引用本文
李蕾, 付晶, 赵博文, 齐梦, 王京辉, 孙省利. 斜视手术术后屈光状态的变化[J]. 中华眼视光学与视觉科学杂志, 2017,19(3): 158-162.
LI Lei, FU Jing, ZHAO Bowen, QI Meng, WANG Jinghui, SUN Shengli. Refractive changes after strabismus surgery[J]. CHINESE jOURNAL OF OPTOMETRY OPHTHALMOLOGY AND VISUAL SCIENCE, 2017,19(3): 158-162.
Doi:10.3760/cma.j.issn.1674-845X.2017.03.007  
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斜视手术术后屈光状态的变化
李蕾, 付晶, 赵博文, 齐梦, 王京辉, 孙省利
100730 首都医科大学附属北京同仁医院 北京同仁眼科中心 北京市眼科学与视觉科学重点实验室
通信作者：付晶,Email:drfujing@126.com
收稿日期: 2016-12-09
基金资助: 首都医科大学基础临床科研合作课题（14JL04）; 北京市科学技术委员会资助项目（Z141107002514030）
摘要

目的 探讨不同斜视手术术后矫正视力、屈光状态随时间的变化。方法 前瞻性临床研究。选择2013年12月16日至2014年8月13日于北京同仁医院行斜视矫正术的患者133例（194眼）。根据手术方式不同分为4组：1 组为一条直肌后退术（63例102 眼）;2 组为一条直肌后退联合一条直肌截除术（19例27眼）;3 组为一条直肌后退联合一条直肌改良线状折叠术（40例50 眼）;4 组为一条直肌后退联合一条斜肌后退术（11例15 眼）。采用两因素重复测量方差分析对各组术前,术后1、3、6个月术眼的矫正视力和屈光状态进行比较。术前与术后1、3、6个月散光类型的比较采用χ2检验。结果 术前1、2、3、4组最佳矫正视力（BCVA）、等效球镜度（SE）、散光度差异均无统计学意义。4组患者矫正视力、SE比较显示组间、各时间点差异均无统计学意义。4组患者散光度比较显示组间差异无统计学意义,组内各时间点差异有统计学意义（ F=30.50, P<0.001）,进一步两两比较显示4组散光度术后1、3个月均较术前增加（ P<0.05）,术后6个月散光度与术前、术后1个月、术后3个月相比有所下降,但差异均无统计学意义。术前与术后1、3、6个月散光眼比例分别为57%、73%、76%、62%,与术前相比,术后1个月和3个月散光眼比例明显增加,差异有统计学意义（χ2=20.29、19.80, P<0.001）,其中以顺规散光增加为主,术后6个月散光眼比例与术前差异无统计学意义。结论 斜视手术对术眼的矫正视力无影响,对散光度存在一定影响,但在6个月内多可恢复到术前水平。不同术式对术后矫正视力和屈光状态变化无影响。

关键词: 斜视手术; 视力; 屈光
Refractive changes after strabismus surgery
LI Lei, FU Jing, ZHAO Bowen, QI Meng, WANG Jinghui, SUN Shengli
Beijing Tongren Eye Center, Beijing Tongren Hospital, Capital Medical University, Beijing Ophthalmology and Visual Sciences Key Lab, Beijing 100730, China
Corresponding author: FU Jing, Email: drfujing@126.com
Fund:Foundation Clinical Research Cooperation Project of Capital Medical University (14JL04); Science and Technology Commission of Beijing (Z141107002514030)
Abstract

