为与表面麻醉剂接触的第一层角膜组织, 具有不断更新重塑能力[20]。表面麻醉剂可能打破了细胞增殖与凋亡的平衡状态, 导致角膜上皮重塑。被检者通常采取坐位, 有学者提出重力效应会导致下方象限泪液或者滴眼液的沉积, 滴眼液可以通过影响表皮细胞的钙稳态从而干扰细胞正常代谢[21]。同时, 表面麻醉剂滴眼液影响患者正常眨眼及角膜敏感性[22], 眨眼运动对角膜上皮尤其是上方角膜上皮的摩擦作用更大, 泪膜分布不均及正常眨眼的干扰可能是影响上皮均匀性的原因之一。

除2例患者阳性发现外, 同一区域不同象限间角膜厚度变化趋势不一, 17个区域中只有颞下方（2~5 mm）发生变化（P< 0.05）, 其余象限增厚与变薄的各占50%, 这与Asensio等[23]的研究结果相似, 所不同的是, Asensio只研究了中央区和旁中央区角膜厚度变化, 没有探讨中央周围区及角膜上皮变化, 而且他们发现角膜增厚最显著的象限是鼻侧, 鼻上方和鼻下方次之, 但差异均无统计学意义; 而本次研究发现角膜增厚最显著的是鼻上方（5~6 mm）, 上方（5~6 mm）和鼻侧（5~6 mm）次之, 差异亦无统计学意义。我们推测表面麻醉剂所致角膜厚度变化并无规律可循, 因为角膜组织各层具有相互作用, 例如有学者提出角膜前表面厚度发生变化后, 在原有眼压作用下后表面也将发生变化[24]; 基质内胶原纤维周围的黏多糖能产生8 kPa渗透压, 有把水吸进角膜基质的倾向, 而角膜内皮细胞的“ 液泵” 能将水分从基质转至前房[25]。角膜层次间相互作用紧密、可塑性强导致角膜厚度变化不一。除此之外, 前节OCT只能得到直径6 mm的角膜厚度信息, 对于中央周围区的变化不敏感, 因此旁中央区颞下方的变化可能只是测量区域局限所导致的测量误差, 是否具有临床意义需要更大范围、更大样本研究[26]。

表面麻醉剂的不良反应包括泪膜稳定性破坏, 对上皮、内皮细胞毒性, 微生物感染以及免疫反应, 其中防腐成分可能造成上皮或者内皮功能性损害[27]。当其渗透进角膜基质深层时, 可能会抑制内皮细胞代谢, 从而破坏Na+/K+泵的功能造成角膜水肿。表面麻醉剂对SMILE手术的影响可能有两方面：①角膜水肿造成角膜或者角膜上皮厚度变化, 影响术中基质微透镜的深度定位。有学者[5]证明角膜水肿程度与飞秒激光消融深度呈负相关（r=-0.626, P< 0.01）, 会造成不均匀基质切面。而且角膜基质前部及后部的屈光力及张力有差异[5], 透镜深度的细微改变可能会造成术后视觉质量不能达到最佳状态。②SMILE手术不同于飞秒激光辅助准分子激光原位角膜磨镶术（femtosecond laser assisted in situ keratomileusis, FS-LASIK）, 可由术者控制激光切削中心定位, SMILE手术要求患者注视闪光点, 以视轴与角膜交点作为切削中心[28]。我们推测表面麻醉剂可能通过改变角膜厚度或者角膜形态而影响患者主观视觉造成术中对闪光点的定位偏移, 从而增加术后偏心率。

总之, 本研究发现表面麻醉剂对角膜及角膜上皮厚度及其均匀性分布改变非常小, 但是在少数患者中发现表面麻醉剂对其角膜上皮有明显增厚作用, 应引起术者注意, 但其具体机制还有待进一步研究。

利益冲突申明 本研究无任何利益冲突

作者贡献声明 付单、高颖：收集数据, 资料分析及解释, 撰写论文, 对编辑部的修改意见进行修改。汪琳、朴明子：参与收集数据, 资料分析及解释。周行涛、于志强：参与选题, 设计和修改论文中关键性结果讨论

The authors have declared that no competing interests exist.

