在个体发育中, 眼眶发育一直延续至青春期, 尤其3~5岁前更是眼眶的快速增长期^{[1, 2, 18]}。而骨性眼眶的正常发育依赖于正常眼球的存在。在临床中, 由于眼部恶性肿瘤及先天性小眼球、眼外伤、青光眼等眼部疾患而造成小儿眼球摘除后的眼球缺如。成人眼球摘除后眼球缺如往往会发生眼球摘除后综合征^{[1, 2, 3]}, 表现为眼窝凹陷、上睑板沟加深、上睑下垂和下睑松弛外翻等。儿童患者眼球缺如的并发症更为严重, 不仅会导致眼球摘除后综合征, 而且由于缺乏正常眼球的刺激作用, 导致眶骨发育异常, 造成颜面部畸形^{[1, 2, 3, 4, 5, 10]}。眼部及面部畸形不仅仅在生理上导致患儿外观表现的异常, 更在心理上造成很大的伤害, 导致学习、工作及社交上的障碍。

通过义眼座的早期植入, 不仅可以纠正眼球摘除后综合征, 还可以刺激眶骨的发育^{[3, 6, 7, 10]}, 很大程度上避免了颜面部畸形的形成。矫正后的义眼外观几可乱真, 亦避免了患儿在社交上的心理障碍及伤害。

Shah等^[8]、De Potter等^[16]和Christmas等^[13]均建议在儿童患者中植入义眼座的直径越大越好, 故而本研究中眼球摘除术后的患儿植入的义眼座直径多为20 mm甚至有大于20 mm的, 并做术后长期随访, 结果证实在儿童患者中植入与大人相仿的大直径义眼座是安全有效的。

根据Shah等^[8]对531例儿童HA义眼座植入的回顾性分析得出, 患儿小于4个月, 建议植入义眼座的直径为16 mm; 4个月~1岁, 为18 mm; 1~2岁, 为18 mm或20 mm; 大于2岁, 为20 mm。De Potter等^[16]的经验是对有异体巩膜包裹后的义眼座, 大于4岁, 选择义眼座直径为20 mm; 4个月~4岁, 直径为18 mm。杨华胜等^[19]研究指出对于小于1岁, 植入义眼座直径为18 mm; 1~5岁, 为20 mm; 5~10岁, 21 mm的义眼座是安全可靠的。

但是从本研究的图1结果中可以看出植入义眼座的直径几乎都大于上述作者所建议的直径, 且植入义眼座的直径并不一定与年龄呈线性相关。7个月的儿童可以植入直径为21 mm的义眼座, 与部分成人所需义眼座大小一样。眼眶是持续性发育增长的, 成年后患眼眼眶与健眼不对称。由于儿童时期植入物过小, 成年后为保持对称, 则需要更换义眼座。

植入物的更换势必造成多次手术带来的全身及眼部伤害, 尤其是表面多孔的HA义眼座, 在其血管化完成后更换更为困难且损伤大^[15]。故而不少医师采用了增大义眼片来弥补因儿童时期植入较小义眼台的缺陷^{[1, 2]}, 但一方面该操作频繁, 甚至部分患者需要每周都得来改动义眼片, 且义眼片的大小受到睑裂宽度的限制, 无法弥补缺少的眶腔容积; 另一方面, 义眼片的加大增重会导致下睑的外翻、结膜囊畸形, 最终会造成无法正常配戴义眼片。组织扩张器的引入可以刺激眶骨发育, 但有文献指出难以控制其扩展方向, 容易导致义眼片移位甚至导致眶内软组织萎缩^[20]。另有研究指出渗透压依赖性自动膨胀眶内植入物可应用于儿童先天性小眼球的眼窝凹陷矫正, 而其膨胀速度过快易导致患儿术后疼痛, 植入物短期膨胀完成后大小亦为固定的体积, 无法持续刺激眶骨发育, 需要不断置换或添置^{[9, 21, 22]}。部分病例还会出现持续膨胀导致体积过大, 最后需要手术移除^{[20, 23]}。

已有部分国内外医师用成人大小直径的义眼座（20 mm、21 mm）植入眼球缺如的儿童患者^{[8, 17]}, 以适应发育成长期眼眶的变化。但其义眼座直径的选择均建议在21 mm以内, 与成人义眼座植入直径统计结果相比, 平均直径较小, 无法适应成年后的眼眶大小。

有研究者担心儿童患者大直径义眼座的植入存在暴露或眼座前突的可能^{[8, 16, 19]}, 但在术中将义眼座植入眶深部可避免义眼座的异常前突, 异体巩膜覆盖于义眼座前极可以减少其表面对筋膜、结膜的摩擦, 从而减轻了暴露的可能。此外充分松解眼球筋膜, 使眼球筋膜无张力的缝合可以很好地避免义眼座的暴露。本研究通过回顾性研究分析在我院年龄< 5岁的患儿行活动性义眼座植入术的26例, 认为无眼球儿童植入较大直径的义眼座是安全有效的。其呈现的义眼外观虽然牺牲了部分义眼的活动度, 但提供了很好的眼窝饱满度和正面外观。该结论可供临床医师行儿童眼球摘除后植入义眼座参考, 尽可能避免成年后因眼眶发育增大而需更换义眼座。

利益冲突申明 本研究无任何利益冲突

作者贡献声明 朱秀影：收集数据, 参与选题、设计及资料的分析和解释; 撰写论文; 对编辑部的修改意见进行修改。盛文：参与选题、设计、资料的分析和解释, 修改论文中关键性结果、结论, 对编辑部的修改意见进行核修