白藜芦醇对内毒素诱导的大鼠葡萄膜炎的治疗作用
何唯, 侯琦, 黄旭东, 盛帅, 常鲁, 王胜
261053 潍坊医学院(何唯、常鲁)
261041 潍坊眼科医院(黄旭东、盛帅、王胜)
100050 北京,中国医学科学院药物研究所(侯琦)
通讯作者:黄旭东,Email:HXD3333@163.com
摘要

目的 探讨眼局部使用白藜芦醇(Res)对内毒素诱导的大鼠葡萄膜炎的治疗效果及相关机制。方法 实验研究。将36只雄性Wistar大鼠按随机数字表法分为空白组、模型组、0.25% Res治疗组、0.5% Res治疗组、1% Res治疗组和0.1%地塞米松(Dex)治疗组,每组6只。将大肠杆菌细胞壁脂多糖(LPS)溶于无菌的0.9%氯化钠溶液配成1 mg/ml的LPS溶液,并注射入模型组和治疗组大鼠双后足垫(每只注射200 μg),空白组注射等量0.9%氯化钠溶液。各治疗组于LPS诱导前后分别给予相应浓度的Res和Dex 10 μl点双眼,每2小时1次,注射LPS前后各6次。空白组和模型组给予等量的0.9%氯化钠溶液点眼。观察大鼠眼部炎症反应、临床表现评分,注射LPS 24 h后测房水肿瘤坏死因子-α (TNF-α)和白细胞介素-6(IL-6)浓度、眼球病理切片HE染色以及免疫组织化学检测虹膜睫状体p38丝裂原活化蛋白激酶(MAPK)和核转录因子-κB(NF-κB)p65等,探讨与分析Res的治疗效果。采用单因素方差分析、Mann-Whitney U检验进行数据处理。结果 模型组于LPS注射后4 h可见虹膜血管扩张充血,之后炎症反应逐渐加重,24 h时可见前房大量点状渗出、瞳孔区纤维渗出及晶状体前囊膜渗出物沉着,模型组24 h临床评分为4.3 ± 1.2,1% Res组为2.0 ± 0.6,1% Res组葡萄膜炎反应明显轻于模型组( P < 0.05);1% Res组房水中TNF-α和IL-6的浓度与模型组相比均明显降低( P < 0.05);1% Res组眼部组织病理学改变较模型组轻( P < 0.05);1% Res组虹膜睫状体p38 MAPK和NF-κB p65的核转位阳性细胞率较模型组均明显降低( P < 0.05)。结论 1% Res局部点眼能有效减轻内毒素诱导的大鼠自身免疫性葡萄膜炎的临床症状,其机制可能与抑制MAPK和NF-κB信号通路有关。

关键词: 葡萄膜炎; 大肠杆菌细胞壁脂多糖; 白藜芦醇; p38丝裂原活化蛋白激酶; 核转录因子-κ; B p65; 大鼠
Experimental Study of the Therapeutic Effect of Resveratrol on Endotoxin Induced Uveitis in Rats
Wei He1, Qi Hou3, Xudong Huang2, Shuai Sheng2, Lu Chang1, Sheng Wang2
1Weifang Medical University, Weifang 261053, China
2Weifang Eye Hospital, Weifang 261041, China
3Institute of Materia Medica, Chinese Academy of Medical Sciences, Beijing 100050, China
Corresponding author: Xudong Huang, Weifang Eye Hospital, Weifang 261041, China (Email: HXD3333@163.com)
Abstract

