引用本文
柯兰, 杨燕宁, 黄林英, 王宇静, 汪波, 李经纬. 妥布霉素地塞米松眼膏联合茶树油治疗蠕形螨性睑缘炎的观察[J]. 中华眼视光学与视觉科学杂志, 2017,19(3): 176-181.
KE Lan, YANG Yanning, HUANG Linying, WANG Yujing, WANG Bo, LI Jingwei. Tobramycin and dexamethasone ointment combined with tea tree oil for treatment of demodex blepharitis[J]. CHINESE jOURNAL OF OPTOMETRY OPHTHALMOLOGY AND VISUAL SCIENCE, 2017,19(3): 176-181.
Doi:10.3760/cma.j.issn.1674-845X.2017.03.011  
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妥布霉素地塞米松眼膏联合茶树油治疗蠕形螨性睑缘炎的观察
柯兰, 杨燕宁, 黄林英, 王宇静, 汪波, 李经纬
430060 武汉大学人民医院眼科中心
通信作者：杨燕宁,Email:ophyyn@163.com
收稿日期: 2016-12-07
摘要

目的 观察妥布霉素地塞米松眼膏联合茶树油治疗蠕形螨性睑缘炎的临床效果。方法 随机对照试验。根据纳入标准选取武汉大学人民医院眼科中心2015年7月至2016年6月期间诊治的蠕形螨性睑缘炎患者50例（50眼）,所有病例经裂隙灯显微镜及共聚焦显微镜检查确诊。将患者随机分为试验组和对照组,每组25例。试验组给予妥布霉素地塞米松眼膏混合茶树油配制而成的眼膏涂抹睑缘,对照组给予凡士林混合茶树油配制而成的眼膏涂抹睑缘,于治疗前和治疗14 d后对2组患者临床症状和体征进行评分。计量资料采用独立样本 t检验比较组间差异,等级资料采用Mann-Whitney检验比较组间差异。结果 治疗14 d后,2组患者眼表症状均得到不同程度改善,有各项症状、体征的患者数量占总患者数量的百分比均较治疗前下降。治疗前2组患者症状和体征严重程度差异均无统计学意义。治疗14 d后,2组患者眼红、畏光、流泪和烧灼感4项临床症状评分试验组低于对照组（ Z=-3.75、-2.39、-2.55、-2.82, P<0.05）,2组眼痒和异物感症状评分差异无统计学意义。治疗14 d后,试验组睑板腺开口堵塞、睑板腺分泌物性状和结膜充血3项临床体征评分低于对照组（ Z=-3.12、-2.94、-2.02, P<0.05）,睫毛根部鳞屑评分2组差异无统计学意义。2组眼压在治疗前和治疗14 d后差异均无统计学意义。2组均无患者在治疗过程中出现过敏症状。结论 妥布霉素地塞米松眼膏联合茶树油能改善蠕形螨性睑缘炎患者症状和体征,且随访期间未发现眼压升高,临床效果满意。

关键词: 茶树油; 治疗结果; 妥布霉素地塞米松眼膏; 蠕形螨性睑缘炎
Tobramycin and dexamethasone ointment combined with tea tree oil for treatment of demodex blepharitis
KE Lan, YANG Yanning, HUANG Linying, WANG Yujing, WANG Bo, LI Jingwei
Department of Ophthalmology, Renmin Hospital of Wuhan University, Wuhan 430060, China
Corresponding author: YANG Yanning, Email: ophyyn@163.com
Abstract

Objective To observe the clinical effect of tobramycin and dexamethasone ointment combined with tea tree oil in treating demodex blepharitis.Methods Randomized controlled trial. Fifty cases (50 eyes) diagnosed in demodex blepharitis were included in Remin Hospital of Wuhan Universtiy from July 2015 to June 2016. All cases were selected according to the inclusion criteria after confirmation by slit lamp and confocal laser scanning microscopy. Tobramycin and dexamethasone ointment combined with tea tree oil was applied to the eye lids of the test group ( n=25). The control group ( n=25) received vaseline combined with tea tree oil. The clinical symptoms and signs were scored after 14 days of treatment. Data for the two groups were compared by independent t-test and the Mann-Whitney test.Results Before treatment, the differences in symptom and sign scores of the two groups were not significantly different from one another. Treatment with tobramycin and dexamethasone ointment combined with tea tree oil signifcantly reduced redness, photophobia, tearing, and burning sensation compared to treatment with vaseline combined with tea tree oil ( Z=-3.75, -2.39, -2.55, -2.82, all P<0.05). However there was no difference between the treatments in itching or foreign body sensation. Meibomian gland blockage, meibomian gland secretions, and conjunctival hyperemia were significantly lower in eyes treated with tobramycin and dexamethasone ointment combined with tea tree oil compared to control eyes ( Z=-3.12, -2.94, -2.02, all P<0.05), while there was no difference between the treatments in eyelash scaliness. There was also no difference in intraocular pressure between the two groups before treatment or after treatment. None of the patients had allergic symptoms.Conclusion Tobramycin and dexamethasone ointment combined with tea tree oil in treating demodex blepharitis can improve the symptoms and signs more than that vaseline combined with tea tree oil. Neither treatment had a negative effect on intraocular pressure. Thus, the clinical effect of tobramycin and dexamethasone ointment combined with tea tree oil was satisfactory.

