引用本文
林志博, 黄芳, 潘安鹏, 李颖, 周思思, 王勤美, 俞阿勇. 区域折射型多焦点人工晶状体植入术后视觉质量的临床研究[J]. 中华眼视光学与视觉科学杂志, 2017,19(8): 482-487.
Zhibo Lin, Fang Huang, Anpeng Pan, Ying Li, Sisi Zhou, Qinmei Wang, Ayong Yu. Clinical Investigation on Visual Quality after Segmental Refractive Multifocal Intraocular Lens Implantation[J]. CHINESE JOURNAL OF OPTOMETRY OPHTHALMOLOGY AND VISUAL SCIENCE, 2017,19(8): 482-487.
Doi:10.3760/cma.j.issn.1674-845X.2017.08.006  
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区域折射型多焦点人工晶状体植入术后视觉质量的临床研究
林志博, 黄芳, 潘安鹏, 李颖, 周思思, 王勤美, 俞阿勇
325027 温州医科大学附属眼视光医院
通讯作者：俞阿勇,Email：yaybetter@hotmail.com
收稿日期: 2017-06-08
摘要

目的 研究区域折射型多焦点人工晶状体（IOL）植入术后患者的主观、客观视觉质量。方法 前瞻性研究。收集2015年12月至2016年3月在眼视光医院准备行白内障超声乳化吸除联合IOL植入术的患者28例（44眼）,按植入IOL的类型分成2组,区域折射型多焦IOL（MF30,荷兰Oculentis公司）为试验组,单焦IOL（SN60WF,美国Alcon公司）为对照组。术后随访3个月,检查等效球镜度（SE）,采用五分记录法记录最佳矫正远视力（BCDVA）及该状态下的中距离视力（BCIVA）、近视力（BCNVA）,绘制离焦曲线。采用双通道视觉质量分析系统（OQAS II,西班牙VISIOMETRICS公司）测量调制传递函数（MTF）、客观散射指数（OSI）、斯特列尔比值、对比度视力。问卷调查视近时脱镜率、满意度及视觉干扰症状情况。对上述计量资料进行独立样本 t检验分析,计数资料进行卡方检验分析。结果 2组各纳入14例（22眼）。术后3个月,试验组和对照组的SE分别为（0.23 ± 0.30）D、 （0.09 ± 0.51）D（ t=1.051, P=0.300）,BCDVA分别为5.00 ± 0.05、4.99 ± 0.03（ t=0.516, P=0.608）,BCIVA分别为4.83 ± 0.07、4.65 ± 0.11（ t=6.610, P < 0.001）,BCNVA分别为4.88 ± 0.04、4.51 ± 0.12（ t=14.485, P<0.001）,MTF截止频率分别为（25.23 ±12.26）cpd、（32.56 ± 8.06）cpd（ t=2.249, P=0.030）,OSI分别为2.38 ± 0.67、1.64 ± 0.84（ t=3.234, P=0.020）。2组间斯特列尔比值、三种对比度视力差异均无统计学意义。离焦曲线示试验组从+1.0 D至-3.0 D范围平稳,对照组只在±0.5 D之间出现波峰,两端均快速下降。试验组和对照组术后视近脱镜率分别为91%、12%（ χ2=21.316, P<0.001）,疗效满意度分别为80%（16/20）、59%（10/17） （ χ2=1.089, P=0.279）,术后眩光/光晕发生率分别为9%（2/22）、0%（0/17） （ χ2=0.296, P=0.495）。结论 区域折射型多焦点IOL可提供良好的全程视力,术后视觉干扰症状少,视觉质量可被临床接受。

关键词: 白内障; 视觉质量; 多焦点人工晶状体
Clinical Investigation on Visual Quality after Segmental Refractive Multifocal Intraocular Lens Implantation
Zhibo Lin, Fang Huang, Anpeng Pan, Ying Li, Sisi Zhou, Qinmei Wang, Ayong Yu
Eye Hospital, Wenzhou Medical University, Wenzhou 325027, China
Corresponding author: Ayong Yu, Eye Hospital, Wenzhou Medical University, Wenzhou 325027, China (Email: yaybetter@hotmail.com)
Abstract