Objective: The study aims to investigate and discuss the therapeutic effect and the mechanism of topical resveratrol (Res) on rats with uveitis.Methods: In this experimental study, 36 Wistar male rats were randomly divided into six equal groups as follow: control group, model group, 0.25% Res group, 0.5% Res group, 1% Res group, and 0.1% dexamethasone (Dex) group. The endotoxin lipopolysaccharide (LPS) was dissolved in normal sterile saline (1 mg/ml) and subcutaneously injected (200 µg LPS) into the hind feet of rats to induce uveitis in the model group and in the four treatment groups. Rats from the control group were injected with the equal volume of the normal sterile saline solution. For the 4 treatment groups, 10 μl of Res (0.25, 0.5, or 1%) or Dex (0.1%) solutions were applied topically as drops to both eyes, every 2 hours, 6 times before LPS injection and continued every 2 hours, 6 times after injection. Rats of the control and model groups received the same amount of saline. During the observation phase, the inflammation of the anterior segment was observed, and the clinical scores were evaluated 24 h after LPS injection. Anterior segment photography was performed 24 h after LPS injection. The levels of TNF-α and IL-6 in the aqueous humor were determined 24 h after LPS injection. At the end of experiment, the rats were sacrificed and the eyeballs were fixed for histopathological examination. The nuclear translocation of p38 mitogen-activated protein kinase (MAPK) and nuclear factor-kappaB (NF-κB) p65 in the iris ciliary body (ICB) were stained by immunohistochemistry. Data analysis was performed using one-way ANOVA and the Mann-Whitney U test.Results: In the model group, iris vasodilatation was observed 4 h after LPS injection, and the inflammatory reaction gradually increased. After 24 h, massive exudation was present in the anterior chamber, and fibrous exudation was present in the pupil area and anterior capsule of the lens. 1% Res group reacted much smaller than the model group. The composite clinical score of the model group was 4.3±1.2, which was significantly greater than for the 1% Res group, 2.0±0.6 ( P<0.05). The TNF-α and IL-6 levels in the aqueous humor of the 1% Res group were significantly lower than for the model group ( P<0.05). Consistent with these data, the histopathological damage of the ocular tissue treated with 1% Res was less severe than that of model group ( P<0.05). Lastly, the expression of p38 MAPK and NF-κB p65 levels in the 1% Res group were lower than in the model group ( P<0.05).Conclusions: The topical administration of 1% Res suppressed ocular inflammation due to LPS injection in endotoxin induced uveitis (EIU) rats and decreased the levels of inflammatory cytokines associated with the inhibition of MAPK and NF-κB signaling pathway.

Keyword: uveitis; lipopolysaccharide; Resveratrol; p38 mitogen-activated protein kinase; nuclear transcription factor-κ; B p65; rats

葡萄膜炎是眼科常见的疾病之一, 常因继发其他眼部疾病而致盲。临床葡萄膜炎的治疗以免疫抑制和抗炎为主[1]。其中激素是目前最为常用的一线药物, 但长期使用激素会出现一系列的并发症, 因此探寻新的抗炎药物来减少激素的使用剂量和疗程成为治疗葡萄膜炎的研究热点之一。内毒素诱导性葡萄膜炎(Endotoxin induced uveitis, EIU)动物模型是目前研究葡萄膜炎致病机制和治疗最为常用的模型之一[2]。Kubota等[3]发现白藜芦醇(Resveratrol, Res)灌胃能减轻C57/B6小鼠眼部葡萄膜炎反应, 并有效抑制视网膜和脉络膜核转录因子-κ B(Nuclear transcription factor, NF-κ B)p65的表达, 因此Res可能是通过抑制NF-κ B信号通路发挥抗炎作用。但关于Res局部给药治疗葡萄膜炎的效果尚未见报道, 本研究通过注射大肠杆菌细胞壁脂多糖(Lipopolysaccharide, LPS)诱导大鼠葡萄膜炎, 并给予Res溶液局部点眼, 研究Res在自身免疫性葡萄膜炎中对LPS诱导p38丝裂原活化蛋白激酶(Mitogen-activated protein kinase, MAPK)和NF-κ B p65的抑制作用, 进一步探讨Res的抗炎机制。

1 材料与方法
1.1 实验动物

雄性Wistar大鼠36只, 购自青岛大任富城畜牧有限公司[SCXK(鲁)20140007], 6~8周龄, 体质量160~180 g。每只动物均于实验前行眼部检查, 排除双眼疾病。实验动物的使用按照潍坊医学院实验动物伦理委员会(Animal Experimentation Ethic Committee, AEEC)的指导方针处理。本研究方案得到AEEC批准。

1.2 主要试剂

Res由中国医学科学院药物研究所侯琦课题组提供; LPS(Escherichia Coli 055:B5)购自美国Sigma公司; 地塞米松(Dexamethasone, Dex)、4%多聚甲醛购自北京索莱宝基因技术公司; 大鼠肿瘤坏死因子-α (Tumor necrosis factor-α , TNF-α )、白细胞介素-6 (Interleukin-6, IL-6)酶联免疫吸附(ELISA)试剂盒购自美国Biolegend公司; 兔抗鼠p38 MAPK和NF-κ B p65抗体购自美国Biolegend公司。

