引用本文
蔡瑞珍, 陈慷. 累及黄斑的孔源性视网膜脱离手术前后黄斑区光学相干断层扫描与多焦视网膜电图的变化[J]. 中华眼视光学与视觉科学杂志, 2017,19(9): 554-559.
Ruizhen Cai, Kang Chen. Comparisons of Multifocal Electroretinograms and Optical Coherence Tomography Images before and after Surgery in Patients with Rhegmatogenous Retinal Detachment Involving the Macular Area[J]. CHINESE JOURNAL OF OPTOMETRY OPHTHALMOLOGY AND VISUAL SCIENCE, 2017,19(9): 554-559.  
Doi:10.3760/cma.j.issn.1674-845X.2017.09.007
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累及黄斑的孔源性视网膜脱离手术前后黄斑区光学相干断层扫描与多焦视网膜电图的变化
蔡瑞珍, 陈慷
450003 郑州,河南省眼科研究所 河南省立眼科医院
通讯作者:陈慷,Email：kangch419@163.com
收稿日期: 2017-01-11
摘要

目的：观察累及黄斑区的孔源性视网膜脱离（RRD）患眼手术前后黄斑区光学相干断层扫描（OCT）与多焦视网膜电图（mfERG）表现的变化。方法：回顾性研究。选择2013年9月至2014年7月在河南省眼科研究所确诊为累及黄斑的RRD并行巩膜扣带术的患者52例（52眼）,以对侧正常眼作对照。RRD患眼均行巩膜扣带手术治疗。手术前及手术后1周,术后1、3、6个月,进行OCT及mfERG检查,观察RRD患眼黄斑区微结构,以及黄斑区反应振幅密度及潜伏期的变化。采用 t检验对术前患眼与正常眼进行比较,采用重复测量方差分析对患眼手术前后黄斑中心凹厚度变化与中央1环的N1、P1波反应密度和潜伏期比较分析;采用Pearson积矩相关分析法分析术后各时间点最佳矫正视力（BCVA）与黄斑中心凹厚度、中央1环的N1、P1波反应密度和潜伏期的相关性。结果：所有患眼术后均成功复位。术前患眼黄斑中心凹厚度较正常眼明显增厚,为（534±44）μm,差异有统计学意义（t=17.127, P < 0.05）,术后1周、1个月、3个月、6个月患者黄斑中心凹厚度,较术前明显降低,差异有统计学意义（ P < 0.01）。与正常眼相比较,术前患者中央1环N1波和P1波振幅密度降低（ tN1=17.372、 tP1=23.943, P < 0.05）,潜伏期延长（ tN1=5.291、 tP1=7.306, P < 0.05）,差异均有统计学意义,术后1周、术后1、3、6个月中央1环N1波及P1波振幅密度较术前均提高（ P < 0.01）,潜伏期与术前差异无统计学意义。患者BCVA在术后1、3、6个月与黄斑中心凹厚度呈负相关（ r=-0.801、-0.695、-0.643, P < 0.05）,与中央1环N1波及P1波振幅密度呈正相关（rN1=0.702、0.695、0.632, rp1=0.811、0.713、0.648; P < 0.05）,与潜伏期无相关性。结论：OCT与mfERG可以客观综合观察RRD患者术后黄斑区的形态和功能,评估视网膜脱离后的手术疗效。

关键词: 视网膜脱离; 巩膜扣带术; 光学相干断层扫描; 多焦视网膜电图
Comparisons of Multifocal Electroretinograms and Optical Coherence Tomography Images before and after Surgery in Patients with Rhegmatogenous Retinal Detachment Involving the Macular Area
Ruizhen Cai, Kang Chen
Henan Eye Institute, Henan Eye Hospital, Zhengzhou 450003, China
Corresponding author: Kang Chen, Henan Eye Institute, Henan Eye Hospital, Zhengzhou 450003, China (Email: kangch419@163.com)
Abstract