Objective: To investigate the objective and subjective visual quality after a segmental refractive multifocal intraocular lens (IOL) implantation.Methods: This prospective study enrolled cataract patients who underwent phacoemulsification and IOL implantation at our hospital between December 2015 and March 2016. The patients were divided into two groups (each with 14 patients, 22 eyes) based on the IOL type: segmental refractive multifocal IOL (MF30, Oculentis, Holland) as the trial group, and single focal IOL (SN60WF, Alcon, USA) as the control group. Three months after surgery, the spherical equivalent (SE) was measured, and the best-corrected distance visual acuity (BCDVA=5-LogMAR), best-corrected intermediate visual acuity (BCIVA=5-LogMAR), best-corrected near visual acuity (BCNVA=5-LogMAR), and defocus curve were recorded. A double-pass optical quality analysis system (OQAS II, VISIOMETRICS, Spain) was used to measure the modulation transfer function (MTF), objective scatter index (OSI), Strehl Ratio (SR), and contrast visual acuity. The near spectacle independence, satisfaction, and symptoms of visual disturbance were assessed by a questionnaire. Data were analyzed using independent t test and chi-square test.Results: Three months after surgery, the SE in the trial and control groups were 0.23±0.30 diopter (D) and 0.09±0.51D, respectively ( t=1.051, P=0.300); BCDVA was 5.00±0.05 and 4.99±0.03, respectively ( t=0.516, P=0.608); BCIVA was 4.83±0.07 and 4.65±0.11, respectively ( t=6.610, P<0.001); BCNVA was 4.88±0.04 and 4.51±0.12, respectively ( t=14.485, P<0.001); MTF cutoff was 25.23±12.26 and 32.56±8.06 cpd, respectively ( t=2.249, P=0.030); OSI was 2.38±0.67 and 1.64±0.84, respectively ( t= 3.234, P=0.020). There were no statistical differences between the groups for SR or contrast visual acuity. The defocus curve was smooth within -3.0 D and +1.0 D in the trial group, while only one peak appeared between -0.5 D and +0.5 D in the control group. Near spectacle independence was 91% in the trial group and 12% in the control group ( χ2=21.316, P<0.001). Satisfaction was 80% (16/20) and 59% (10/17), respectively ( χ2=1.089, P=0.279); Halo/glare was 9% (2/22) and 0% (0/17), respectively ( χ2=0.296, P=0.495).Conclusions: The visual quality of the segmental refractive multifocal IOL was clinically acceptable as it offers a full range of visual acuity with few symptoms of visual disturbance.

Keyword: cataract; visual quality; multifocal intraocular lenses

白内障术后拥有良好的全程视力和视觉质量已成为越来越多白内障患者的需求。传统单焦点人工晶状体（IOL）只有一个固定的焦点, 已不能满足患者对全程视力的需求, 针对这一问题, 目前已出现多种不同类型的多焦点人工晶状体（Multifocal IOL, MIOL）。国外的临床应用研究显示区域折射型MIOL在术后可为患者提供良好的全程视力和视觉质量[1]。本院率先于2015年12月在国内开始使用区域折射型MIOL。为综合评估区域折射型MIOL植入术后的临床疗效, 本研究对比了区域折射型MIOL和单焦点IOL术后视力、离焦曲线、客观视觉质量及主观视觉质量（问卷调查）, 为该MIOL的临床应用提供参考依据。

1 对象与方法
1.1 对象

纳入2015年12月至2016年3月在温州医科大学附属眼视光医院准备行白内障超声乳化吸除联合IOL植入术的患者, 本研究经过本院伦理委员会认证, 患者同意参加本研究并签署知情同意书。

