患者, 女, 31岁, 因“ 双眼发红并伴脓性分泌物1个月, 加重1周” 于2016年10月28日至我院就诊。患者1个月前在无明显诱因下出现双眼发红伴脓性分泌物增多、异物感等不适, 于当地医院就诊, 诊断为“ 双眼急性结膜炎” , 予抗病毒滴眼液治疗, 疗效欠佳, 加用糖皮质激素滴眼液及左氧氟沙星滴眼液治疗, 病情反复, 近1周双眼发红加重, 伴大量脓性分泌物, 畏光流泪伴异物感、灼热感不适来我院就诊。查体：双眼矫正视力（LogMAR）：1.0; 双眼睑皮肤红肿, 睑结膜大量乳头增生, 球结膜充血、水肿伴结膜下点状出血, 结膜囊内见大量黄白色黏液脓性分泌物（见图1）; 角膜上皮散在点状缺损, 前房中深, 房水清; Tyn（-）, 瞳孔正圆, 晶状体透明。实验室检查：结膜分泌物涂片示细胞内、外均可见革兰氏阴性双球菌（见图2-3）; 分泌物细菌培养示：淋病奈瑟氏菌生长（见图4）。根据其临床症状、体征, 结合实验室检查结果, 确诊为淋菌性结膜炎。配偶双方否认不洁性生活史。嘱患者及其伴侣前往综合性医院皮肤科作泌尿生殖系统相关疾病检查。配偶双方泌尿生殖系统检查无殊。实验室检查：梅毒血清学测定示梅毒螺旋体特异性抗体试验（TP-Ab）、快速血浆反应素环状卡片试验（PRP）均阴性; 人乳头状瘤病毒（HPV）检测阴性; 男性尿道口分泌物涂片、女性宫颈分泌物培养均未检到淋球菌。治疗：青霉素G 400万单位, 静滴, 每日2次, 患眼局部用0.9%氯化钠溶液冲洗, 左氧氟沙星滴眼液每1小时滴眼1次。治疗4 d后, 患者双眼脓性分泌物消失, 双眼睑皮肤无红肿, 结膜充血明显好转。复查结膜分泌物, 培养阴性。

图1.

Figure 1.

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	图1. 淋菌性结膜炎患者双眼见大量脓性分泌物 双眼睑皮肤红肿, 结膜充血、水肿, 结膜下有较多点状出血Figure 1. Ocular examination of gonococcal ocular infection. There was a copious purulent exudate in both eyes. Bilateral intense conjunctival injection, chemosis, and diffuse dilatation of the conjunctival vessels were noted in association with small subconjunctival hemorrhages.

图2.

Figure 2.

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	图2. 淋菌性结膜炎分泌物涂片（× 400） 分泌物涂片显示大量白细胞, 黑色箭头处示白细胞内外可见革兰染色阴性双球菌Figure 2. Smear of purulent exudates of gonococcal ocular infection (× 400). Gram staining of purulent exudates demonstrated lots of leukocyte.

图3.

Figure 3.

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	图3. 淋菌性结膜炎分泌物涂片（× 1 000） 分泌物涂片显示白细胞内吞噬大量革兰染色阴性双球菌Figure 3. Smear of purulent exudates of gonococcal ocular infection (× 1 000). Gram staining of purulent exudates demonstrated gram-negative intracellular diplococci in the leukocyte.

图4.

Figure 4.

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	图4. 淋菌性结膜炎分泌物培养后菌落形态 分泌物培养2 d可见灰色、光滑的细小菌落Figure 4. Culture of N.gonorrhoeae of gonococcal ocular infection. Subsequent growth of Neisseria gonorrhoeae on the agar confirmed gonococcal infection.

讨论：

淋菌性结膜炎是由淋病双球菌感染所致的一种急性化脓性结膜炎, 为急性传染性眼病中最剧烈的一种, 多发生于新生儿, 主要是新生儿在分娩过程中经过淋球菌感染的产道所致, 一般为双侧性, 多在出生后1周内出现症状, 其临床表现为结膜水肿、充血, 并伴大量脓性分泌物, 病情严重者可出现角膜混浊、溃疡, 而导致失明^[1]。成人淋菌性结膜炎极其罕见, 其潜伏期短, 来势凶猛, 为一种急性传染性结膜炎, 多为单侧, 通过手术或接触被分泌物污染的物品所感染。该病特点为潜伏期短, 传染性强, 病情发展迅速, 易引起角膜穿孔、溃疡, 甚至失明, 故及时诊治甚为重要, 而临床易误诊并导致严重后果^[2]。本例患者反复治疗无效, 最后经检验科微生物培养确诊, 进行对应治疗, 病情迅速好转。本文所报道的病例进展缓慢, 有别于一般病例, 可能与前期左氧氟沙星滴眼液用量不足, 或该菌株本身毒力的特殊性有关。

