引用本文
李珍, 杜改萍, 黄一飞. 角膜地形图引导的Z-调整切削矫治LASIK术后偏中心的临床分析[J]. 中华眼视光学与视觉科学杂志, 2017,19(11): 669-672.
Zhen Li, Gaiping Du, Yifei Huang. Z-adjust Topography-Guided Laser in Situ Keratomileusis (LASIK) for Eccentric Cutting Induced by LASIK Keratorefractive Surgery[J]. CHINESE JOURNAL OF OPTOMETRY OPHTHALMOLOGY AND VISUAL SCIENCE, 2017,19(11): 669-672.  
Doi:10.3760/cma.j.issn.1674-845X.2017.11.006
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角膜地形图引导的Z-调整切削矫治LASIK术后偏中心的临床分析
李珍, 杜改萍, 黄一飞
1.266071 青岛,中国人民解放军第401医院眼科（李珍、杜改萍）
2.100853 北京解放军总医院眼科（黄一飞）
通信作者：黄一飞,Email：301yk@sina.com
收稿日期: 2017-07-19
基金资助: 国家自然科学基金面上项目（81670830）
摘要

目的:观察角膜地形图引导的Z-调整个体化切削矫治准分子激光原位角膜磨镶术（LASIK）术后偏中心的疗效。方法:回顾性系列病例研究。选取2008年6月至2014年12月在中国人民解放军第401医院就诊的LASIK术后的偏中心患者8例（10眼）,行角膜地形图引导的Z-调整切削,术后观察手术眼裸眼视力（UCVA）、屈光状态、角膜Q值以及角膜曲率。结果:患者术前UCVA（LogMAR）为0.3~0.6,Z-调整切削术后UCVA（LogMAR）为-0.1~0.1。角膜Q值由手术前的1.26±1.55（0.26~2.25）减少到手术后的0.28±0.35（-0.27~0.50）。平均角膜曲率由手术前的40.98±3.56（39.25~43.50）D减少到手术后的37.32±1.47（36.25~38.50）D。角膜光学区直径由手术前的5.9±0.4（5.5~6.1）mm增大到手术后的6.8±1.1（6.0~7.4）mm。Z-值调整范围：X轴调整范围为+0.005~+0.052 mm,Y轴调整范围为+0.007~+0.045 mm。结论:Z-调整进行角膜地形图引导的个体化切削,能使偏中心得到有效矫正,明显提高视觉质量。

关键词: 偏中心切削; 准分子激光原位角膜磨镶术; 角膜地形图
Z-adjust Topography-Guided Laser in Situ Keratomileusis (LASIK) for Eccentric Cutting Induced by LASIK Keratorefractive Surgery
Zhen Li1, Gaiping Du1, Yifei Huang2
1Department of Ophthalmology, Chinese PLA, the 401th Hospital, Qingdao 266071, China
2Department of Ophthalmology, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China
Corresponding author:Yifei Huang, Department of Ophthalmology, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China (Email: 301yk@sina.com)
Fund:This study was funded by Genenral Project of National Natural Science of China (81670830)
Abstract

Objective: To evaluate the clinical efficacy of Z-adjust topography-guided customized laser in situ keratomileusis (LASIK) for eccentric cutting induced by LASIK keratorefractive surgery.Methods: In this retrospective case series study, 10 eyes of 8 patients with eccentric cutting induced by LASIK surgery from June 2008 to December 2014 at Chinese PLA the 401th Hospital were enrolled. The patients were treated with Z-adjust topography-guided LASIK. The uncorrected visual acuity (UCVA), refractive status, corneal Q-value (which describes the corneal aspherical quality), and corneal keratometry were analyzed and compared.Results: The pre-operation UCVA (LogMAR) of all patients was 0.3 to 0.6, and the post-operative UCVA (LogMAR) improved significantly was -0.1 to 0.1. The corneal Q-value increased significantly from 1.26±1.55 diopter (D) (range 0.26 to 2.25 D) pre-operative to 0.28±0.35 D (range -0.27 to 0.50 D) at 3 months post-operative. The corneal keratometry decreased significantly from 40.98±3.56 D (range 39.25 to 43.50 D) to 37.32±1.47 D (range 36.25 to 38.50 D). The scotopic pupil diameter increased significantly from 5.9±0.4 mm (range 5.5 to 6.1 mm) to 6.8±1.1 mm (range 6.0 to 7.4 mm). The Z-adjust range for the X axis was adjusted from +0.005 to +0.052 mm, and for the Y axis, it was adjusted from +0.007 to +0.045 mm.Conclusions: The eccentric cutting of all eyes were corrected by Z-adjust topography-guided customized LASIK surgery, and the visual quality was greatly improved.

