手术均由同一位经验丰富的主刀医生完成。患者麻醉满意后, 在病变角膜上用Hessburg-Barron真空负压环钻钻切约50%角膜厚度, 再用改良的虹膜恢复器（MR-I113Tdz, 苏州明仁医疗器械有限公司）钝性分离并剪除病变板层。在剩余的角膜基质近切缘处用齿长0.063 mm的虹膜镊（4-101s, 美国Rumex公司）做一个基质袋口, 然后27G钝性注气针头（MR-I111dz, 苏州明仁医疗器械有限公司）自袋口插入角膜基质内并注入无菌空气。若成功形成1型大气泡, 继续采用大气泡技术实施手术：用15° 穿刺刀迅速穿刺气泡放气, 再将黏弹剂自该穿刺口注入以充分分离大气泡形成的潜在腔隙, 然后采用“ 四分法” 剪除该腔隙的前壁, 从而暴露后弹力层前膜。若出现2型大气泡（见图1B）, 或者形成小气泡, 则改用“ 湿剥法” 钝性分离^[6]：先用Rumex虹膜镊在已经注气变白的环钻切缘处加深切迹（见图1C）, 直至出现较透亮的残余角膜基质（说明已经到达或非常接近后弹力层前膜）, 再用改良虹膜恢复器在此加深的切迹处平行于角膜后表面轻柔地插入角膜基质, 并缓慢地水平滑动, 钝性分离形成层间腔隙（见图1D）, 然后剪除腔隙前壁。之后, 在植床表面浇灌灭菌注射用水并浸泡5~10 s, 使残余角膜基质纤维水肿, 再用虹膜镊轻柔地平行勾拨, 观察能否勾取角膜基质。若残余植床表面光滑, 没有小气泡残留, 不能被虹膜镊勾取基质纤维, 则已暴露或非常接近后弹力层前膜; 若仍能勾取角膜基质纤维, 则继续用改良虹膜恢复器钝性分离（见图1E、F）, 尽可能暴露后弹力层前膜（见图1G）。暴露后弹力层前膜后, 若2型大气泡仍然存在且较大, 并且影响角膜植片缝合, 则用15° 穿刺刀轻轻挑开后弹力层前膜, 释放气泡; 若2型气泡较小, 则不做处理, 待自行吸收。最后, 将去除后弹力层的角膜植片用10-0尼龙线缝合于植床上。

图1.

Figure 1.

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图1. 大气泡技术联合湿剥法深板层角膜移植术步骤 A：术前眼前节照片; B：去除50%板层角膜后, 角膜基质注气出现2型气泡（白色箭头示2型大气泡清晰的边界）; C：Rumex虹膜镊在环钻切缘处加深切迹, 形成基质袋口; D：改良虹膜恢复器宽端钝性分离去除第二层板层; E、F：浇灌灭菌注射用水后, 用虹膜恢复器窄端继续钝性分离, 2型气泡在分离过程中自行释放; G：分离至后弹力层前膜, 仍可见少许皱褶残留; H：术后眼前节照片Figure 1. Surgical procedure of big-bubble combined with wet-peeling technique of deep anterior lamellar keratoplasty. A: Preoperative photograph. B: Intraoperative type-2 big bubble. C: Rumex iris forceps were used to further pick up the edge of trephination groove. D: Blunt dissection with the wide tip of a modified iris spatula. E, F: Subsequent blunt dissection using the narrow tip of a modified iris spatula, and self-release of type-2 big bubble. G: Pre-Descemet's membrane with folds. H: Postoperative photograph.

单纯疱疹病毒性角膜炎(HSK)患者术后均口服抗病毒药物半年以上：一般维持用量为伐昔洛韦片0.3 g, 2次/d; 或阿昔洛韦片400 mg, 5次/d, 用药10周, 再减量至400 mg, 2次/d维持半年以上; 若病毒复发, 则酌情加量。术后局部常规用药：抗生素滴眼液（左氧氟沙星或加替沙星） 4次/d, 持续使用1个月以上; 含皮质类固醇滴眼液（妥布霉素地塞米松滴眼液或泼尼松龙滴眼液）起始用量4次/d, 每2个月递减1次, 持续半年以上; 人工泪液4次/d, 根据眼表情况酌情调整用药频率; 用药期间密切关注眼压, 若眼压升高则行降眼压治疗, 并改用氟米龙滴眼液或氯替泼诺滴眼液抗炎。术后患者住院1周, 出院后需定期随访：角膜缝线全部拆除以前, 每月复查1次; 缝线全部拆除后, 每6个月复查1次。一般术后6个月开始根据角膜散光及缝线的松紧程度选择性拆线, 术后12个月左右拆除全部缝线。

2016年1月至2017年6月在温州医科大学附属眼视光医院拟行大气泡技术DALK的HSK患者59例（59眼）, 均成功行DALK。其中53例形成大气泡：11例成功形成1型大气泡, 占19%; 42例形成2型大气泡, 占71%。出现2型大气泡或小气泡的患者改湿剥法完成DALK, 无一例出现术中角膜微穿孔。术后采用前节OCT测量中央角膜植床残余厚度, 均在50 μ m以内。