参考文献
[1] Vestergaard AH, Grauslund J, Ivarsen AR, et al. Efficacy, safety, predictability, contrast sensitivity, and aberrations after femtosecond laser lenticule extraction[J]. J Cataract Refract Surg, 2014, 40(3): 403-411. DOI:10.1016/j.jcrs.2013.07.053. [本文引用:1]
[2] Reinstein DZ, Carp GI, Archer TJ, et al. Outcomes of small incision lenticule extraction (SMILE) in low myopia[J]. J Refract Surg, 2014, 30(12): 812-818. DOI:10.3928/1081597X-20141113-07. [本文引用:1]
[3] Shah R, Shah S, Sengupta S. Results of small incision lenticule extraction: All-in-one femtosecond laser refractive surgery[J]. J Cataract Refract Surg, 2011, 37(1): 127-137. DOI:10.1016/j.jcrs.2010.07.033. [本文引用:1]
[4] Moshirfar M, McCaughey MV, Reinstein DZ, et al. Small-incision lenticule extraction[J]. J Cataract Refract Surg, 2015, 41(3): 652-665. DOI:10.1016/j.jcrs.2015.02.006. [本文引用:1]
[5] Nada O, Marian A, Tran-Khanh N, et al. Effect of corneal hydration on the quality of the femtosecond laser anterior lamellar cut[J]. PLoS One, 2014, 9(6): e98852. DOI:10.1371/journal.pone.0098852. [本文引用:3]
[6] Friedman MH. Unsteady aspects of corneal thickness control[J]. Exp Eye Res, 1973, 15(5): 645-658. [本文引用:1]
[7] Herse P, Siu A. Short-term effects of proparacaine on human corneal thickness[J]. Acta Ophthalmol (Copenh), 1992, 70(6): 740-744. [本文引用:1]
[8] 吴晓敏, 陈思思, 高蓉蓉, 等. 中国近视人群双眼角膜最薄点厚度和位置分析[J]. 中华实验眼科杂志, 2012, 30(11): 1018-1021. DOI:10.3760/cma.j.issn.2095-0160.2012.11.014. [本文引用:1]
[9] Rush SW, Matulich J, Biskup J, et al. Corneal Epithelial Thickness Measured by Manual Electronic Caliper Spectral Domain Optical Coherence Tomography: Distributions and Demographic Correlations in Preoperative Refractive Surgery Patients[J]. Asia Pac J Ophthalmol (Phila), 2016, 5(2): 147-150. DOI:10.1097/APO.0000000000000166. [本文引用:1]
[10] Wang JK, Huang TL, Su P, et al. Factors affecting corneal hysteresis in Taiwanese adults[J]. Eye Sci, 2015, 30(3): 89-93. [本文引用:1]
[11] Gür GS, Akman A, Küçüködük A, et al. Non-Contact and Contact Tonometry in Corneal Edema[J]. Optom Vis Sci, 2016, 93(1): 50-56. DOI:10.1097/OPX.0000000000000744. [本文引用:1]
[12] 赵婧, 陈志, 周行涛. 高度近视VisuMax飞秒激光制作超薄角膜瓣预测性研究[J]. 中华眼视光学与视觉科学杂志, 2012, 14(1): 22-24. DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-845X.2012.01.006. [本文引用:1]
[13] 李威东. 角膜上皮厚度对Lasek手术影响的相关研究[D]. 福州: 福建医科大学, 2009. [本文引用:2]
[14] El-Naggar MT. Bilateral ectasia after femtosecond laser-assisted small-incision lenticule extraction[J]. J Cataract Refract Surg, 2015, 41(4): 884-888. DOI:10.1016/j.jcrs.2015.02.008. [本文引用:1]
[15] Li Y, Tan O, Brass R, et al. Corneal epithelial thickness mapping by Fourier-domain optical coherence tomography in normal and keratoconic eyes[J]. Ophthalmology, 2012, 119(12): 2425-2433. DOI:10.1016/j.ophtha.2012.06.023. [本文引用:1]
