患者, 女, 56岁。3年前曾在当地医院行双眼虹膜激光周切术, 术后不久左眼即出现反复眼红、眼痛、视物模糊, 至当地医院就诊, 给予局部药物治疗, 具体不详。患者自诉无明显好转, 眼红、眼痛、视物模糊等症状持续存在。2015年10月20日转宁波市眼科医院诊治, 门诊检查示左眼角膜上皮大泡性改变, 基质水肿, 右眼角膜透明, 当时给予羧甲基纤维素钠、氧氟沙星眼膏辅以角膜绷带镜覆盖治疗无好转, 建议患者行角膜内皮移植术, 遂予以登记等待合适角膜供体。2016年7月1日, 角膜供体到位, 遂收入我院拟行手术治疗。入院后眼部检查示：裸眼视力右眼0.15, 左眼0.06; 矫正视力右眼0.6, 左眼0.12。右眼球结膜无充血, 角膜透明, 前房浅, 颞下方虹膜激光孔通畅, 晶状体皮质稍混浊（见图1A）, 眼底见视网膜平伏, C/D=0.3, 黄斑区反光点不明显。左眼球结膜无充血, 角膜上皮大泡样改变, 角膜基质水肿, 内皮水肿、皱褶, 且角膜改变以虹膜激光孔处最重, 前房浅, 虹膜激光孔通畅, 晶状体混浊（见图1B）, 眼底窥不清。双眼眼压：右眼13.0 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）, 左眼14.0 mmHg。角膜内皮检查右眼角膜内皮细胞排列紧密, 形态规整, 计数为2 248个/mm²（见图2A）, 左眼无法窥清内皮细胞形态、边界（见图2B）。入院诊断为“ 左眼角膜内皮失代偿, 双眼并发性白内障, 双眼虹膜激光周切术后” 。入院后完善全身检查, 排除手术禁忌证后行左眼白内障超声乳化+人工晶状体（IOL）植入+角膜内皮移植术。术中12点位做巩膜隧道切口, 吲哚青绿晶状体前囊膜染色后行常规白内障超声乳化+IOL植入术。患者下方角膜内皮吲哚青绿明显着染, 予内皮钩剥除患者病变水肿的角膜内皮及后弹力层（见图3A）, 取预先用飞秒激光制作的供体角膜内皮移植片（见图3B）, 用内皮植入镊植入前房, 缝合切口, 调整好位置后前房注入无菌空气顶压植片（见图3C）。术后嘱严格平卧位4 h, 术后围手术期选用醋酸泼尼松片15 mg晨起顿服, 醋酸泼尼松龙滴眼液、0.5%左氧氟沙星滴眼液、普拉洛芬滴眼液点术眼3次/d进行抗炎、预防感染治疗。术后第1天, 左眼球结膜稍充血, 角膜稍水肿, 角膜内皮移植片在位, 前房气泡存, 深度可, IOL位正, 眼底窥不清（见图4A）。术后第7天, 左眼矫正视力0.3, 球结膜充血不明显, 角膜透明, 角膜内皮移植片在位, 前房清, 深度可, 瞳孔圆, 约3 mm大小, IOL位正, 眼底见视网膜平伏（见图4B）。眼压15.0 mmHg。患者出院门诊随诊。2016年8月28日患者来我院门诊复查示左眼角膜透明, 内皮植片在位（见图5A）, 角膜内皮细胞计数2 078个/mm²（见图5B）, 裸眼视力（LogMAR）0.6, 矫正视力（LogMAR）0.5。

图1.

Figure 1.

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图1. 左眼角膜内皮失代偿患者角膜内皮移植术前双眼眼前节照片 A：虹膜激光周切术后右眼角膜保持透明; B：左眼角膜上皮大泡样改变, 角膜基质水肿, 内皮水肿、皱褶, 且角膜改变以虹膜激光孔处最重Figure 1. Right and left eyes before endothelial transplantation sur-gery of the left eye with corneal endothelial decompensation. A: The cornea of the right eye was undamaged and maintained transparency following the laser peripheral iridotomy. B: After laser peripheral iridotomy in the left eye, the inferior cornea underwent decompensation. The inferior cornea had big bubbles in the epithelium, and the stroma and endothelium were edematous.

图2.

Figure 2.

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图2. 左眼角膜内皮失代偿患者角膜内皮移植术前角膜内皮细胞计数报告 A：右眼角膜内皮细胞排列紧密, 形态规整, 计数为2 248个/mm2; B：左眼角膜已无法窥清内皮细胞形态Figure 2. Endothelial cell counts before endothelial transplantation surgery of the left eye with corneal endothelial decompensation. A: Corneal endothelial cells of the right eye were closely arranged and had the regular morphology. There were 2, 248 cells/mm2. B: The endothelial cells of the left eye could not be counted.

