作为准分子激光角膜屈光手术后最严重的远期并发症之一, 角膜生物力学功能衰竭所致的角膜扩张及继发性圆锥角膜可严重威胁患者的视力。与角膜基质内消融手术相比, 表层消融手术对角膜生物力学影响相对较小。随着表层手术的方式和手术设备的不断发展, 消融光学区域的扩大, 消融模式的提升, MMC等药物的应用, 现代表层手术术后视觉效果也可与LASIK相媲美^{[12, 13, 14, 15, 16, 17]}。Wallau和Campos^[15]研究发现, 与LASIK相比, 应用MMC的PRK手术后患者视觉质量更好, 满意度更高, 术后对比敏感度有所改善, 对高阶像差的影响也较小, 并且所有入组患者术后均未发生haze现象。同样的, Moshirfar等^[16]经研究也发现, 与LASIK手术相比, 波前像差引导下的PRK手术对患者高阶像差的影响明显减小, 并在手术的有效性、可预测性、安全性等方面与LASIK手术不相上下。对远视患者行表层屈光手术的临床研究显示, 应用新近设备行6.5 mm以上直径光区的消融, 并在术后进行随访, 发现患者术后视觉质量良好, 手术有效性与安全性均较高, 屈光度可在术后3至6个月时达到较为稳定的状态^[14]。而最新的角膜消像差引导下智能脉冲型TPRK能为临床患者带来舒适良好的体验和满意的术后视觉效果。

术后疼痛不适感是影响患者选择激光表层角膜屈光手术的主要因素之一。角膜具有丰富的感觉神经, 是人体神经分布最密集、感觉最敏感的部位。角膜前弹力层具有上皮下密集的终末神经丛, 无末端器的轴突对于疼痛和触觉非常敏感。在表层屈光手术中, 无论采取何种术式均需去掉角膜上皮, 当角膜上皮缺失大量高敏感性的神经末梢时暴露, 会引起严重的疼痛, 加之术中准分子激光切削后暴露了中央角膜基质层组织, 术后泪液中多种炎症因子的刺激均会加重疼痛反应^[18]。其眼痛往往发生于术后数小时, 24 h左右达到高峰, 持续1~3 d左右, 疼痛程度不等。虽然新型非甾体药物的使用可大大缓解疼痛的症状, 但术后疼痛的作用机制是多因素的, 而针对不同因素采取积极有效的镇痛措施, 尚需不断改进。

角膜haze的产生也是影响患者选择该术式的另一重要因素, haze是激光表层角膜屈光手术后的主要并发症之一, 严重者可导致屈光回退、不规则散光, 继而引起视力下降。其多见于高度近视的矫正、外伤或术后角膜的再次表层消融。haze的形成普遍认为与以下因素有关：由于角膜上皮及基质损伤而释放的细胞因子致角膜基质细胞的凋亡、迁移以及异常增殖, 部分角膜细胞可受激活而转化为肌成纤维细胞, 并产生Ⅲ 型及Ⅳ 型胶原、蛋白聚糖及其他细胞外基质的异常堆积, 引起不透明的角膜上皮下雾状混浊, 即称为haze^[19]。通常出现于术后1个月, 并于3~6个月达到高峰。因而, 采取积极措施控制或预防haze的发生, 其中之一为合理地控制切削深度和屈光度。

此外, 激光表层角膜屈光手术后, 为防范haze产生而致皮质类固醇激素滴眼液使用时间较长并辅以必要的随访也是影响表层手术普及应用的重要因素^{[20, 21]}。而如何合理使用糖皮质激素, 避免长期使用导致激素性高眼压甚至青光眼, 是表层手术后要警惕的问题之一。目前临床实施的TPRK中的SPT技术可减轻术后疼痛感、降低haze的发生率, 但其术后效果尚需临床大样本数据验证。

初次手术屈光度控制在中低度为宜, 过度的组织消融诱发haze发生的机会增多, 而haze的出现又会导致过度使用激素冲击进而引起眼压波动的隐患甚至激素性青光眼的发生, 影响视功能, 需要引起临床重视。

加强手术的屈光度一般较小, 大部分是激光表层角膜屈光手术的适应证。但需要注意的是初次手术后角膜上皮异常增生已经失去了均匀分布的状态, 如果在没有前节光学相干断层扫描分析引导下实施TPRK做加强手术可能会出现较大的误差, 需要仔细分析、谨慎设计手术方案。而对于RK术后近视回退眼则建议采用角膜基质手术为宜以避免haze的发生。

围手术期局部应用非甾体抗炎药(Non-steroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs)是激光表层角膜屈光手术最常用的止痛措施。有文献报道, 术前应用NSAIDs可以起到阻断炎症级联反应的作用, 阻止前列腺素的合成及释放。因此术前给药可以在术后早期患者疼痛感最强烈时达到更好的镇痛效果^[18]。合理地应用MMC可使术后角膜haze发生率明显下降, 尤其对于高度近视眼。文献表明MMC的应用可有效抑制haze的形成并提高视力^[25]。由于表层角膜屈光手术后角膜曲率的改变, 造成瞬目时睑结膜与角膜的黏附性下降, 引起眼表泪膜分布的变化, 以及术中表面麻醉药物等毒副作用对眼表功能的影响, 患者术后常出现干眼症状, 或原有干眼症状加重。针对这一情况, 术前合理治疗干眼症或睑板腺功能障碍（Meibomian gland dysfunction, MGD）, 并在术后辅助应用不含防腐剂的人工泪液, 均能有效缓解激光表层角膜屈光手术后眼表干涩不适等症状。

此外, 针对激光表层角膜屈光手术后因角膜愈合较慢所致的不适感, 术后合理应用治疗性绷带式角膜接触镜（Bandage contact lens, BCL）能有效缓解患者术后眼部疼痛及刺激症状^[18], 从而进一步提高患者满意度。一般认为激光表层角膜屈光手术后需连续配戴BCL 3~5 d, 这期间应用高透氧性能的BCL可促进角膜上皮再生, 并在一定程度上减轻由于缺氧所致的角膜水肿等并发症。

总之, 倡导保留激光表层角膜屈光手术的一席之地, 个性化为患者提供安全、有效、经济、稳定的治疗方案, 从关注其围手术期细节出发, 有效避免并发症的发生, 提高围手术患者的舒适性及满意度, 从而使表层手术患者获得更加完美的术后视觉质量具有积极的意义。

利益冲突申明 本研究无任何利益冲突

作者贡献声明 张丰菊：负责选题、设计、资料的分析和解释; 撰写论文及关键性结果、结论; 根据编辑部的修改意见进行核修。孙明甡：参与资料的搜集及整理; 协助撰写论文及修改