[16] Kanellopoulos AJ, Chiridou M, Asimellis G. Optical coherence tomography-derived corneal thickness asymmetry indices: clinical reference study of normal eyes[J]. J Cataract Refract Surg, 2014, 40(10): 1603-1609. DOI:10.1016/j.jcrs.2014.01.041. [本文引用:1]
[17] Kanellopoulos AJ, Asimellis G. In vivo three-dimensional corneal epithelium imaging in normal eyes by anterior-segment optical coherence tomography: a clinical reference study[J]. Cornea, 2013, 32(11): 1493-1498. DOI:10.1097/ICO.0b013e3182a15cee. [本文引用:1]
[18] Patel S, Alió JL, Artola A. Changes in the refractive index of the human corneal stroma during laser in situ keratomileusis. Effects of exposure time and method used to create the flap[J]. J Cataract Refract Surg, 2008, 34(7): 1077-1082. DOI:10.1016/j.jcrs.2008.03.022. [本文引用:1]
[19] Qian Y, Huang J, Zhou X, et al. Comparison of femtosecond laser small-incision lenticule extraction and laser-assisted subepithelial keratectomy to correct myopic astigmatism[J]. J Cataract Refract Surg, 2015, 41(11): 2476-2486. DOI:10.1016/j.jcrs.2015.05.043. [本文引用:1]
[20] Lu L, Reinach PS, Kao WW. Corneal epithelial wound healing[J]. Exp Biol Med (Maywood), 2001, 226(7): 653-664. [本文引用:1]
[21] Grant RL, Acosta D. A digitized fluorescence imaging study on the effects of local anesthetics on cytosolic calcium and mitochondrial membrane potential in cultured rabbit corneal epithelial cells[J]. Toxicol Appl Pharmacol, 1994, 129(1): 23-35. DOI:10.1006/taap.1994.1225. [本文引用:1]
[22] Wu Z, Begley CG, Port N, et al. The Effects of Increasing Ocular Surface Stimulation on Blinking and Tear Secretion[J]. Invest Ophthalmol Vis Sci, 2015, 56(8): 4211-4220. DOI:10.1167/iovs.14-16313. [本文引用:1]
[23] Asensio I, Rahhal SM, Alonso L, et al. Corneal thickness values before and after oxybuprocaine 0. 4% eye drops[J]. Cornea, 2003, 22(6): 527-532. [本文引用:1]
[24] 张加裕, 冯一帆, 蔡剑秋. LASIK术后5年内角膜后表面曲率和中央角膜厚度变化[J]. 中华眼视光学与视觉科学杂志, 2013, 15(1): 49-51, 55. DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-845X.2013.01.013. [本文引用:1]
[25] Thiagarajah JR, Verkman AS. Aquaporin deletion in mice reduces corneal water permeability and delays restoration of transparency after swelling[J]. J Biol Chem, 2002, 277(21): 19139-19144. DOI:10.1074/jbc.M202071200. [本文引用:1]
[26] Li Y, Tan O, Brass R, et al. Corneal epithelial thickness mapping by Fourier-domain optical coherence tomography in normal and keratoconic eyes[J]. Ophthalmology, 2012, 119(12): 2425-2433. DOI:10.1016/j.ophtha.2012.06.023. [本文引用:1]
[27] Penna EP, Tabbara KF. Oxybuprocaine keratopathy: a preventable disease[J]. Br J Ophthalmol, 1986, 70(3): 202-204. [本文引用:1]
[28] Lazaridis A, Droutsas K, Sekundo W. Topographic analysis of the centration of the treatment zone after SMILE for myopia and comparison to FS-LASIK: subjective versus objective alignment[J]. J Refract Surg, 2014, 30(10): 680-686. DOI:10.3928/1081597X-20140903-04. [本文引用:1]