Objective: To evaluate changes in multifocal electroretinogram (mfERG) and optical coherence tomography (OCT) before and after surgery in patients with rhegmatogenous retinal detachment (RRD) involving the macular area.Methods: This was a retrospective study in which 52 eyes (52 patients) with RRD involving the macular area (RRD group) were compared with the fellow healthy eyes (normal control group). All patients in the RRD group underwent scleral buckling surgery. Before each surgery, the eyes were examined by mfERG and OCT. At one week and at 1, 3, and 6 months after surgery, the eyes were examined again. Using Pearson product moment correlation analysis and repeated measurement methods were used to analyze the datas.Results: All RRD eyes successfully underwent the surgery successfully. The thickness of the macular fovea of the RRD group before surgery, 534±44 μm, was significantly greater than for the normal control group ( t=17.127, P<0.05). At one week and at 1, 3, and 6 months after surgery, the foveal retinal thickness decreased significantly ( P<0.01). The N1 and P1 wave amplitude densities at ring 1 of the RRD eyes were significantly less than in the control eyes ( tN1=17.372, tP1=23.943, P<0.05) as was the delay in the peak latency ( tN1=5.291, tP1=7.306, P<0.05). At one week and at 1, 3, and 6 months after surgery, the N1 and P1wave amplitude densities at ring 1 were higher than before the surgery ( P<0.01). The delay in the peak latency was not significantly changed compared to the preoperative values. At 1, 3, and 6 months after the surgery, the best corrected visual acuity was negatively correlated with macular center thickness ( r=-0.801, -0.695, -0.643, P<0.05, at each follow up). The ring 1 N1 and P1 wave amplitude densities were positively correlated with the macular center thickness ( rN1=0.702, 0.695, 0.632, rP1=0.811, 0.713, 0.648, P<0.05, at each follow up), but the peak latency was not correlated with the macular center thickness.Conclusions: The morphology and function in the macular area of patients with RRD can be objectively and comprehensively measured by OCT and mfERG applications. With mfERG and OCT, the success after retinal detachment surgery can be assessed.

Keyword: retinal detachment; scleral buckling surgery; tomography, optical coherence; multifocal electroretinogram

随着眼科手术技术的不断发展, 目前孔源性视网膜脱离（Rhegmatogenous retinal detachment, RRD）术后的解剖复位率已达到90%以上。但术后视功能的恢复仍不太理想, 尤其是累及到黄斑者。眼科常用的一些检查方法：视力表、裂隙灯显微镜、检眼镜等都很难客观详细地评估术后黄斑区结构及功能的改变。频域光学相干断层扫描（Spectral domain optical coherence tomography, SD-OCT）能够直观地检测视网膜的细微结构, 具有高分辨率及无创的特性, 能清晰实时地显示视网膜不同层次的结构, 并能对视网膜的细微结构进行客观、定量的测量和分析, 对于客观定量研究术后黄斑区组织有很大帮助, 因此被广泛用于观察视网膜复位的情况[1]。多焦视网膜电图（Multifocal ERG, mfERG）是由新一代局部视网膜电生理检查技术, 能客观、定量和敏感地记录黄斑区视网膜细微部位的功能状态[2], 其中第1环代表中心凹区域的视网膜功能[3]。本研究联合OCT和mfERG观察术后黄斑区形态和功能的变化情况。现将结果报告如下。

1 对象与方法
1.1 对象

2013年9月至2014年7月在河南省人民医院眼科研究所确诊为累及黄斑的RRD并行巩膜扣带术的患者52例（52眼）纳入本研究。其中, 男31例, 女21例, 年龄14~63岁, 平均（29.8 ± 8.3）岁。视网膜脱离时间6 d~4个月, 平均（21.8 ± 9.7）d。正视23眼, 轻度近视21眼, 中度近视6眼, 高度近视2眼。所有患者均初次发病, 经OCT检查确诊视网膜脱离累及黄斑, 排除眼外伤、眼内其他病变及内眼手术史。所有患者固视良好, 术前术后最佳矫正视力（BCVA, LogMAR）均优于1.0。