Keyword: eccentric cutting; laser in situ keratomileusis; corneal topography

角膜偏中心切削是准分子激光原位角膜磨镶术（LASIK）后影响视力的主要原因。随着准分子激光机的眼球跟踪系统、虹膜定位以及个体化手术的开展, 偏中心切削的发生越来越少[1]。但是部分偏中心切削的患者会由于视力和视觉质量的下降, 需要进行二次手术治疗。中国人民解放军第401医院眼科近视激光矫正中心在2008-2014年期间对8例LASIK术后偏中心患者采用角膜地形图引导的Z-调整个体化切削技术进行矫治, 并对手术眼裸眼视力（UCVA）、屈光状态、角膜Q值以及角膜曲率进行评价, 为矫治准分子激光角膜屈光手术后偏中心及不规则角膜提供参考。现报告如下。

1 对象与方法
1.1 对象

回顾性系列病例研究。纳入标准：①LASIK术后半年以上, 有视物模糊、重影、夜间眩光等症状; ②自愿行角膜地形图引导的Z-调整LASIK手术患者; ③术前角膜地形图检查偏中心范围超过1 mm。

排除标准：①角膜太薄; ②既往有眼部手术史或外伤史; ③角膜瘢痕、角膜病变。

选取2008年6月至2014年12月在中国人民解放军第401医院眼科近视激光矫正中心行角膜地形图引导的Z-调整LASIK术后偏中心患者8例（10眼）的病例资料, 其中男6例（8眼）, 女2例（2眼）, 平均年龄（25.3± 5.2）岁。首次术后平均UCVA（LogMAR）为0.3~0.6, 角膜地形图检查表现为偏中心。屈光度：球镜度-1.5~-2.5 D, 柱镜度-0.5~-1.5 D。患者手术前均签署手术知情同意书。

1.2 方法

采用美国雷赛Astramax三维角膜地形图, 对所有患者进行个体化检查, 精确测量明视、暗视下瞳孔直径（确定治疗区大小）, 测定瞳孔中心与视轴的偏离值（即偏心值）来确定Offset调整值。将上述数据、目标Q值、屈光度等数据输入美国雷赛AstroPro个体化切削软件中, 采用Z-调整程序, 软件自动计算出治疗方案, 包括术中拟调整的屈光度数、Q值的调整范围值（dQ）、切削光区直径的调整范围以及切削角膜的厚度。同时可以预览拟切削区不同部位切削量和切削后的效果图, 将切削方案输入美国雷赛Astrascan准分子激光系统进行个体化切削（切削速度300 Hz, 光斑大小0.5 mm, 跟踪频率200 Hz）。

1.3 观察指标

术后随访指标有UCVA、最佳矫正视力（BCVA）、屈光状态、角膜Q值以及角膜曲率, 随访时间为3~6个月。

2 结果
2.1 术后相关指标情况

患者二次术后UCVA（LogMAR）为-0.1~0.1。角膜Q值由手术前的1.26± 1.55（0.26~2.25）减少到手术后的0.28± 0.35（-0.27~0.50）。角膜曲率由手术前的40.98± 3.56（39.25~43.50）D减少到手术后的37.32± 1.47（36.25~38.50）D。角膜光学区直径由手术前的5.9± 0.4（5.5~6.1）mm增大到手术后的6.8± 1.1（6.0~7.4）mm。Z-值调整范围：X轴调整范围为+0.005~+0.052 mm, Y轴调整范围+0.007~+0.045 mm。

2.2 典型病例

患者1, 左眼LASIK术后偏中心, 术前UCVA（LogMAR）为0.3, 屈光度为-2.25-1.00× 180, BCVA为-0.1。角膜地形图显示不规则角膜（见图1）。术前角膜曲率最陡峭值为42.8 D, 最低值为39.2 D, 角膜Q值为+0.25 D, 角膜厚度为515 μ m。角膜地形图引导的Z-调整个体化切削的手术方案见图1, 切削深度为73 μ m, 切削直径为5.8~7.0 mm, dQ为-0.51, 手术中调整屈光度为-3.00 -1.50× 180。手术效果预测图见图1B, Z-值调整范围X轴为-0.052 mm, Y轴为+0.045 mm。术后UCVA为1.2, 手术后角膜地形图可见偏中心切削已经矫正, 术后角膜曲率K1=36.69 D, K2=37.41 D, 光区直径为5.025 mm, 见图1C。患者对手术效果满意。

图1. 患者1的角膜地形图
患者左眼LASIK术后偏中心。A：Z-调整个体化切削的手术方案图; B：手术效果预测图; C：手术前后角膜地形图对比图Figure 1. Topography of patient 1.
The left eye of the patient with eccentric cutting induced by LASIK surgery. A: Pre-operative Z-adjust topography-guided surgery project image. B: Post-operative Z-adjust topography-guided surgery project image. C: Topography comparison between the pre and postoperative images.