纳入标准：①角膜散光≤ 1．0 D; ②Emery核硬度为II~IV级; ③术中无后囊膜破裂、悬韧带断裂等并发症。

排除标准：①角膜病变、角膜手术史; ②眼部感染、青光眼、眼底病变等; ③不能遵守随访计划者。

按植入IOL的类型不同, 分成2组：植入区域折射型MIOL（MF30, 荷兰Oculentis公司）为试验组, 植入单焦IOL（SN60WF, 美国Alcon公司）为对照组。2种IOL设计基本参数见表1。

表1 2种人工晶状体基本参数 Table 1 Basic parameters of two intraocular lenses
1.2 术前检查

术前进行验光、远视力、视网膜视力、眼压、角膜内皮细胞密度、眼部A/B超、光学相干断层扫描仪（OCT）、眼生物测量仪（IOLMaster）等检查, 用SRK-T公式计算IOL度数（预留-0.5 D至+0.5 D）, 若眼轴< 22 mm则采用Hoffer Q公式。

1.3 手术方法及术后用药

术前使用复方托吡卡胺滴眼液充分散瞳, 表面麻醉, 消毒, 铺巾, 开睑器开睑, 11点位做透明角膜主切口（2.0 mm）及3点位辅助切口, 前房内注入黏弹剂, 中央连续环形撕囊, 直径约5.7 mm, 水分离、分层, 超声乳化吸除晶状体核, I/A吸除晶状体皮质, 注入黏弹剂, 推注器植入IOL于囊袋内, 吸除黏弹剂, IOL位置调正, 水密手术切口, 术毕结膜囊滴妥布霉素地塞米松滴眼液。

术后用药：0.3%普拉洛芬滴眼液, 4次/d, 持续3~4周; 妥布霉素地塞米松滴眼液, 0.5%左氧氟沙星滴眼液, 均4次/d, 持续1~2周。

1.4 术后3个月随访

1.4.1 一般检查 常规检查眼前节, 观察角膜情况、前房炎症反应、IOL位置及晶状体囊膜透明度, 90 D前置镜检查眼底情况, 测量眼压。

1.4.2 视力检查 由经验丰富的验光师进行主觉验光测得最佳矫正远视力（BCDVA）及等效球镜度（SE）。五分记录法记录视力。标准对数远视力表5 m距离处检查裸眼远视力（UCDVA）, 中程视力表（80 cm）检查远矫正状态下的中距离视力（BCIVA）, 近视力表（40 cm）检查远矫正状态下的近视力（BCNVA）、裸眼近视力（UCNVA）。

1.4.3 离焦曲线测量 术后3个月, 远矫正状态下, 使用综合验光仪, 从+1.0 D至-4.0 D, 以+0.5 D递减球镜度数获得术眼在11个不同屈光度数上的平均视力。并以附加球镜度数为X轴, 小数视力为Y轴, 绘制离焦曲线。

1.4.4 客观视觉质量检查 术后3个月, 采用双通道客观视觉质量分析仪（OQASII, Visiometrics, 西班牙）测量患者客观视觉质量。暗适应5 min后, 嘱患者注视仪器中的视标。检查者调整光学探头的距离, 使患者瞳孔能清晰聚焦到屏幕上, 此时3到4个反光点最清晰。鼠标点击电脑测量软件相关测量键, 得到完整的检查结果, 具体检查步骤详见文献[2-4]。在每次数据采集前嘱被检者自然瞬目, 检查者在最短的时间内采集数据。重复测量3次, 取平均值。所有检查由同一检查者完成。

1.4.5 问卷调查 术后3个月, 采用美国《多焦人工晶状体植入术后生活质量调查表》对患者主观视觉质量进行问卷调查, 包括视近脱镜率、视觉干扰症状及满意度。患者术后近距离阅读（阅读报纸上的普通字体、电话本、药品说明书等）是否有困难, 是否需要戴镜来衡量视近脱镜率; 视觉干扰症状包括眩光、光晕等; 患者对IOL的满意度分为很满意、满意、一般、差。