1.2 手术及检测方法

所有患者均采用巩膜外垫压联合巩膜外冷凝术, 术中常规放液。

手术前后, 所有患者均行BCVA、眼压、裂隙灯显微镜、间接检眼镜、眼底照相、B型超声、OCT及mfERG等检查。

OCT检查：采用德国Zeiss公司的HD-OCT 4000 OCT, 患者取坐位, 检查时采用内注视法, 注视点设于黄斑中心凹最薄处, 做放射状扫描, 每条线间隔30° 夹角, 轴向分辨率为5 μ m, 扫描线6~12 mm, 扫描深度为2 mm, 以黄斑中心凹为中心, 观察黄斑区的形态。

多焦视网膜电生理检查：采用德国罗兰RETIScan3.15Version视觉诱发反应图像系统, RETIport视觉电生理系统, 刺激器为21英寸非球面黑白监视器, 最大亮度为200 cd/m2, 最小亮度为4~5 cd/m2, 背景光亮度为50 cd/m2, 对比度为96%。刺激图形为103个六角形组成的阵列, 计算机控制以m序列排列每个六角形各自黑白交替, 闪烁频率75 Hz, 以中央红色十字交叉点为固视点。放大器放大倍数为10 000, 高频截止为100 Hz, 低频截止为3 Hz, 反应采样频率为1 200 Hz。检查前患者充分散瞳, 瞳孔直径≥ 7 mm, 于检查室同等亮度下适应20 min, 检查时遮盖对侧眼, 角膜表面麻醉后置入ERG-jet电极, 接地电极置于两眉正中, 参考电极置于检查侧外眦皮肤。检测眼矫正至最佳视力后注视屏幕固视点, 给予黑白交替的闪光刺激, 共4 min, 分8段进行, 每段30 s, 测试期间保持曲线平稳, 注视不良或者记录不理想需重新记录。数据保存后, 选取黄斑区功能的第1环局部反应振幅密度及潜伏期进行分析。

1.3 统计学方法

回顾性研究。采用SPSS 17.0软件进行统计学分析, 计量资料以$\bar{x}$± s表示, 有序数据使用百分比表示。采用t检验, 对术前患眼与正常眼进行比较; 采用重复测量方差分析, 对患眼手术前后黄斑中心凹厚度变化与中央1环的N1、P1波反应密度和潜伏期比较分析, 两两比较采用Bonferroni法进行; 采用Pearson积矩相关分析法分析术后各时间点BCVA与黄斑中心凹厚度、中央1环的N1、P1波反应密度和潜伏期的相关性。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患眼术后检眼镜及眼部超声检查结果均显示视网膜成功复位。

2.1 手术前后OCT结果

术前患眼黄斑中心凹厚度为（534 ± 44）μ m, 较对侧眼[（146 ± 11）μ m]明显增厚, 差异有统计学意义（t=17.127, P < 0.05）。术后1周, 术后1、3、6个月患眼黄斑中心凹厚度逐渐变小, 差异有统计学意义（F=13.702, P < 0.05）, 术后各时间点与术前比较, 黄斑中心凹厚度明显降低（t= 6.391、8.047、10.501、11.736, P < 0.01）。见表1。术后1周, 术后1、3、6个月患眼黄斑视网膜下液完全吸收的眼数分别为7例（13%）、25例（29%）、31例（60%）、40例（77%）。

表1 累及黄斑的孔源性视网膜脱离患眼手术前后及正常眼OCT、mfERG中央1环检查情况 Table 1 Inspection situation of the center 1 ring of mfERG and OCT before and after surgery in patients with rhegmatogenous retinal detachment involving the macular area
2.2 手术前后mfERG结果