患者2, 右眼LASIK术后偏中心、欠矫、近视, 角膜地形图示不规则角膜。术前UCVA（LogMAR）为0.4, 球镜度为-2.00 D, BCVA为0, 角膜曲率最陡峭值为41.5 D, 最低值为36.0 D, 角膜Q值为+2.00 D, 角膜厚度453 μ m。角膜地形图引导的Z-调整个体化切削的手术方案见图2A, 切削深度为63 μ m, 切削直径为5.5~7.0 mm, dQ为-2.26, 调整屈光度为-2.80 D, 手术效果预测图见图2B, Z-值调整范围X轴为+0.010 mm, Y轴为+0.043 mm。术后UCVA为-0.1, 术后角膜地形图可见偏中心切削矫正, 术后角膜曲率K1=35.21 D, K2=35.50 D; 光区直径为7.40 mm, 见图2C。患者对手术效果满意。

图2. 患者2的角膜地形图
患者右眼LASIK术后偏中心。A：Z-调整个体化切削的手术方案图; B：手术效果预测图; C：手术前后角膜地形图对比图Figure 2. Topography of patient 2.
The right eye of the patient with eccentric cutting induced by LASIK surgery. A: Pre-operative Z-adjust topography-guided surgery project image. B: Post-operative Z-adjust topography-guided surgery project image. C: Topography comparison between the pre and postoperative images.

3 讨论

准分子激光角膜屈光手术后大多数人获得了良好的视力和满意的视觉质量, 手术中最理想的矫正中心应该是眼球的视轴与角膜中央的交点。但由于种种原因, 仍然会有矫正中心发生偏离的情况, 这一现象称为光学偏中心。Moreno-Barriuso等[2]认为偏中心切削可以使彗差增加, 由于像差的增加, 成像质量下降, 在低对比度时更显著, 因而夜视力障碍明显。偏中心切削使得激光切削区偏离瞳孔中央, 瞳孔区有较高的角膜度数差, 瞳孔对应的角膜变得不规则, 因此偏中心会引起不规则散光, 使患者视力变差, 并出现眩光、重影、视觉对比敏感度下降等症状[3]。允许的偏心范围应在1.0 mm以内, 超出此范围则可能术后视力不佳[4]。本研究的病例偏中心均超出了1.0 mm。

对于准分子激光偏中心切削的治疗方法, 就是将测量得到的角膜不规则信息转化为激光矫正数据, 引导激光机进行切削, 从而达到重塑角膜表面的目的[5]。常用的方法有角膜地形图引导和波前像差引导的个体化切削矫正。角膜地形图引导的治疗是以角膜形态作为基础, 通过特定程序计算处理后, 消除角膜源性的高阶像差, 从而提高术后视觉质量。角膜地形图引导的LASIK是个性化手术方式之一, 对于角膜不规则散光、偏中心切削的患者有良好的治疗效果[6]。陈开建等[7]比较了角膜地形图引导和波前像差优化治疗非对称性角膜散光的疗效, 发现地形图引导组术后3个月垂直彗差和总三阶彗差比术前明显降低, 而波前像差优化组术后3个月的垂直彗差和总三阶彗差与术前相比差异没有统计学意义。于靖和陈辉[8]报道了1例通过波前像差引导治疗准分子术后偏中心切削的病例, 术后患者视力改善, 球差和彗差均显著降低。但是波前像差引导仅仅能够从矫正高阶像差方面来矫正偏中心切削, 但是对于因矫正偏中心切削导致的光区扩大引起的屈光度数增加并不能矫正。而角膜地形图引导LASIK在矫正高阶像差时会存在欠矫的可能, 可能需要行二次手术。Lin等[9]提出中和技术法, 在中和不规则散光的同时考虑中和医源性散光和附加散光的等效球镜度变化, 从而在矫正不规则散光的同时矫正屈光不正, 降低了二次手术的风险。有学者[10, 11]报道采用角膜地形图引导的准分子激光个性化切削联合组织最小化切削功能矫正不对称性及不规则性近视散光可以取得较好的术后视力, 从而改善视觉质量。本研究使用美国雷赛Astramax三维角膜地形图和计算机辅助角膜地形图分析系统能精确测量光学切削区中心与瞳孔中心的偏离距离和方位, 通过对Z值进行调整, 引导激光切削, 从而使得角膜的偏中心切削得到矫正, 同时可以模拟出矫正偏中心切削后的角膜地形图来计算出需要追加的屈光度。本研究中, 8例患者角膜地形图偏中心状态均显著改善, 术后角膜陡峭区变平, 光学区扩大, UCVA提高, 患者对手术效果满意。

LASIK术后的偏中心切削, 严重的会导致患者出现视物模糊、重影、夜间眩光等症状。通过Z-调整程序进行角膜地形图引导的个体化切削, 能使偏中心得到有效矫正, 视觉质量明显提高。

利益冲突申明 本文作者与本研究中设备经销商无任何利益冲突

作者贡献声明 李珍：参与选题、设计, 撰写论文; 根据编辑部的意见进行修改。杜改萍：收集数据, 参与选题、设计及资料的分析和解释。黄一飞：参与选题、设计, 修改论文中关键性结果、结论, 根据编辑部的修改意见进行核修

The authors have declared that no competing interests exist.

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