1.5 统计学方法

前瞻性研究。采用SPSS19.0统计软件进行分析。对2组各种视力及OQAS II测量结果参数值进行正态性检验和方差分析, 满足正态分布且方差齐, 采用t检验, 满足正态分布但方差不齐, 采用校正的t检验（t'检验）。对2组问卷调查结果进行卡方检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果
2.1 2组患者基本情况

共纳入患者28例（44眼）, 年龄为50~80岁。2组患者术前的年龄、角膜内皮细胞密度、眼轴长度差异均无统计学意义。见表2。

表2 2组患者年龄、眼轴长度、角膜内皮细胞情况 Table 2 The age, axial length and corneal endothelial cell in two groups
2.2 视力

术后3个月, 试验组和对照组术后的SE、BCDVA、UCDVA差异均无统计学意义（P > 0.05）, 试验组BCIVA、BCNVA、UCNVA优于对照组（P < 0.001）。见表3。

表3 术后3个月2组视力及等效球镜度比较 Table 3 The comparison of visual acuity and spherical equivalent between two groups in 3 months after the surgery
2.3 离焦曲线

术后3个月, 试验组离焦曲线在+1.0 D至-3.0 D范围内平稳, -3.0 D后开始缓慢下滑。对照组只在± 0.5 D之间出现波峰, 两端均快速下降。见图1。

图1. 对照组和试验组人工晶状体植入术后3个月离焦曲线
视力值为5分记录法。2组之间比较, aP < 0.05Figure 1. The defocus curve of two groups in 3 months after the surgery.
Visual acuity=5-LogMAR. The differences between MF30 (Experimental group) and SN60WF (Control group), aP < 0.05.

2.4 客观视觉质量

术后3个月, 2组斯特列尔比（SR）、对比度视力差异均无统计学意义; 调制传递函数（MTF）截止频率、客观散射指数（OSI）差异有统计学意义（t= 2.249, P=0.030; t=3.234, P=0.020）。见表4。

表4 术后3个月2组客观视觉质量比较 Table 4 The objective visual quality of two groups in 3 months after the surgery
2.5 术后生活质量问卷调查

术后3个月, 问卷调查结果有效眼数分别为：对照组17眼, 试验组22眼（其中满意度20眼）。2组的视近脱镜率分别为2/17和20/22, 差异有统计学意义（χ 2=21.316, P < 0.001）, 光晕/眩光（0/17 vs. 2/22）差异无统计学意义（χ 2=0.296, P=0.495）, 满意度（10/17 vs. 16/20）差异无统计学意义（χ 2=1.089, P=0.279）。

3 讨论

本研究中试验组的BCDVA和UCDVA与对照组差异均无统计学意义, 而BCNVA和UCNVA均明显优于对照组, 表明区域折射型MIOL在提供清晰远视力的同时能显著改善近视力。Ramji等[5]观察了74例植入MF30多焦点人工晶状体术后的患者, 97%获得4.7以上的裸眼远视力和近视力, 有74%获得4.9以上的裸眼远视力和近视力; Venter等[6]报道MF30多焦点人工晶状体植入术后3个月, 裸眼LogMAR远视力为0.048 ± 0.145（相当于5分视力4.95 ± 0.85）, 裸眼LogMAR近视力为0.213 ± 0.173（相当于5分视力4.79 ± 0.83）。这些均与本研究结果相似, 说明区域折射型MIOL可在不影响远视力的前提下, 同时提供良好的近视力。

试验组的远矫正中间距离视力明显优于对照组。从理论上讲, MIOL的光能分配成远、近2个焦点, 中距离视力不理想。有研究显示MIOL的中距离视力明显优于单焦IOL[7, 8, 9], 且MIOL的中距离视力表现与近附加度数等设计有关。Martí nez等[10]发现近附加+3.0 D的MIOL中距离视力优于近附加+4.0 D的MIOL; Cochener等[11]报道近附加+2.5 D的MIOL设计, 可以扩宽景深, 中距离视力优于近附加+3.0 D的MIOL, 但近视力会较差。本研究结果显示区域折射型MIOL在提供良好的中距离视力同时保持良好的远近视力。这可能与其设计有关。该区域折射型MIOL为非同心圆设计, 前表面为扇形近附加+3.00 D（相当于框架眼镜平面的+2.4 D）, 所以景深宽, 过渡区小, 光损失少（7%）。