1.3 实验方法

1.3.1 EIU模型的建立及分组 将36只Wistar大鼠用随机数字表法分为空白组、模型组、0.25% Res治疗组、0.5% Res治疗组、1% Res治疗组和0.1% Dex治疗组, 每组6只。各治疗组分别于LPS注射前给予相应浓度Res和Dex 10 μ l点双眼, 每2小时1次, 共6次。参考Lennikov等[4]方法制作EIU动物模型, 将LPS溶于无菌0.9%氯化钠溶液中配成1 mg/ml的溶液, 注射到模型组和治疗组大鼠双后足垫, 每只大鼠注射200 μ g, 空白组注射等量0.9%氯化钠溶液。造模成功后, 各治疗组采用以上同样的剂量继续给予Res和Dex点眼, 每2小时1次, 共6次。空白组和模型组用等量0.9%氯化钠溶液点眼, 方法同上。

1.3.2 EIU临床评分 注射LPS后每2小时在裂隙灯显微镜下观察大鼠眼部表现, 并于LPS注射后24 h行眼前节照相。2名独立的观察者根据大鼠的前房炎症表现参照Hoekzema等[5]的方法进行临床评分, 见表1

表1 葡萄膜炎临床评分 Table 1 Scoring system for clinical evaluation of uveitis

1.3.3 ELISA法检测 LPS注射24 h后麻醉大鼠, 于手术显微镜下用30G针头从同一大鼠双眼前房取等量房水并混合, -80 ℃保存。按照TNF-α 和IL-6大鼠ELISA试剂盒说明书进行操作, 稀释样品, 酶标仪读取吸光度OD值, 并绘制标准曲线计算各样品浓度。

1.3.4 组织病理学检查 LPS注射24 h后大鼠过量麻醉致死, 迅速取出各组大鼠右眼眼球, 4%多聚甲醛溶液浸泡固定24 h, 然后组织脱水、石蜡包埋, 并沿冠状面切片和HE染色。显微镜下观察组织病理改变, 并根据Verma等[6]和Kanai等[7]的眼组织病理评分方法, 制定出本实验的病理学评分标准。于显微镜下行虹膜睫状体炎症细胞计数:0分, 视野内未见炎症细胞; 1分, 1~10个炎症细胞/视野; 2分, 11~30个炎症细胞/视野; 3分, 31~100个炎症细胞/视野; 4分, 101~300个炎症细胞/视野。取各组细胞计数的平均值行统计学分析。

1.3.5 免疫组织化学染色检测 各组大鼠左眼眼球摘除, 按上述方法制作石蜡切片; 包埋切片后脱蜡、水化; 3% H2O2灭活内源性过氧化物酶; 山羊血清室温封闭; 4 ℃孵育一抗过夜(NF-κ B抗体稀释比例1:100, MAPK抗体稀释比例1:150); 加二抗、DAB显色; 苏木素复染和中性树胶封片。每例样本选择睫状体部位于200倍显微镜下拍摄图片, 计数睫状体组织细胞数量和核阳性细胞数量, 分别计算NF-κ B p65、MAPK p38核阳性细胞比例, 取平均值进行统计学分析。

1.4 统计学方法

实验研究。采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析。GraphPad Prism 5软件制作图表。资料经Kolmogorov-Smirnov检验呈正态分布, 以 x̅± s表示, 采用单因素方差分析, 组间两两比较方差齐性用LSD检验, 方差不齐用Tamhane's T2检验。各组临床评分的比较采用Mann-Whitney U检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果
2.1 临床观察与评分

空白组大鼠未见眼部炎症(见图1A)。模型组于LPS注射后4 h可见虹膜血管扩张充血, 之后炎症反应逐渐加重, 12 h前房混浊、房水闪辉(+), 24 h可见前房大量点状漂浮物, 瞳孔区纤维渗出及晶状体前囊膜渗出物沉着(见图1B)。0.25% Res组24 h可见瞳孔区纤维渗出(见图1C)。0.5% Res组24 h可见前房积脓(见图1D)。1% Res组4 h仅见轻度虹膜充血, 24 h虹膜血管轻度到中度充血(见图1E)。0.1% Dex组24 h虹膜血管轻度充血(见图1F)。24 h 1% Res组和0.1% Dex组大鼠的临床表现评分分别是2.0 ± 0.6和1.5 ± 0.6, 与模型组(4.3 ± 1.2)相比差异均有统计学意义(P < 0.05)。各组临床表现评分见图2。