Objective To investigate changes in corrected visual acuity (CVA) and refractive error after strabismus surgery.Methods Four groups of patients ( n=133, 194 eyes) undergoing strabismus surgery at Beijing Tongren Hospital from December 16, 2013 to August 13, 2014 participated in this prospective study. Group 1 had one rectus recession ( n=63, 102 eyes); Group 2 had one rectus recession combined with rectus resection on the antagonistic muscle ( n=19, 27 eyes); Group 3 had one rectus recession combined with improved rectus linear tucking on the antagonistic muscle ( n=40, 50 eyes); and Group 4 had one rectus recession combined with one oblique recession ( n=11, 15 eyes). A two-way repeated measures ANOVA was used to examine the CVA and refractive error before surgery and at 1, 3, and 6 months after surgery. The amount and type of astigmatism were compared by chi-square test.Results There were no significant differences in preoperative CVA, spherical equivalent (SE), or astigmatism among the four groups. There were no significant differences in group, time, or interaction of CVA and SE. There were no significant differences in groups or in interactions, but there were significant differences in the groups at different time points ( F=30.50, P<0.001). The astigmatism increased at one and three months in all groups compared to preoperative levels ( P<0.05) but decreased 6 months after surgery compared to levels at one and three months postoperatively. The astigmatism ratios preoperatively and at 1, 3, and 6 months postoperatively were 57%, 73%, 76%, and 62%, respectively. The ratio of astigmatism increased at one and three months after surgery (χ2=20.29, 19.80, P<0.001), but there were no significant differences between the preoperative and the 6 months postoperative values.Conclusion CVA changes can be expected in the short term after strabismus surgery, especially increasing astigmatism. However, the refractive status can recover to preoperative levels over time.There were no significant variations between different surgical methods.

Keyword: Strabismus surgery; Visual acuity; Refraction

斜视是儿童常见眼病, 手术治疗是斜视矫正的重要方法。斜视手术过程中, 眼外肌位置的移动、手术操作、肌止点位置的变化或重新缝合后愈合反应等因素, 都会对术后的屈光状态产生一定的影响[1, 2]。有研究认为这些屈光状态的改变仅仅是一个短时的现象, 术后1个月可恢复到术前水平[3], 但也有报道认为斜视矫正手术会引起明显且长期恒定的屈光状态变化[4]。但不同的手术方式对术后屈光状态的影响也不尽相同[5]。本研究通过对斜视患者术后1、3、6个月进行随访, 探讨不同斜视矫正术后眼球屈光状态随时间变化的情况, 为手术方式的选择和术后首次验光配镜的时机提供依据。

1 对象与方法
1.1 对象

入选标准：①按照现有临床诊断标准[6]诊断为共同性内斜视、恒定性外斜视和间歇性外斜视; ②年龄≥ 3岁, 能正确理解并完成各检查项目; ③能按要求坚持随访, 并资料完整者。

排除标准：①患其他眼部器质性疾病者; ②既往曾行斜视或内眼手术者。选择2013年12月16日至2014年8月13日在北京同仁医院行斜视矫正术治疗的连续性病例。根据斜视手术方式不同将术眼分为4组：1组为一条直肌后退术; 2组为一条直肌后退联合一条直肌截除术; 3组为一条直肌后退联合一条直肌改良线状折叠术; 4组为一条直肌后退联合一条斜肌后退术。本研究通过医院伦理委员会审查, 所有参与对象均签署手术知情同意书。

1.2 检查方法

1.2.1 矫正视力及屈光状态检查 12岁以下患者做1%硫酸阿托品睫状肌麻痹的散瞳验光, 12~40岁患者做复方托吡卡胺散瞳验光, 40岁以上患者做显然验光, 同一患者手术前后采用同一种验光方式, 记录为主觉验光的结果。散光度定义为柱镜度的绝对值[6]。散光类型分为无散光、顺规散光、逆规散光、斜向散光, 其中最大屈光力子午线位于90° ± 30° 属于顺规散光, 180° ± 30° 属于逆规散光, 其余为斜向散光[7]。

1.2.2 其他检查 手术前后所有患者使用标准对数视力表检查裸眼视力, 非接触眼压计测量眼压, 裂隙灯显微镜检查眼前节, 同视机检查远双眼视功能, 颜氏《立体视觉检查图》检查近立体视, 眼球运动检查, 眼底照相机进行眼底照相。

1.3 手术方法

所有手术均由同一位斜弱视专科医师完成。采用角膜缘结膜切口, 依据患者斜视类型、斜视度及屈光状态等因素综合考虑手术方式。对于共同性内斜视、恒定性外斜视和间歇性外斜视患者根据术前的斜视度, 采用一条内直肌后退术, 或一条直肌后退联合一条直肌截除术, 或一条直肌后退联合一条直肌改良线状折叠术等手术方式; 合并上斜肌不全麻痹患者采用一条直肌后退联合一条斜肌后退术。手术中内直肌后退不超过5.5 mm, 外直肌后退不超过8.0 mm, 内直肌、外直肌截除或折叠不超过10.0 mm, 下斜肌后退减弱时最大后退位置在下直肌颞侧止端外2 mm, 后3 mm处[8]。