Keyword: Tea tree oil; Treatment outcome; Tobramycin and dexamethasone ointment; Demodex blepharitis

蠕形螨性睑缘炎是一种由小型永久性蠕形螨寄生睑缘引起的疾病。寄生于睑缘的蠕形螨主要有毛囊蠕形螨和皮脂蠕形螨, 毛囊蠕形螨主要寄生于睫毛毛囊, 皮脂蠕形螨主要寄生于皮脂腺[1]。正常情况下, 蠕形螨寄生于睑缘处不表现出症状, 当免疫力低下或不良卫生习惯或精神紧张等情况下便可导致蠕形螨性睑缘炎的发生。蠕形螨寄生于睑缘导致眼部疾病的发病机理目前已经得到阐明[2], 如不加以治疗, 会导致病情反复发作、迁延不愈, 重者甚至导致睑缘相关性角结膜病变。茶树油（Tea tree oil, TTO）也称互叶白千层油, 是从桃金娘科互叶白千层的枝叶中提取得到的香料油。它对许多细菌、真菌、病毒都具有杀灭或抑制作用, 现已被用于治疗头虱、足癣、复发性唇疱疹等疾病[3, 4, 5, 6]。TTO被报道应用于治疗蠕形螨感染的眼表疾病后, 逐渐受到人们的重视[7]。妥布霉素地塞米松眼膏是我国广泛应用的眼药, 对许多眼部疾病具有良好的作用。然而, 国内外关于妥布霉素地塞米松眼膏联合TTO治疗蠕形螨性睑缘炎的报道鲜见。本研究采用二者联合用药的方法治疗蠕形螨性睑缘炎并观察其临床效果, 现报告如下。

1 对象与方法
1.1 对象

选取2015年7月至2016年6月在武汉大学人民医院眼科中心就诊的蠕形螨性睑缘炎患者50例（50眼）。其中男27例（54%）, 女23例（46%）, 年龄7~76岁, 平均（30.2± 14.9）岁。28例于外院就诊时误诊为病毒性角膜炎、过敏性结膜炎、细菌性结膜炎或细菌性角膜炎, 并长期使用抗病毒、抗菌药物治疗, 病情反复发作、迁延不愈。其中, 合并干眼43例, 合并睑缘炎相关性角结膜病变12例。蠕形螨性睑缘炎诊断标准[2]：①既往史：反复发作的麦粒肿、睑结膜炎、睑缘炎, 采用传统治疗方法无效; ②裂隙灯显微镜下可见睫毛根部鳞屑附着; ③睫毛显微镜下检查或共聚焦显微镜检查发现蠕形螨。纳入和排除标准：①符合蠕形螨性睑缘炎诊断标准; ②排除病毒性角结膜炎、过敏性结膜炎、细菌性角结膜炎等感染性角结膜炎感染者; ③排除角膜接触镜配戴史; ④排除抗青光眼药物、抗抑郁药物、抗雄激素药物使用史; ⑤排除移植物抗宿主疾病、干燥综合征等免疫缺陷病史; ⑥排除妊娠或哺乳期妇女, 严重肝肾功能不全者。本研究已获得武汉大学人民医院伦理委员会批准, 且所有患者均被告知研究详情并签署知情同意书（未成年患者均得到双亲同意并签署知情同意书）。

1.2 治疗方法

采用随机序列软件, 产生一组1~50的随机序列数, 给每位患者按顺序分配一个随机序列数, 其值除2, 余1进试验组, 余0进对照组（如所取随机序列数与之前重复, 则取下一个）。试验组和对照组各25例患者。试验组给予妥布霉素地塞米松眼膏混合TTO配制的眼膏, 对照组给予凡士林混合TTO配制眼膏, 分别于治疗7、14 d后随访, 14 d时进行疗效评估。