术前患者中央1环N1波和P1波振幅密度分别为（31.1 ± 1.5）nV/deg2、 （58.4 ± 3.1）nV/deg2, 与对侧眼相比较振幅降低（tN1=17.372、tP1=23.943, P < 0.05）。术前患者中央1环N1波和P1波潜伏期延长, 分别为（29.0 ± 3.5）ms、 （46.3 ± 3.5）ms, 与对侧眼相比较差异有统计学意义（tN1=5.291、tP1=7.306, P < 0.05）。术后随访6个月, 中央1环N1波及P1波振幅密度较术前提高, 差异有统计学意义（FN1=6.371, FP1=8.036, P < 0.001）, 潜伏期与术前比较, 差异无统计学意义（FN1=0.524, FP1=1.449, P > 0.05）。术后1周、1、3、6个月中央1环N1波及P1波振幅密度分别与术前进行两两比较, 振幅均有提高（tN1= 7.427、9.422、9.929、11.035, tP1=5.663、7.331、9.406、12.776; 均P < 0.01）, 差异有统计学意义。见表1。

2.3 手术前后BCVA结果

患者术后1周BCVA与手术前相比, 差异无统计学意义（P > 0.05）, 手术后1、3、6个月BCVA分别与手术前相比, 差异均有统计学意义（P < 0.05）。将患者BCVA分别与黄斑中心凹厚度及mfERG中央1环数值进行相关性分析, 结果表明, 手术前, BCVA与黄斑中心凹厚度呈负相关（r=-0.931, P < 0.05）, BCVA与mfERG中心1环N1波及P1波振幅密度呈正相关（r=0.481, P < 0.05）, 与潜伏期无相关性（P > 0.05）; 术后1周, BCVA与黄斑中心凹厚度、N1波及P1波振幅密度、N1波及P1波潜伏期均无相关性（P > 0.05）; 手术后1、3、6个月BCVA与黄斑中心凹厚度呈负相关（r=-0.801、-0.695、-0.643, P < 0.05）, BCVA与mfERG中心1环N1波及P1波振幅密度呈正相关（rN1=0.702、0.695、0.632, rp1=0.811、0.713、0.648; 均P < 0.05）, 与N1波及P1波潜伏期无相关性（P > 0.05）。

2.4 典型病例

患者, 男, 45岁。右眼视力下降2个月, 诊断为右眼RRD。右眼视力（LogMAR）1.0, 经间接检眼镜和三面镜检查, 发现右眼11：00~5：00处视网膜脱离, 3：00处赤道部见一马蹄形裂孔, 大小约1 PD。经巩膜外垫压、环扎, 联合巩膜外冷凝, 放液术后视网膜复位, 术后3个月视力（LogMAR）提高到0.2。OCT检查手术前黄斑中心凹厚度为460 μ m, 手术后3个月黄斑中心凹厚度降低为23 μ m（见图1-2）。mfERG检查手术前黄斑区中央1环N1波及P1波振幅密度分别为31.5、57.8 nV/deg2, 潜伏期分别为27.5、39.4 ms, 手术后3个月提高到68.3、128.7 nV/deg2, 潜伏期分别为27.2、38.8 ms。mfERG三维地形图显示手术前中央尖峰低, 周边视网膜颜色深, 术后尖峰显著升高, 周边视网膜颜色变浅（见图3-4）。

图1. 右眼孔源性视网膜脱离典型病例术前黄斑区OCT
经黄斑中心凹垂直扫描显示色素上皮脱离, 黄斑中心凹厚度增大Figure 1. Preoperative OCT image of a patient with rhegmatogenous retinal detachment retinal detachment in the right eye.
Preoperative OCT, the macular center was concave showes and had increased thickness. The pigment epithelial was detachment.

图2. 图1患者术后3个月黄斑区OCT
经黄斑中心凹垂直扫描显示黄斑中心凹厚度降低, 仍有少量黄斑下积液存在Figure 2. Three-month postoperative OCT image of the patient in Figure 1.
At three months after surgery, OCT showed that the macular center thickness was reduced, and there was a small amount of effusion under macular.

