引用本文
邬永娟, 文芸, 颜建华. 眼眶异物的临床特点和手术治疗[J]. 中华眼视光学与视觉科学杂志, 2017,19(3): 186-189.
WU Yongjuan, WEN Yun, YAN Jianhua. Clinical characteristics and surgical treatment in patients with intraorbital foreign bodies[J]. CHINESE jOURNAL OF OPTOMETRY OPHTHALMOLOGY AND VISUAL SCIENCE, 2017,19(3): 186-189.
Doi:10.3760/cma.j.issn.1674-845X.2017.03.013  
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眼眶异物的临床特点和手术治疗
邬永娟, 文芸, 颜建华
510060 广州,中山大学中山眼科中心 眼科学国家重点实验室（邬永娟现在广东省高州市人民医院眼科）
通信作者：颜建华,Email:yan2011@tom.com
收稿日期: 2016-11-28
摘要

目的 总结眼眶异物的临床特点和手术治疗方法。方法 回顾性系列病例研究。分析中山大学中山眼科中心2002年1月至2013年7月期间诊治的22例眼眶异物患者的资料,对其临床表现、影像学资料和手术治疗方法进行统计。结果 22例患者中,男19例,女3例;年龄3~67岁,≤14岁者占46%;右眼眶10例,左眼眶12例。植物性异物占73%,异物位置以眼眶上部最多,占41%;其次分别为内侧（27%）、外侧（18%）、下部（9%）和锥后段（4%）。术前视力损害占50%,眼球运动受限、斜视和上睑下垂占46%。眼眶CT和MRI显示植物性异物均有条状、棒状等高密度异物影或低信号异物影。全部病例均完整取出异物,其中前路开眶21例,侧壁开眶1例;21例行1次手术,1例行2次手术;所有患者术后随访期内均没有出现新增视力下降和眼球运动受限,仅2例有暂时性轻度上睑下垂。结论 眼眶异物以男性儿童多见,影像检查有利于准确诊断,前路开眶手术效果好。

关键词: 眼眶; 眼异物; 穿透性眼损伤; 眼外科手术; 前路开眶
Clinical characteristics and surgical treatment in patients with intraorbital foreign bodies
WU Yongjuan, WEN Yun, YAN Jianhua
The State Key Laboratory of Ophthalmology, Zhongshan Ophthalmic Center, Sun Yat-sen University, Guangzhou 510060, China
Corresponding author: YAN Jianhua, Email: yan2011@tom.com
Abstract

Objective To summarize the clinical features of intraorbital foreign bodies and the surgical management.Methods Retrospective study of 22 clinical cases. Clinical manifestations, image findings, and surgical treatment of patients with intraorbital foreign bodies diognosed and treated in the Zhongshan Ophthalmic Center between January 2002 and July 2013 were reviewed.Results Of the patients, 19 were males and 3 were females with ages from 3 to 67 years. Patients with ≤14 years of age accounted for 46% of the cases. The right orbit was affected in 10 cases and the left one in 12 cases. Of the cases, 73% had an organic intraorbital foreign body. The sites of the foreign bodies within the orbit were superior (41%), medial (27%), lateral (18%), inferior (9%), and muscle cone posterior segment (4%). Half of the subjects presented with preoperative visual impairment, and 46% with preoperative limited motility/strabismus and ptosis. Orbital computed tomography scans showed that the organic foreign bodies appeared as rod-like strips with high density compared to the surrounding soft tissue. Magnetic resonance imaging revealed hypointense images on both T1WI and T2WI. The intraorbital foreign bodies were completely removed by anterior orbitotomy in 21 cases and by lateral orbitotomy in one case. Among them, 21 cases underwent a single operation and one case had two operations. Only two patients had temporary mild postoperative ptosis.Conclusion Intraorbital foreign bodies usually occurred in male children. Orbital imaging played an important role in accurate presurgical diagnoses. Anterior orbitotomy usually resulted in a satisfactory surgical outcome.