图1. 大鼠葡萄膜炎造模后24 h眼前节照片
A:空白组未见眼部炎症; B:模型组前房可见大量点状漂浮物, 瞳孔区纤维渗出和晶状体前囊膜渗出物沉着(箭头所示); C:0.25% Res组可见瞳孔区纤维渗出(箭头所示); D:0.5% Res组可见前房积脓(箭头所示); E:1% Res组瞳孔区无渗出物, 虹膜血管轻度充血; F:0.1% Dex组虹膜血管轻度充血。Res, 白藜芦醇; Dex, 地塞米松
Figure 1. Ocular anterior segments in control and experimental rats 24 h after LPS injection.
A: Control; B: EIU rat showing massive punctate exudation and fibrous exudation of the pupil and anterior capsule of the lens (arrows); C: EIU rat treated with 0.25% Res showing fibrous exudation of pupil (arrow); D: EIU rat treated with 0.5% Res showing hypopyon (arrow); E: EIU rat treated with 1% Res showing moderate vascular congestion; F: EIU rat treated with 0.1% Dex showing mild vascular congestion. EIU, endotoxin induced uveitis; Res, resveratrol; Dex, dexamethasone.

图2. LPS注射24 h后各组大鼠临床表现评分
LPS, 大肠杆菌细胞壁脂多糖。与模型组相比, aP < 0.05
Figure 2. Clinical scores were evaluated at 24 h after LPS injection.
aP< 0.05 versus model group. Cont, control; Res, resveratrol; Dex, dexamethasone; EIU, endotoxin induced uveitis; LPS, lipopolysaccharide.

2.2 房水中TNF-α 和IL-6浓度

在模型组中, 房水TNF-α 和IL-6的浓度分别为(304 ± 83)pg/ml和(151 ± 33)pg/ml。1% Res组大鼠房水TNF-α 和IL-6均降低, 分别为(81 ± 55)pg/ml和(105 ± 16)pg/ml, 与模型组相比差异均有统计学意义(P < 0.05)。0.1% Dex组TNF-α 和IL-6的浓度分别是(50 ± 30)pg/ml和(96 ± 34)pg/ml, 与模型组相比差异均有统计学意义(P < 0.05)。见图3-4。

图3. LPS注射24 h后各组房水中TNF-α 浓度
LPS, 大肠杆菌细胞壁脂多糖; TNF-α , 肿瘤坏死因子α 。与模型组相比, aP < 0.05
Figure 3. Concentration of TNF-α in aqueous humor at 24 h after LPS injection.
aP< 0.05 versus model group. Cont, control; Res, resveratrol; Dex, dexamethasone; EIU, endotoxin induced uveitis; LPS, lipopolysaccharide; TNF-α , tumor necrosis factor-α .

图4. LPS注射24 h后各组房水中IL-6浓度
LPS, 大肠杆菌细胞壁脂多糖; IL-6, 白介素6。与模型组相比, aP < 0.05
Figure 4. Concentration of IL-6 in aqueous humor at 24 h after LPS injection.
aP< 0.05 versus model group. Cont, control; Res, resveratrol; Dex, dexamethasone; EIU, endotoxin induced uveitis; LPS, lipopolysaccharide; IL-6, interleukin-6.

2.3 组织病理学观察和炎症等级评分

观察模型组大鼠眼组织病理切片, 发现虹膜睫状体大量炎症细胞浸润, 组织水肿、血管扩张, 间质细胞增多, 部分组织结构被破坏, 其中可见大量中性粒细胞及少量巨噬细胞和淋巴细胞浸润。根据组织病理学评分标准, 模型组大鼠病理评分为3.5 ± 0.6。1% Res组可见少量中性粒细胞及单核细胞浸润, 虹膜睫状体轻度水肿, 炎性病变较模型组明显减轻, 病理学评分为1.5 ± 0.6, 与模型组相比差异有统计学意义(P < 0.05)。0.1% Dex组组织病理学改变明显较模型组轻, 病理学评分为1.1 ± 0.4, 与模型组相比差异有统计学意义(P < 0.05)。空白组未见任何组织学改变。见图5-6。