1.3 检查方法

采用裂隙灯显微镜观察并记录患者睑缘及角结膜特点及变化, 测非接触眼压。

1.3.1 共聚焦显微镜检查 使用海德堡视网膜断层扫描系统Ⅲ 代（HRT-Ⅲ , 德国海德堡公司）对患者进行检查。共聚焦显微镜由检测视盘三维形态结构的青光眼模块和黄斑立体形态的黄斑模块及活体组织学显微镜检查的角膜模块3个模块组成, 共聚焦波长670 mm。嘱患者将下颌置于托架, 额部顶紧头带。将介质涂于镜头上, 在患者轻闭眼的同时对准睑缘区进行扫描, 扫描至少2个点以提高阳性率。观察睫毛毛囊及周围组织结构, 如发现异常则适当停留4~7 s并做快速记录。检查均由同一医师操作。

1.3.2 临床症状评分[7] 对患者治疗前及治疗14 d后口述的临床症状进行评分, 评分项目有眼红、畏光、流泪、眼痒、异物感、灼烧感6项（如双眼皆发病, 则选择病情严重眼进行统计）。分为0~4分：0分, 没有; 1分, 偶尔; 2分, 一半时间; 3分, 大部分时间; 4分, 全部时间。6项症状得分的总分为0~24分不等。

1.3.3 临床体征评分[8, 9] 对患者治疗前及治疗14 d后裂隙灯显微镜下观察到的临床体征进行评分, 评分项目有睫毛根部鳞屑、睑板腺开口堵塞、睑板腺分泌物性状、结膜充血4项（如双眼皆发病, 则选择病情严重眼进行统计）。睫毛根部鳞屑、睑板腺开口堵塞评分分为0~3分：0分, 没有; 1分, < 1/3睑缘; 2分, > 1/3且< 2/3睑缘; 3分, > 2/3睑缘。睑板腺分泌物性状评分分为0~3分：0分, 清亮; 1分, 污浊; 2分, 颗粒状或奶黄样; 3分, 牙膏状。结膜充血评分分为0~3分：0分, 无充血; 1分, 轻度; 2分, 中度; 3分, 重度。4项体征得分的总分为0~12分不等。

1.3.4 疗效评定[8] 疗效按显效、有效、无效3级评定, 有效率为显效人数和有效人数之和占总患者人数的百分比。①显效：与用药前相比较, 治疗后症状和体征恢复正常。②有效：治疗后症状和体征总分之和下降≥ 70%。③无效：治疗后症状和体征评分之和下降< 70%。

1.4 治疗

1.4.1 眼膏的配制[7] 分别采用妥布霉素地塞米松眼膏7 g（美国爱尔康公司）或凡士林7 g（美国联合利华公司）与100%TTO 0.35 ml（澳洲）混合于无菌消毒的容器中, 水浴加热的同时用无菌玻璃棒搅拌配制成5%TTO眼膏。

1.4.2 用药方法 嘱患者在配合热敷、按摩及1:1水稀释无泪配方婴儿沐浴乳清洗睑缘后, 用无菌棉签蘸取少量5%TTO眼膏涂抹于睑缘, 无需清洗, 保留眼膏至下一次清洗。热敷、按摩、清洁、涂抹4项操作为一个循环, 每天2个循环。如合并睑缘炎相关性角结膜病变, 则局部使用抗菌滴眼液及人工泪液, 视情况决定是否加用皮质类固醇滴眼液。

1.5 统计学方法

随机对照试验。采用SPSS 22.0软件包进行统计分析。各临床症状和体征评分均以x± s或中位数（最小值, 最大值）表示, 对计量资料采用独立样本t检验或秩和检验比较组间差异, 对于等级资料采用Mann-Whitney检验比较组间差异。以P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果
2.1 治疗前临床表现

2组患者的性别、年龄分布差异均无统计学意义（t=0.84、0.10, P> 0.05）。裂隙灯显微镜检查结果显示50例患者有不同程度睑缘红肿, 睫毛根部鳞屑附着, 睑板腺开口外凸, 存在脂质分泌物, 结膜充血（见图1A、C）。共聚焦显微镜图像中, 50例患者均可见蠕形螨附着于睫毛毛囊根部, 所得图像为蠕形螨非长轴出现的圆形或椭圆形或点状影, 大小不一, 虫体反光强弱不等（见图2A、B）。治疗前2组患者症状和体征严重程度差异均无统计学意义。

图1 蠕形螨性睑缘炎患者裂隙灯显微镜检查结果。A：患者1右眼睑缘睫毛根部可见鳞屑附着, 结膜充血; B：患者1治疗14 d后睫毛根部无鳞屑附着, 结膜充血减轻; C：患者2右眼睑缘睫毛鳞屑附着; D：患者2治疗14 d后睫毛无鳞屑附着, 睑板腺脂质呈半透明或颗粒状Figure 1 Slit-lamp examination of patients with demodex blepharitis. A: Scales attached to the eyelash roots and conjunctival hyperemia were evident in the right eye of patient 1. B: Resolved scales and conjunctival hyperemia in the right eye after 14 days of treatment of patient 1. C: Scales attached to the eyelash roots in the right eye of patient 2. D: Resolved scales and meibomian gland translucent lipid after 14 days of treatment of patient 2.