Keyword: Orbit; Eye foreign body; Penetrating eye injuries; Ophthalmologic surgical procedures; Anterior orbitotomy surgery

眼眶内异物比较少见, 为眼内异物的7%[1, 2]。由于眼眶内结构复杂, 尤其是眼眶深部聚集了视神经、眼外肌及支配眼部的其他神经和供养血管, 手术取出难度大, 术中无法找出异物、异物清除不干净以致残余异物造成视力进一步损害的情况并不罕见[2, 3]。况且, 有时候眼眶异物诊断困难, 因外表伤口不明显或已愈合, 致使一些细小的和植物性异物（影像特征不明显）常常不能及时被发现, 而使患者得不到及时的诊断, 贻误病情[4]。而对于哪些异物需要取出, 哪些异物不需要取出目前学界也存在争论[1, 2, 3, 4]。目前关于眼眶内异物的诊治, 国内外文献报道不多[1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8]。为此, 笔者对中山大学中山眼科中心收治的22例眼眶异物患者进行分析, 归纳其受伤原因、异物性质、影像学资料和手术治疗等临床特征, 以期为提高眼眶异物的诊治水平提供依据。

1 对象与方法
1.1 对象

回顾性系列病例研究。对2002年1月至2013年7月在中山大学中山眼科中心诊治的22例眼眶异物患者的病例资料进行回顾。其中男19例, 女3例; 年龄3~67岁, ≤ 14岁者占46%（10/22）; 右眼眶10例, 左眼眶12例。入选标准：①出院第一诊断为眼眶异物; ②影像学或临床检查显示异物存留于眼眶。排除标准：①不需要手术取出的眼眶金属异物病例; ②眼睑、结膜等异物病例; ③伴有重要脏器损伤（如颅脑）需转其他专科处理病例; ④有精神疾病患者。

本组病例的治疗均遵守赫尔辛基宣言, 所有参与者及其家属在入院治疗前均被详细告知病情及所需治疗, 并签署手术知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 检查方法 患者入院后均接受详细的眼科检查, 包括视力、眼压、眼前段裂隙灯显微镜、眼底、眼位和眼球运动、眼球突出度量、指测眶压等检查。影像学检查包括眼眶CT扫描（平扫+冠扫）、眼眶B超/彩色多普勒和眼眶MRI检查。其中, 眼眶CT和超声检查为常规检查, 每例患者都需做; 当CT扫描排除了眶内金属异物, 但又不能明确是否有低密度的植物性异物时, 考虑行MRI检查（共5例）; 当眶内异物为金属时, 禁忌做眼眶MRI检查。详细记录患者的受伤原因、异物性质、异物位置, 受伤后视觉功能受损情况, 合并的其他眼部损伤, 手术治疗方法及手术并发症等。

1.2.2 手术治疗 所有患者均做血常规、血凝四项、尿常规、血生化、血脂、肝功能、胸片和心电图检查; 对于眶内金属异物（如铁等）, 如不影响视功能和眼球运动, 不继发眶内感染等, 不手术, 随访观察; 对植物性异物（如木材等）, 尽快手术取出。手术方式根据异物性质、大小、位置等, 采用经皮肤或结膜入路的前路开眶或侧壁开眶取出异物, 术后常规应用全身广谱抗菌素+地塞米松10 mg静脉滴注3 d, 弹性绷带包扎术眼4 d。随访时间一般为1.5年（最短0.5年, 最长5年）。

2 结果
2.1 发病情况及外伤史

2.1.1 受伤原因 22例眼眶内异物患者中, 植物性异物戳伤9例, 金属异物击伤4例, 摔伤3例, 车祸外伤2例, 受伤原因不明4例。其中眼睑肿物并上睑下垂2例、眼眶肿物1例、眼睑皮肤反复流脓和瘘管形成1例。

2.1.2 受伤后诊疗情况 22例患者中, 5例初诊, 17例其他医院转诊。6例属于新鲜外伤（受伤时间在2周以内）, 16例属于陈旧性外伤。17例转诊患者中, 受伤后行眼睑和结膜清创缝合术3例, 异物取出术5例（未取出异物）, 伤口探查术2例（未取出异物）, 角巩膜伤口修补2例, 单纯药物治疗5例。转诊患者从受伤到我院就诊的时间最短为7 h, 最长达3年。