图3.

Figure 3.

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图3. 角膜内皮移植术中步骤 A：术中吲哚青绿染色后见下方角膜内皮吲哚青绿明显着染, 予内皮钩剥除患者病变水肿的角膜内皮及后弹力层; B：植入飞秒激光预先制作好的供体角膜内皮植片; C：内皮植片植入前房并注入无菌空气顶压植片Figure 3. Photographs of the endothelial transplantation surgery. A: Staining the endothelium with indocyanine green prior to stripping the endothelium and Descemet’ s membrane with a hook. B: The endothelium graft made by intralase and implantation. C: The graft was planted into the anterior chamber, and pressed against the posterior stroma by asepsis air.

图4.

Figure 4.

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	图4. 左眼角膜内皮移植术后眼前节照片 A：术后第1天见角膜内皮植片在位, 前房气泡存; B：术后第7天角膜恢复透明, 内皮植片在位Figure 4. Photographs of the eye after endothelial transplantation sur-gery. A: At postoperative day 1, the graft was in the center, and a bubble was in the anterior chamber. B: At postoperative day 7, the cornea was transparent, and the graft was in the correct location.

图5.

Figure 5.

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	图5. 左眼角膜内皮移植术后2个月复查情况 A：术后2个月术眼眼前节照片示角膜透明, 内皮植片在位; B：术后2个月角膜内皮细胞排列整齐, 形态可, 角膜内皮细胞计数为2 078个/mm2Figure 5. Condition of the cornea two months after surgery. A: The cornea was transparent, and the endothelium graft was in the intended location. B: The postoperative corneal endothelial cells were closely arranged and had the typical cellular morphology. The cell density was 2, 078 cells/mm2.

讨论：

虹膜激光周切术可有效地解除瞳孔阻滞, 是闭角型青光眼的一种安全有效的治疗方式, 虹膜激光周切术目前广泛应用于浅前房患者预防青光眼急性大发作, 有研究显示虹膜激光周切术对角膜内皮细胞的数量及形态存在不利影响^{[1, 2, 3]}, 但大多在术后3个月时即可恢复, 发生角膜内皮失代偿者极为罕见, 国内文献鲜见报道。虹膜激光周切术后致角膜内皮失代偿的高危因素有高龄、糖尿病、前房浅、高眼压及有潜在角膜内皮病变等^[4]。但本例患者无全身疾病, 术前无青光眼发作、高眼压病史, 术前未曾进行角膜内皮检查, 存在前房浅的现象, 且未发现其他明显致角膜内皮失代偿的高危因素。据研究报道, 虹膜激光周切术后角膜内皮失代偿平均发生于术后（66.1 ± 34.0）个月, 最长者间隔8年才发生^[5], 但本例患者术后不久即出现症状, 可能由于术中激光能量过强或者激光聚焦不准确直接致角膜内皮损伤。因本病例报告属回顾性报道, 周切术中激光能量、激光方式不详, 术前检查资料欠缺, 无法做出准确推断。

根据既往文献来看, 虹膜激光术后致角膜内皮损伤的可能机制主要有以下几个方面：①直接的激光辐射损伤。②虹膜激光周切术后造成房水动力学持续性改变, 从而不断冲刷刺激角膜内皮。③激光引起了房水机械冲击波。④虹膜色素播撒黏附于角膜内皮致角膜内皮屏障作用被破坏。⑤持续性前房炎症、激光致暂时性眼压波动等影响。有研究报道虹膜激光术后发生角膜内皮失代偿的位置位于上方远离激光孔的位置, 据推断是虹膜激光产生的高温及房水气泡常常在上方聚集, 从而导致上方角膜内皮的损伤^{[1, 4]}。而在本例患者中角膜内皮失代偿的于激光孔处最重, 与文献中不同, 这也进一步证实本例患者角膜内皮失代偿的原因可能为术中激光能量过强或激光聚焦不准确导致的直接的角膜内皮损伤。

利益冲突申明 本研究无任何利益冲突

作者贡献声明 许玲俐：收集数据, 参与资料分析及解释, 撰写论文, 对编辑部的修改意见进行修改。文丰：修改论文的结果、结论。胡启迪：参与资料的分析和解释, 修改论文中关键性结果、结论。王骥、曹嘉英：参与收集数据, 参与修改论文中关键性结果、讨论