图5. 各组大鼠虹膜睫状体组织病理学改变(HE染色, × 200)
A:空白组大鼠眼组织未见任何病变; B:模型组可见大量炎症细胞浸润, 虹膜睫状体组织水肿, 间质细胞增多; C:1% Res组仅见少量炎症细胞和轻度组织水肿; D:0.1% Dex组见少量炎症细胞和轻度组织水肿。Res, 白藜芦醇; Dex, 地塞米松
Figure 5. Histopathological changes of iris ciliary body at 24 h after LPS injection (HE stain × 200).
A: Iris ciliary body of a control rat; B: Iris ciliary body of an EIU rat showing massive inflammatory and interstitial cells and tissue edema; C: Iris ciliary body of an EIU rat treated with 1% Res showing a few inflammatory cells and mild edema; D: Iris ciliary body of an EIU rat treated with 0.1% Dex showing a few inflammatory cells and mild edema. LPS, lipopolysaccharide; HE, hematoxylin and eosin; EIU, endotoxin induced uveitis; Res, resveratrol; Dex, dexamethasone.

图6. 各组大鼠虹膜睫状体组织病理学统计结果
与模型组相比, aP < 0.05
Figure 6. Histologic evaluation in the iris ciliary at 24 h after LPS injection.
aP< 0.05 versus model group. Cont, control; Res, resveratrol; Dex, dexamethasone; EIU, endotoxin induced uveitis; LPS, lipopolysaccharide.

2.4 虹膜睫状体中NF-κ B p65和p38 MAPK核转位情况

LPS注射24 h后免疫组织化学法检测发现模型组大鼠虹膜睫状体NF-κ B p65和p38 MAPK核转位的细胞显著增加, 阳性细胞比率分别达到了81 ± 12和83 ± 8。1% Res组大鼠NF-κ B p65和p38 MAPK核转位阳性细胞率均减少, 其中NF-κ B p65核转位阳性细胞率为33 ± 2, p38 MAPK为33 ± 4, 与模型组相比差异均有统计学意义(P < 0.05)。0.1% Dex组NF-κ B p65核转位阳性细胞率为30 ± 3, p38 MAPK为30 ± 4, 与模型组相比差异均有统计学意义(P < 0.05)。见图7-8。

图7. Res对大鼠虹膜睫状体的NF-κ B和MAPK核转位的抑制作用
免疫组织化学染色, × 200; 箭头所示为核转位细胞。Res, 白藜芦醇
Figure 7. Inhibitory effects on the nuclear translocation of NF-κ B and MAPK in iris ciliary body.
Immunohistochemistry stain, × 200. Arrows show the nuclear translocation with a cell. Res, resveratrol; Dex, dexamethasone.

图8. 各组大鼠虹膜睫状体的NF-κ B(A)和MAPK(B)核转位的比较结果
与模型组相比, aP < 0.05
Figure 8. Evaluation of nuclear translocation of NF-κ B (A) and MAPK (B) in the iris ciliary body (ICB).
aP< 0.05 versus model group. Cont, control; Res, resveratrol; Dex, dexamethasone; EIU, endotoxin induced uveitis; LPS, lipopolysaccharide.

3 讨论

自身免疫反应是引起葡萄膜炎的重要因素, 但确切的机制尚未完全明确, 目前主要是通过诱导自身免疫性葡萄膜炎动物模型来研究该病的发病机制与药物治疗。EIU模型与人类葡萄膜炎存在相似的病理改变, 是研究葡萄膜炎的重要动物模型[8]。本研究观察到模型组大鼠于LPS注射后4 h虹膜血管扩张, 之后炎症逐渐加重, 12 h出现前房混浊、房水闪辉(+), 24 h可见前房大量点状漂浮物, 瞳孔区纤维渗出及晶状体前囊膜渗出物沉着。与Qin等[9]的研究结果一致。1% Res局部点眼能明显减轻EIU大鼠葡萄膜炎的临床表现及24 h临床评分, 并有效减轻眼部组织的炎症性病理损伤。

眼内血-房水屏障的破坏引起大量炎症因子产生和释放是葡萄膜炎的典型特征之一。LPS诱导大鼠全身免疫反应, 并引起血-房水屏障破坏使细胞因子大量渗漏进入房水中。细胞因子在病程起始和进展中发挥了重要作用, 抑制房水中TNF-α 和IL-6等细胞因子, 能控制疾病的发展, 并减轻眼组织损伤[10]。本研究中模型组大鼠房水中TNF-α 和IL-6的浓度均显著升高, 1% Res点眼有效降低了大鼠房水中TNF-α 和IL-6浓度。