2.2 临床特征及影像学表现

2.2.1 异物性质与位置 异物性质以植物性异物最多, 16例（占73%）, 其次分别为金属异物4例、玻璃异物1例、石头异物1例。位置以眼眶上部最多, 9例（占41%）, 其次分别为内侧6例（占27%）, 外侧4例（占18%）, 下部2例（占9%）, 锥后段1例。

2.2.2 眶内重要结构损伤情况 11例患者视力损害（占50%）, 其中6例视力低于20/400（4例无光感、1例20/1 000、1例20/500）, 3例视力为0.6, 2例视力为0.4。明显眼球运动受限和斜视5例（占23%）, 上睑下垂5例（占23%）, 眼球穿通伤4例（占18%）, 眼眶瘘管形成2例（占9%）, 眼睑畸形2例（占9%）, 眼睑闭合不全2例（占9%）, 眶尖综合征1例（占4%）。

2.2.3 影像学表现 所有病例均于入院后行眼眶CT检查。眼眶CT（轴位和冠状位）扫描显示植物性异物在眶内均有明显的异物反应, 呈不规则的软组织密度影, 边界欠清, 其内均有条状、棒状等高密度异物影（见图1）; 金属、玻璃和石头异物则显示为高密度影, 与眶内软组织形成鲜明对比, 如金属异物则在软组织窗图像上可伴有明显的放射状伪影。眼眶B超显示异物周围的不规则形软组织肿物样反射, 回声欠均匀, 其内可见条状高反射影或眼外肌和视神经离断的暗区条带, 合并脓肿形成时可见液性暗区, 内有强回声光斑。MRI检查显示植物性眶内异物在T1WI和T2WI均为低信号。

图1 中年男性患者车祸伤致右眼眶尖部植物（木质）异物并感染。A：术前外观, 异物由眼眶下部进入; B-C：CT轴位和冠状位显示右眼锥后段内上方有条状高密度影, 周围有机化软组织包绕, 边界不清; D：病理检查见木质异物周围有明显的炎症细胞浸润和机化物包绕（HE, × 100）Figure 1 A 35-year-old man suffered a traffic accident injury, and a wooden foreign body was embedded in his right orbit for 3 months, causing a severe infection. A: Preoperative appearance of the patient. The foreign body entered into orbit from the bottom. B-C Axial and coronal computed tomography showed a strip of high-density shadows in the right orbit surrounded by organized soft tissue with obscure boundary. D: Pathology showed inflammatory cell infiltration and organized soft tissue in the extirpated wooden foreign body (hematoxylin and eosin; × 100).

2.3 治疗及预后

22例均经开眶手术顺利完整取出异物。除1例患者因金属（铁）异物已牢固插入眶外侧骨壁内采用眶侧壁开眶取出异物外, 其余均通过前路开眶取出异物, 其中2例联合眼眶骨折修复。22例患者中, 21例行1次手术完全取出异物, 1例行2次手术才取出异物。

开眶手术异物取出的原则除采用最近路径和避开重要眶内结构（如视神经）外, 经原外伤入口入路更易顺利取出异物和减少手术损伤。本组病例17例采用原外伤入路（其中3例为新鲜外伤）, 5例采用最近路径入路。

所有患者未出现开眶手术引起的术后视力下降, 亦无并发新的眼球运动受限和斜视, 仅2例术后有暂时性轻度上睑下垂, 2周后即恢复。7例术后出现结膜下出血和眼睑皮下出血。2例术后眼球运动部分改善。

3 讨论

本组眼眶异物患者中男性明显多于女性（19:3）, 14岁以下患者占46%, 且其中植物性异物戳伤为9例, 可见儿童在玩耍时容易造成眼眶植物性异物的残留。特别注意的是有4例以眼睑肿物并上睑下垂、眼眶肿物和眼睑皮肤瘘管就诊, 否认曾经受过眼部外伤, 是由眼眶影像（CT/MRI）检查结果确诊。因此, 对于表现为眼眶肿物的患者, 要排除眼眶异物的可能。而目前对于眼睑皮肤瘘管形成首先要考虑是否为眼眶异物并发感染引起, 其次要考虑眼眶皮样囊肿破裂（或手术切除不干净）并感染。过去相对常见的结核性病变和坏死性骨髓炎等引起的皮肤瘘管现在较少见。