离焦曲线显示对照组离焦曲线仅在0.0 D出现1个波峰, 而试验组有2个波峰, 一个位于0.0 D, 反映远视力; 另一个位于-2.5 D, 反映40 cm的近视力。这与传统MIOL的离焦曲线存在双峰现象相似。值得一提的是, 区域折射型MIOL在+0.0 D和-2.5 D 2个波峰之间支撑起了一个较宽的平台, 且离焦曲线从+1.0~-3.0呈平稳态势。如果以保持视力≥ 4.7作为焦深范围可接受的标准[12], 对照组的焦深约为2.5 D（+1.0 D~-1.5 D）, 而试验组的焦深至少为4.5 D（+1.0 D~-3.5 D）。上述均表明区域折射型MIOL具有良好的远、中、近全程视力。

MIOL术后的客观视觉质量一直是备受关注的临床问题。本研究采用双通道客观视觉质量分析系统发现试验组的MTF截止频率、OSI分别为（25.23 ± 12.26）cpd、2.38 ± 0.67, 比对照组稍下降, 但在可接受范围。俞阿勇等[2]研究显示60~69岁年龄组正常人眼的MTF截止频率、OSI分别为（28 ± 8）cpd、1.06 ± 0.56, 与本研究的MTF截止频率值相似。Chen等[7]对衍射型MIOL研究显示MTF截止频率、OSI分别为（26 ± 8）cpd、2.58（2.03~2.8）, 与本研究结果相似。本研究2组的斯特列尔比和3种对比度视力（l00%、20%、9%）差异均无统计学意义, 对比敏感度也相似。Alió 等[13]、Muñ oz等[14]研究显示区域折射型MIOL术后可获得良好的远、中、近全程视力, 对比敏感度与单焦IOL相似。以上均表明MF30区域折射型MIOL术后有良好的客观视觉质量。

问卷调查显示试验组视近脱镜率为90．9%, 明显高于对照组（11.8%）。MIOL通过改善近视力, 减少患者近距离工作时对眼镜的依赖, 满足了患者术后脱镜的需求[15]。2组的光晕/眩光视觉干扰差异无统计学意义, 且患者反映这种视觉干扰现象对日常生活无明显影响。Venter等[6]研究显示区域折射型MIOL术后眩光症状发生率为5.06%, 与本研究结果相似。本研究结果显示试验组和对照组的满意度分别为80%、59%, 差异无统计学意义。MIOL能够提供良好的远、近视力, 提高患者脱镜率, 从而提高患者对术后疗效的满意度。然而MIOL的问题（如价格高、患者期望值高等）也影响了患者的满意度。对植入单焦IOL的患者, 术前就已经说明单焦IOL的特性及术后视近需要配戴眼镜, 单焦IOL又具有价格优势, 因此单焦IOL术后患者能够接受近距离阅读时配戴框架眼镜, 满意度仍可。这也反映了术前把握MIOL手术适应证及充分沟通的重要性。

综上所述, 区域折射型MIOL可提供良好的全程视力, 术后不良视觉症状少, 视觉质量可被临床接受。今后尚需大样本量、长时间随访的临床试验进一步研究。

利益冲突声明 本研究无任何利益冲突

作者贡献声明 林志博：收集数据, 参与选题、设计及资料的分析和解释; 撰写论文; 对编辑部的修改意见进行修改。黄芳：参与选题、设计和修改论文的结果、结论。潘安鹏：收集数据, 参与选题、设计及资料的分析和解释。李颖：收集数据, 参与选题、设计及资料的分析和解释。周思思：收集数据, 参与资料的分析和解释。王勤美：参与选题、设计及资料的分析和解释。俞阿勇：参与选题、设计、资料的分析和解释, 修改论文中关键性结果、结论, 对编辑部的修改意见进行核修

The authors have declared that no competing interests exist.

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