图2 蠕形螨性睑缘炎患者共聚焦显微镜检查结果。患者1（A）、2（B）睫毛毛囊根部见数个蠕形螨附着, 周边见蠕形螨代谢产物Figure 2 Confocal laser scanning microscopy examination of patients with demodex blepharitis. In patients 1（A） and 2（B）, some demodex mites were attached at the root of eyelashes, and surrounding metabolites produced by the mites could be seen.

2.2 治疗后14 d 2组临床表现比较

2组患者眼表症状均得到不同程度改善。有各项症状、体征的患者数量占总患者数量的百分比均较治疗前下降。治疗14 d后, 2组中患者各症状评分均下降, 试验组较对照组下降更为明显。治疗14 d后, 眼红、畏光、流泪和烧灼感4项临床症状评分试验组低于对照组（Z=-3.75、-2.39、-2.55、-2.82, P< 0.05）, 眼痒和异物感2项临床症状评分差异无统计学意义（P> 0.05）（见表1）。裂隙灯显微镜检查可见患者睑缘红肿消退, 睫毛根部无或有少量鳞屑附着, 睑板腺脂质呈半透明或颗粒状, 结膜充血减轻（见图1B、D）。2组治疗14 d后, 睑板腺开口堵塞、睑板腺分泌物性状和结膜充血3项临床体征评分试验组低于对照组（Z=-3.12、-2.94、-2.02, P< 0.05）, 睫毛根部鳞屑评分差异无统计学意义（P> 0.05）（见表2）。2组中, 眼压在治疗前和治疗后14 d差异均无统计学意义（P> 0.05）。2组治疗后疗效评定结果显示试验组高于对照组（χ 2=4.42, P< 0.05）（见表3）。共聚焦显微镜检查发现50例患者治疗后睑缘睫毛根部蠕形螨数量减少, 其中6例患者蠕形螨阴性。所有患者均未在治疗中出现过敏症状。

表1 对照组和试验组治疗前和治疗后14 d临床症状评分比较[x± s/M（min~max）] Table 1 Clinical symptom scores before and after 14 days of treatment [x± s/M（min~max）]
表2 对照组和试验组治疗前和治疗后14 d临床体征评分比较[x± s/M（min~max）] Table 2 Clinical sign scores before and after 14 days of treatment [x± s/M（min~max）]
表3 对照组和试验组治疗后疗效评定结果[n（%）] Table 3 Therapeutic evaluation after treatment [n（%）]
3 讨论

睑缘炎是极常见的双侧睑缘的炎症, 一些反复发作、迁延不愈的睑缘炎可能与寄居在睫毛毛囊的蠕形螨有关。日晒、饮酒、吸烟、压力、辛辣食物、突然变化的温度等因素均可加速蠕形螨的繁殖。蠕形螨吞食睫毛毛囊上皮细胞, 导致毛囊扩张、增生、过度角化而形成的角质蛋白和脂质类混合物在睑缘表现为袖套状鳞屑。袖套状鳞屑是蠕形螨性睑缘炎的典型体征[10]。蠕形螨被认为可通过多种机制引起睑缘炎, 首先, 寄生于毛囊和皮脂腺内的蠕形螨通过刺吸宿主细胞和取食皮脂腺分泌物来获取营养; 其次, 蠕形螨出入毛囊和皮脂腺及其相应的活动, 其鄂体上的螯肢、触角以及锐利的足爪必然会给宿主造成机械性损伤, 同时会携带链球菌和葡萄球菌引起炎症反应; 最后, 虫体代谢产物、分泌物、甲壳质颗粒等可造成化学性或变应原性刺激, 引起组织的炎症反应[2, 10]。蠕形螨寄生于睑缘睫毛毛囊, 常见的症状有眼红、畏光、流泪、分泌物增多、眼痒、异物感等, 严重者影响生活质量。蠕形螨性睑缘炎患者常常因症状不典型, 导致疾病的误诊误治。蠕形螨性睑缘炎的治疗包括局部治疗和全身治疗。常见的局部治疗药物包括抗生素、抗炎滴眼液和眼膏, 一旦发展为中度或重度蠕形螨性睑缘炎时, 可加用全身药物, 如口服大环内酯类药物, 通过抑制细菌脂肪酶和减少脂肪酸的产生以减少眼表的炎症[11]。蠕形螨性睑缘炎治疗疗程一般为2个月, 或以螨虫检查阴性为止。