1.4 统计学方法

前瞻性临床研究。采用SPSS 18.0软件进行统计学分析。经Kolmogorov-Smirnov正态性检验, 矫正视力和屈光度符合正态分布, 用x± s表示。采用两因素重复测量方差分析对组间和手术前后各时间点术眼的矫正视力和屈光状态进行比较, 组间及组内两两比较采用SNK法。术前与术后1、3、6个月散光类型的比较采用χ 2检验。以P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果
2.1 患者术前资料

共纳入患者133例, 其中男65例, 女68例, 年龄3~49岁, 平均（11.4± 9.1）岁。术前最佳矫正视力（BCVA）为-0.18~1.0, 平均0.05± 0.12, 等效球镜度（SE）为-9.75~+7.50 D, 平均（-0.25± 2.67）D, 散光度绝对值为0.00~5.00 D, 平均（0.71± 0.85）D。术前30眼近视, 34眼远视, 7眼单纯近视散光, 14眼单纯远视散光, 42眼复合近视散光, 49眼复合远视散光, 14眼混合散光, 其余4眼为正视眼。1组、2组、3组、4组患者分别为63例（102眼）、19例（27眼）、40例（50眼）、11例（15眼）。术前4组患者年龄、性别分布、BCVA、SE、散光度、散光构成差异均无统计学意义, 具有可比性, 见表1-2。

表1 术前4组患者年龄和性别比较 Table 1 Comparison of age and gender in the four surgical groups
表2 各组术前, 术后1、3、6个月的BCVA和屈光状态比较（） Table 2 Corrected visual acuity and refractive status before and after surgery ()
2.2 BCVA和屈光状态的组间比较及随时间变化趋势

4组患者BCVA比较显示：组间、组内各时间点及交互作用差异均无统计学意义（F组间=0.64, P=0.59; F组内=2.21, P=0.06; F交互=0.50, P=0.88）。4组患者SE比较显示：组间、组内各时间点及交互作用差异均无统计学意义（F组间=0.44, P=0.72; F组内= 2.15, P=0.06; F交互=0.99, P=0.45）。4组患者散光度比较显示：组间及交互作用差异无统计学意义（F组间=2.29, P=0.06; F交互=1.07, P=0.39）, 组内各时间点差异有统计学意义（F=30.50, P< 0.001）, 进一步两两比较显示4组散光度术后1、3个月较术前增加, 差异有统计学意义（P< 0.05）, 术后6个月散光度较术后1、3个月下降, 但与术前, 术后1、3个月比较差异均无统计学意义（P> 0.05）。见表2。

2.3 SE和散光度变化比较

SE改变值（术后各时间点与术前差异）组间比较, 差异均无统计学意义（F=0.79、0.57、0.04, P> 0.05）; 散光度改变值（术后各时间点与术前差异）组间比较, 差异均无统计学意义（F=0.12、0.15、0.03, P> 0.05）, 见表3。

表3 4组手术前后屈光度变化值比较（） Table 3 Comparison of the change of refractive status of the four groups ()
2.4 散光类型构成比较

术前与术后1、3、6个月散光比例分别为57%（41%顺规）、73%（61%顺规）、76%（62%顺规）和62%（47%顺规）。术后1个月和3个月有散光的术眼比例明显增加, 较术前散光构成比差异有统计学意义（χ 2=20.29、19.80, P< 0.001）, 其中以顺规散光的增加为主。术后6个月和术前散光构成比差异无统计学意义（χ 2=1.81, P=0.60）。见表4。