本研究病例中17例由其他医院转诊至我院, 其中有10例在当地医院行眼睑和结膜清创缝合术或异物取出术或伤口探查术, 但均未取出异物, 且自受伤到手术取出异物的间隔时间最短为2 d, 最长为3年。因此, 合理的诊治眼眶异物十分重要。我们应该详细询问病史, 不要忽视眼眶异物存在的可能, 重视眼眶影像学检查, 术中取异物时要注意多个异物残留的可能, 特别是植物性异物。要注意某些体征常提示眶内异物的存在, 如：外伤后伤口愈合, 但之后眶内反复出现瘘管或脓肿等。

尽管哪些眶内异物需要取出目前并未完全统一, 但通常对眶内较小的金属异物、非刺激性塑料、砂石和玻璃等, 如不影响视功能和眼球运动等, 无炎症反应, 一般可不手术取出; 但铜异物可引起眶内化脓性炎症, 宜取出。对植物性异物和橡胶类异物等, 则要尽快手术取出[4, 5]。本组患者的异物以植物性异物最多（因金属异物一般不需要手术）, 占73%（16/22）, 这主要是因为本组患者全部为住院手术者, 在门诊诊治且不需手术的眼眶金属异物病例[9, 10]未包括在内; 而本组6例金属、玻璃和石头异物患者行手术的原因是异物位于前眶, 不容易出现术中, 术后并发症, 且患者有强烈的手术取出要求。眶内异物位置分布以眼眶上部最多, 占41%（9/22）, 其次分别为内侧、外侧、下部。

眼眶异物可引起眶内容物如眼球等重要结构的损伤。视神经和眼球壁的损伤会导致视力损害, 而眼外肌和提上睑肌的损伤则造成斜视、眼球运动受限和上睑下垂。本组病例视力损害占50%, 其中27%视力低于0.05, 明显眼球运动受限、斜视和上睑下垂占46%, 其他包括眼眶瘘管、眼睑畸形、眼睑闭合不全和眶尖综合征等。值得重视的是眶内植物性异物容易并发感染, 形成眶内脓肿或由眶内向周围结构（如颅内和鼻窦等）扩散; 而眶内异物如同时波及到颅内和鼻窦等结构, 则需请相应专科会诊, 共同处理。本组病例中, 植物性异物均有不同程度的异物周围化脓性炎症, 经手术取出异物后未出现炎症复发（见图1）。

开眶手术是眼眶异物治疗的主要手段。我们的手术经验是：①尽量在全身麻醉下手术; 尤其是异物较深、再次手术、眶内损害严重或并发有眶壁骨折等复杂表现的患者。②选择合适的手术切口入路, 术前仔细分析影像学资料, 眶内异物大部分可行前路开眶手术取出。我们提倡从原外伤入口的前路开眶, 这样既尽量保证手术是在原已损害的眶内通道操作, 减少眶内健康组织的损伤, 又利于仔细寻找整个外伤入路中可能的异物存留并取出。③术中不要满足于找到一个异物, 特别是易碎的植物性异物; 同时向患者强调需多次手术取出异物的可能性。④充分分离粘连组织, 异物周围的机化组织团块要尽量清除, 但勿损伤重要组织（如眼球、重要血管、视神经、眼外肌等）而引起并发症或误将异物推向深层。⑤寻找和暴露异物时, 如有脓液形成, 沿着脓液可找到异物; 另外, 机化组织团块中央也往往是异物所在的位置（见图1）。⑥植物性异物常有瘘管, 异物常位于瘘管顶端。没有瘘管时, 异物区是炎症反应最严重的部位。⑦伴眼眶脓肿等感染灶的病例术后可考虑进行引流、填塞、足量抗生素治疗。⑧如果医院没有开眶手术取出异物的经验, 建议介绍至有经验的上级医院处理。

利益冲突申明 本研究无任何利益冲突

作者贡献声明 邬永娟：收集数据, 参与选题、设计及资料的分析和解释; 撰写论文。文芸：收集数据, 参与选题与设计, 对编辑部的修改意见进行修改。颜建华：收集数据, 选题与设计, 撰写论文, 修改论文中关键性结果和结论, 对编辑部的修改意见进行核修

The authors have declared that no competing interests exist.

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