G-细菌细胞壁脂多糖或促炎细胞因子可通过与细胞膜表面的受体结合激活MAPK信号通路, 介导炎症反应[11]。MAPK包括4个亚家族成员, 即细胞外信号调节蛋白激酶、c-jun氨基末端激酶、大丝裂素活化蛋白激酶1及p38 MAPK。其中p38 MAPK在炎症和应激反应中发挥了重要作用[12]。MAPK信号通路通过逐级酶联反应形式调控细胞内多种蛋白质活性, 其中活化的p38 MAPK进入细胞核内激活NF-κ B信号通路、AP1基因表达, 产生和释放大量的细胞因子和炎症介质[13]。本研究中模型组大鼠虹膜睫状体组织核转位的p38 MAPK显著增加, 进一步证实了MAPK信号通路在LPS诱导的自身免疫性葡萄膜炎反应中被激活。同时NF-κ B信号通路的活化在LPS诱导的葡萄膜炎的发病机制中起着关键作用[14]。Zheng等[15]发现EIU大鼠虹膜睫状体组织中NF-κ B p65高表达, 与本研究中模型组大鼠虹膜睫状体组织NF-κ B p65核转位的细胞阳性率显著增加的结果一致。由于信号通路之间存在交叉作用, 因此p38 MAPK可能作为NF-κ B的上游信号分子来调控NF-κ B信号通路, 刺激产生一系列炎症因子[16]。因此葡萄膜炎发生和发展可能和MAPK及NF-κ B信号通路激活有关。

Res是植物体内产生的具有抗氧化作用的防御素, 具有心血管保护、抗氧化、抗炎和免疫调节等作用。本实验中采用局部点眼的方式研究Res对自身免疫性葡萄膜炎的治疗靶点, 发现Res显著降低了大鼠虹膜睫状体p38 MAPK蛋白的核转位水平, 因此Res可能是通过抑制p38 MAPK进入细胞核, 从而调节相关转录因子的表达, 降低细胞因子TNF-α 和IL-6的产生与分泌, 来控制炎症的发生发展。同时, Res有效抑制了细胞NF-κ B p65的核转位, 可能是通过抑制其上游信号分子, 如p38 MAPK的表达, 从而阻止NF-κ B信号通路的活化, 使NF-κ B不能与细胞核内的相应靶序列相互作用, 抑制了细胞因子的基因转录与表达, 使房水中TNF-α 和IL-6的浓度明显降低。同时局部给药在一定程度上避免了全身用药可能带来的不良反应, 为Res的临床应用提供了新的思路。接下来可以通过检测炎症信号通路中多种信号分子的表达水平及磷酸化蛋白的核转位水平进一步研究Res的作用机制。另外, 还可以从药物代谢水平研究局部点眼能达到的药物浓度和维持时间, 来分析Res作为点眼制剂的安全性和有效性。

本研究初步证实Res局部点眼可以有效抑制EIU模型大鼠葡萄膜炎反应, 并减轻了虹膜睫状体组织的损伤。但是杨培增等[17]发现LPS注射入大鼠体内后可同时引起视网膜、脉络膜的炎性病变。因此, 下一步我们将通过Res点眼与玻璃体腔注药相结合的治疗方式, 探讨Res对LPS诱导的视网膜、脉络膜损伤的保护作用。

Dex是临床葡萄膜炎治疗中常用的一类激素, 然而长期用药易带来一系列的局部和全身并发症, 例如并发性白内障、药物性角膜病, 全身并发骨质疏松和高血压等。因此, 探寻新的治疗药物以减少激素的使用剂量和疗程是目前眼底内科医师所期望的。本研究中Res局部点眼有效控制了EIU大鼠葡萄膜炎, 为葡萄膜炎的治疗提供了更多的参考依据和理论基础。

利益冲突申明 本研究无任何利益冲突

作者贡献声明 何唯:收集数据、参与选题、设计及资料的分析和解释; 实验操作; 撰写论文; 对编辑部的意见进行修改。侯琦:参与选题、设计、资料的分析和解释, 修改论文中关键性结果、结论; 对编辑部的修改意见进行核修。黄旭东:参与选题、设计和修改论文的结果、结论; 对编辑部的修改意见进行核修。盛帅、王胜:收集数据、实验操作; 对编辑部的意见进行修改。常鲁:收集数据、参与资料的分析和解释; 实验操作; 对编辑部的意见进行修改

The authors have declared that no competing interests exist.

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