表4 手术前后散光类型构成情况[眼数（%）] Table 4 Type of astigmatism before and after surgery
3 讨论

目前, 国内外对于斜视矫正术后是否会引起屈光状态变化, 会引发何种变化, 变化的持续时间以及不同手术方式间是否有差异尚无统一的定论。有学者认为斜视手术可引起术眼的屈光改变, 尤其是散光的增加。Kwito等[9]认为眼外肌位置及张力的改变会传导至角膜, 角膜受到眼外肌张力的影响, 会引起角膜曲率及散光状态的改变。Nardi等[10]甚至发现术后第1天的散光变化较术前有显著的变化, 但是这些变化一般多在术后6周或6个月内消失。Hong等[11]在研究中发现, 行水平肌斜视矫正术后的患者, 其散光度会增加, 并有近视化的倾向, 且这种屈光状态的改变会持续至术后3个月。国内学者也认为水平肌斜视术后散光度有明显改变[12]。但以上研究多为回顾性调查, 且样本量比较少, 随访时间较短。

本课题采用前瞻性研究, 分别对患者在术后1、3、6个月进行随访, 分析斜视术后BCVA和屈光度随时间变化的趋势。结果显示BCVA和SE在各时间点上差异无统计学意义, 说明BCVA和SE随时间无变化。而4组散光度在各时间点总体差异有统计学意义, 术后1、3个月的散光度较术前增加（P< 0.05）, 但术后6个月的散光度与余时间点比较, 差异无统计学意义, 说明斜视手术对术眼的散光度存在一定的影响, 但经过半年的恢复, 多可回到术前水平。

散光度的变化在术后1、3个月与术前比较虽然差异有统计学意义, 但在临床上不足以影响术后矫正视力。本研究根据散光类型不同, 将患者分为无散光、顺规散光、逆规散光和斜向散光患者, 术前有57%患者存在散光, 其中大多数为顺规性散光, 占41%; 术后1、3个月散光患者的比例均有增加, 分别为73%和76%, 但仍然以顺规性散光为主, 分别为61%和62%; 术后6个月散光患者比例（62%）下降, 其中顺规性散光占47%。术前散光大多数为顺规性散光, 术后各时点尽管有些患者散光度有所变化, 但术后散光的顺规性仍然保持。这些结果与崔淑婷等[5]、Kitthaweesin和Singhakul[13]、吴劲松等[14]的研究结果基本一致。

研究报道显示, 不同的手术方式及手术量对术后屈光状态的影响也不尽相同。Nardi等[10]观察发现行内直肌后徙术的患者较行外直肌后徙术患者术后散光变化程度大。Denis等[15]在其报道中称在眼外肌后徙术中, 后徙的量越大, 则术后散光度的增加越多。而Kutlutü rk等[16]却认为, 后徙的数量与术后散光度的增加无关联。本研究按不同的手术方式和肌肉条数进行分组, 观察了不同术式对眼球屈光状态的影响, 结果显示4组间患者BCVA、SE及散光度差异均无统计学意义, 并且手术方式对屈光状态的影响随时间变化趋势一致, 无交互作用。SE改变值和散光度改变值的组间两两比较差异均无统计学意义, 在一定程度上说明不同手术方式和肌肉条数对术眼屈光状态的改变程度并无差异。

关于术后配镜时间, 田小波等[17]认为术后1个月散光度基本稳定, 可以配镜。Schworm等[18]报道术后3个月手术对散光度的影响才完全消失。高峰[19]认为, 不同手术方式配镜时间不同, 行直肌后徙术的患者在术后4周可配镜, 直肌后徙联合拮抗肌截除的患者在术后8周才可配镜。本研究的结果显示不同术式对眼球屈光状态影响所持续的时间是相同的, 随访至术后3个月散光还未恢复, 随访至术后6个月都已恢复。所以建议在临床工作中, 待斜视术后6个月, 视力恢复稳定后, 再予以配镜。

综上所述, 斜视手术对术眼的散光度存在一定影响, 但在一定时间内多可恢复到术前水平, 且造成的散光大多是顺规散光, 可以通过戴镜获得良好的矫正视力, 而不会影响术后视觉质量, 并且不同术式对术后BCVA和屈光状态变化的影响无差异。

利益冲突申明 本研究无任何利益冲突

作者贡献声明 李蕾：参与课题设计和数据分析, 撰写论文, 对编辑部的修改意见进行核修。付晶：课题设计, 收集数据和论文修改。赵博文：参与课题设计和数据的收集。齐梦：参与课题设计、数据收集和修改论文。王京辉、孙省利：数据收集, 论文指导

The authors have declared that no competing interests exist.

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