随着大气泡技术的流行, 术中气泡类型及处理方法备受关注。Dua等^[4]报道“ 1型大气泡” 的边界可达8.5 mm直径, 可承受最大气压压强1.45 bar（1 bar=1× 10⁵ Pa）; “ 2型大气泡” 边界可达10.5 mm直径, 承受最大压强0.6 bar。而且, 角膜形成1型大气泡后, 再剥除后弹力层, 大气泡仍然存在; 角膜剥除后弹力层后, 仍可基质注气形成1型大气泡。由此说明后弹力层并非1型大气泡形成的必要条件; 进而证实在后弹力层前, 有一层“ 无细胞” 可以通过大气泡技术分离的“ 后弹力层前膜” , 并命名为“ Dua氏膜” 。然而, 随后Schlö tzer-Schrehardt等^[8]对角膜后部基质超微结构的研究又否认了“ Dua氏膜” 的定义：电镜显示后弹力层前的“ 无细胞” 组织, 在角膜不同区域的厚度为1.5~18 μ m不等, 是由2~10层胶原纤维随机交错形成的, 锚定角膜基质与后弹力层的交界面; 而大气泡技术分离出的薄基质层的厚度范围为4.5~27.5 μ m, 由5~11层胶原纤维组成, 且在其前表面和组织层间可以找到角膜基质细胞。Lewis等^[9]还发现后弹力层前8 μ m的后基质含有大量弹性纤维, 而其他区域的弹性纤维含量极低, 故推测：后弹力层前交织成网的弹性纤维有很好的延展性, 能抵挡住气泡的压力, 从而分离出了所谓的“ 后弹力层前膜” 。尽管“ 后弹力层前膜” 的定义存在争议, 但DALK术中可见其前表面相对光滑, 浇灌注射用水后不易发生水肿, 与其他基质有区别。后弹力层前膜犹如“ 盾牌” 一般保护着后弹力层, 对DALK意义重大。Goweida^[5]报道当出现2型大气泡时, 如暴露后弹力层, 角膜大穿孔发生率高达86%。

本研究出现2型大气泡或小气泡时, 便改“ 湿剥法” 钝性分离, 继而保留后弹力层前膜。尤其在钝性分离深基质时, “ 湿剥法” 采用低渗透压的灭菌注射用水使残余角膜基质纤维水肿, 使其厚度增加; 齿长仅0.063 mm的Rumex虹膜镊, 可以钩取极少量的角膜基质纤维; 两端更薄、边缘更圆滑的改良虹膜恢复器, 则像钝刀, 分离极薄的角膜基质纤维。而且, 术中钝性分离时, 2型大气泡将后弹力层与后弹力层前膜隔开, 使术中操作更加安全。前期研究已经证实：湿剥法可以暴露或非常接近后弹力层前膜, 取得满意的视觉效果^[6]; 即使后弹力层前膜有皱褶残留, 也不会明显影响术后视力^[7]。

圆锥角膜患者应用大气泡技术, 出现经典的1型大气泡概率为80%左右^[10]。Goweida^[5]报道2型大气泡的发生率为10.4%（14/134）：其中8例发生在圆锥角膜患者, 发生率为9.0%（8/89）; 6例发生在角膜瘢痕患者, 发生率为17.1%（6/35）。本研究HSK患者术中形成大气泡的概率达90%, 2型大气泡的概率为71%。形成大气泡的概率及2型大气泡的发生率均高于以往文献的报道, 其原因考虑是深基质病变累及后弹力层前膜, 气泡容易突破后弹力层前膜进入其下方。术者发现, 形成2型大气泡的HSK患者术中剥离至接近后弹力层前膜时常出现角膜基质瘢痕粘连, 而钝性分离粘连的瘢痕会牵拉后弹力层前膜的薄弱处, 导致2型大气泡自行释放（见图1E、F）。由此推测, 瘢痕会增加形成大气泡所需的压强, 因此有的术者形成小气泡便不再继续注气^[11]; 而当注气的压强继续增加, 气泡便突破后弹力层前膜的薄弱处, 进入后弹力层与后弹力层前膜的交界面, 形成2型大气泡。具体原因有待病理学实验进一步证实。

综上所述, HSK患者行大气泡技术DALK时, 可出现高比例的2型大气泡; 出现2型大气泡或小气泡后改湿剥法钝性分离, 保留后弹力层前膜, 术中并发症少, 易于掌握, 值得推广。

利益冲突申明 本研究无任何利益冲突

作者贡献声明 赵泽林：收集数据, 参与选题、设计及资料的分析和解释; 撰写论文; 根据编辑部的修改意见进行修改。陈蔚：参与选题、设计、资料的分析和解释, 根据编辑部的修改意见进行核修