近年来, TTO逐渐受到人们重视。TTO主要由互叶白千层属植物的枝叶经水蒸汽蒸馏得到的无色至淡黄色的精油, 主要成分是1, 8-桉叶素、松油烯-4-醇等, 是一种天然抗菌剂。它具有广谱抗菌活性, 对金黄色葡萄球菌、口腔白色念珠菌等具有明显的杀菌作用和持久的抑菌作用, 还具有抗病毒、抗真菌、促进伤口愈合等作用[3, 12]。有报道称TTO具有杀螨作用, 且TTO成分中的松油烯-4-醇已被确定为杀螨虫的有效成分[13]。在本研究中, 试验组和对照组治疗前和治疗14 d后眼痒、异物感症状均显示差异无统计学意义（P> 0.05）。我们认为蠕形螨性睑缘炎患者眼痒、异物感大多数是因螨虫在睑缘活动造成的眼表不适, 本研究中患者有2项症状得到改善, 可能与TTO具有杀螨作用密切相关。但TTO仍有一些不良反应, 如在局部使用低浓度TTO时易出现接触性皮炎[12]。

本研究中妥布霉素地塞米松眼膏含有0.3%妥布霉素和0.1%地塞米松。妥布霉素属氨基糖甙类抗生素, 对多数革兰氏阳性菌及革兰氏阴性杆菌均有较好的抗菌活性[14]。妥布霉素通过阻碍细菌蛋白质合成, 改变细胞膜通透性, 减少局部组织的菌群, 从而改善睑缘充血、溃疡等状态。地塞米松是一种长效糖皮质激素, 具有抗炎抗免疫的作用。它能减轻炎症反应、改善患者症状。其通过抑制炎性细胞因子和趋化因子的生成, 减少基质金属蛋白酶和炎症介质的合成, 从而减轻炎症[15]。多个临床试验均表明联合抗生素和局部糖皮质激素用药可以显著改善睑缘炎的症状, 这为睑缘炎患者提供了一个有效方便的治疗方式[16]。蠕形螨性睑缘炎是蠕形螨作用于睑缘导致的感染和炎症, 妥布霉素地塞米松眼膏联合TTO不仅能抗感染, 还具有杀蠕形螨的效果。

本研究中妥布霉素地塞米松眼膏为眼膏制剂, 局部应用能够延长药物的存留时间, 有利于药物穿透眼组织, 提高药物的生物利用度。同时本研究中均无患者在使用5%TTO眼膏后出现过敏症状, 我们认为妥布霉素地塞米松眼膏联合TTO使用能减少TTO导致的接触性变态反应, 从而提高TTO作用于眼表的安全性。一些研究报道眼部长期局部使用激素可导致眼压升高, 主要是糖皮质激素通过抑制小梁细胞外基质的降解, 增加小梁细胞外基质的沉积和交联小梁细胞之间的肌动蛋白纤维降低房水的流出导致的[17]。虽然妥布霉素地塞米松眼膏含有激素, 但本研究试验组25例患者在治疗14 d后随访未发现眼压升高, 与Rhee和Mah[18]的研究报道结果相同, 我们认为可能与眼膏局部应用于睑缘而非眼表有关。虽然本研究在随访期间未发现眼压升高的情况, 但对于对糖皮质激素敏感的患者来说, 有一定的升高眼压、诱发青光眼的可能。因此, 对于使用妥布霉素地塞米松眼膏的患者仍需长时间的随访以监测眼压, 防止眼部进一步损伤。

综上, 妥布霉素地塞米松眼膏联合TTO可以改善蠕形螨性睑缘炎症状和体征, 且随访期间未发现眼压升高。当然, 这仅仅是小样本报道, 我们还需大样本数据和采取对照研究来佐证妥布霉素地塞米松眼膏联合TTO治疗蠕形螨性睑缘炎的长期疗效。

利益冲突申明 本研究无任何利益冲突

作者贡献声明 柯兰、杨燕宁：课题设计, 收集数据, 资料分析, 撰写论文, 对编辑部的意见进行修改。黄林英：参与修改、审阅论文。汪波、王宇静、李经纬：参与收集数据, 资料分析, 参与对编辑部意见的修改

The authors have declared that no competing interests exist.

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