国内报道的成人淋菌性结膜炎多伴有泌尿生殖道淋球菌感染^{[3, 4, 5, 6]}, 非性传播性病例国外报道亦属罕见, 曾报道数例散发病例^{[2, 7, 8]}, 传染源不明。有报道显示澳大利亚中西部土著民族曾爆发淋菌性结膜炎, 研究发现传染源为同一基因型菌株, 且跟泌尿生殖道菌株基因型有明显差异, 同时, 所有患者均缺乏性传播可能的证据, 更有力地证明了非性传播淋菌性结膜炎爆发是可能的。本例患者及其性伴侣否认不洁性生活史, 泌尿生殖道检查均为阴性, 抗病毒及常规抗生素疗效差, 未予考虑淋菌性结膜炎, 至实验室涂片及培养检出淋球菌方确诊, 延误了治疗。由此可见, 对于严重且迁延不愈的结膜炎, 即使缺乏泌尿生殖道感染的证据, 仍需考虑淋菌性结膜炎的可能。

成人及儿童（非新生儿）非性传播淋菌性结膜炎可能来源于污染的公共浴池、浴巾、直肠温度计、马桶及亲属的手^[9]。有些贫困的发展中国家可能归因于其不良的个人卫生习惯及落后的医疗水平, 而发达国家成人淋菌性结膜炎极其罕见。本例患者因工作需要, 经常出差, 发病前有多次外出, 入住四星级宾馆, 极有可能由宾馆污染的毛巾等引起。然而, 仍然不可忽视其性传播的可能性。部分性活跃期青年以口腔、舌、齿或咽喉部进行性行为, 有可能成为淋球菌的无症状携带者, 并通过咽喉部传播。因此, 对于严重结膜炎伴大量脓性分泌物患者, 宜在早期作眼部分泌物涂片及培养, 同时对患者及其配偶的生殖道及咽喉部分泌物进行采样涂片并培养。

虽然淋球菌对外界理化因素抵抗力较弱, 对青霉素、磺胺、四环素族、红霉素及硝酸银均敏感, 但随着耐青霉素菌株的日渐增多, 及早采集结膜刮片或取分泌物涂片检查及培养, 并进行药物敏感试验对诊断治疗有重要的指导意义。对耐青霉素菌株, 以采用头孢菌素和壮观霉素为主, 多数学者主张全身用药的同时辅以局部治疗^[10]。本例患者病程长, 迁延不愈, 而病情发展缓慢, 这可能与患者使用左氧氟沙星滴眼液有关, 但是起初每日滴眼4次, 次数不够, 受其药物浓度及穿透力等因素影响, 未能达到良好治疗效果^[11]。确诊淋菌性结膜炎后, 改用青霉素G全身用药, 并辅助眼部局部冲洗, 左氧氟沙星滴眼每小时1次, 病情迅速好转。

淋菌性结膜炎进展迅速, 多数患者在就诊时缺乏浸润期的表现就已进入脓漏期, 眼睑红肿, 球结膜充血水肿, 耳前淋巴结无痛性肿大, 病情严重者可出现角膜混浊、溃疡而导致失明^[7]。临床医师对本病的认识不足、询问病史不详及患者对疾病的隐瞒, 往往导致疾病延误治疗, 后果严重^[1]。及时正确的诊断是治疗成人淋菌性结膜炎的关键。因此, 临床医生必须提高对本病的认识, 保持警惕, 细问病史, 拓宽诊断思路, 并加强医患之间沟通, 以及相关科室之间会诊分析。

作者贡献声明 陈蕾：收集数据, 参与资料的分析和解释; 撰写论文; 根据编辑部的修改意见进行修改。徐一：收集数据。郑林燕、顾云峰：参与资料的分析和解释。李克诚：参与修改论文的结果、结论。郑美琴：参与资料的分析和解释, 修改论文中关键性结果和结论, 对编辑部的修改意见进行核修