图3. 右眼孔源性视网膜脱离典型病例术前多焦视网膜电图（mfERG）三维地形图
黄斑区尖峰低, 周边颜色较暗Figure 3. Preoperative mfERG three-dimensional topographic map of a patient with rhegmatogenous retinal detachment in the right eye.
The macular area crest was low, and the surrounding color is darker, indicating thickening of the foveal retina. mfERG, multifocal electroretinogram.

图4. 图3患者术后3个月多焦视网膜电图（mfERG）三维地形图
黄斑区尖峰增高, 周边颜色变浅Figure 4. Three-month postoperative mfERG three-dimensional topographic map of the patient in Figure 3.
The wavy appearance of the macular area was increased, and the surrounding area became shallower.

3 讨论

RRD是一种致盲性眼病, 目前作为眼科的常见病, 其检出率呈现增长的趋势。治疗视网膜脱离主要有2种手术方式：巩膜手术和玻璃体视网膜手术。与玻璃体视网膜手术相比较, 巩膜手术的创伤小, 术后恢复较快, 对眼内组织结构的影响小, 并发症相对较少, 是治疗RRD的首选手术方式。

累及黄斑的视网膜脱离患者手术后虽然视网膜解剖复位, 但视功能恢复往往较差[4, 5], 而这种视功能的改变与手术前后黄斑部形态变化密切相关[5, 6, 7], 黄斑部位的微小病变都可能对视功能造成非常严重的影响, OCT可以清晰显示视网膜脱离复位手术后黄斑结构的改变[8]。其中黄斑下积液是手术前累及黄斑的视网膜脱离患者手术后最常见的黄斑形态改变, 手术后1个月的发生率可达47％~78％[7, 9, 10]。本研究显示术后1周黄斑下积液发生率为86%, 术后1个月发生率为71%, 在术后6个月仍有23%的患者存在黄斑下积液。然而对于黄斑下积液残留对视力的影响, 近年的报道仍存在争议。Hagimura等[11]认为黄斑下积液影响手术后视力恢复, 而Wakabayashi等[12]及Seo等[13]的研究则显示黄斑下积液与手术后的最终视力预后无显著相关关系。

OCT可详细观察黄斑结构形态, 有利于预测视网膜复位术后视功能恢复的情况, 或许还能解释临床上手术后视网膜复位良好但视力却不能提高的原因。mfERG检查目前已越来越多地被应用于视网膜脱离及黄斑区功能研究[14, 15, 16]。视网膜脱离复位术后黄斑的功能是影响视功能恢复的重要因素, mfERG和OCT检查作为2种客观评价指标能确切反映黄斑区的功能。

mfERG对于发现黄斑区的视功能的改变非常敏感, 主要表现为黄斑区振幅的下降, 潜伏期的延长[17]。本研究显示与对侧眼相比较, 术前患眼mfERG中央1环N1波和P1波振幅密度降低, 潜伏期延长。mfERG一阶反应密度分布与光感受器细胞分布一致[2], 70％的反应起源于外层视网膜, 能较为敏感地反映黄斑区微小功能变化[18], 主要反映视锥细胞的功能状态, 在黄斑区密度增高, 随着离心度的增高而降低。mfERG技术与传统ERG的最大区别在于它能客观对被检测部位每一局部区域视网膜功能进行分析, 且振幅密度比潜伏期更敏感[19], 本研究显示术后患者mfERG中央1环N1波及P1波振幅密度较术前均有提高, 差异有统计学意义（P < 0.05）, 潜伏期与术前差异无统计学意义。推测mfERG振幅密度变化较潜伏期改变更为敏感, 是反映视网膜黄斑区局部视功能的较敏感指标。一阶反应mfERG现已成为评价后极部视网膜功能最有效的电生理学方法[20]。从本研究可以观察到, 随着黄斑下液的逐渐吸收, 黄斑中心凹逐渐变薄, mfERG中央1环N1波及P1波振幅密度在不断增高, 推测mfERG的改变与形态变化有一定关系。据此也可提示, 当视网膜复位成功后, 若视力或mfERG恢复不理想时, 应考虑有无黄斑区形态异常[21]。

综上所述, 联合应用mfERG和OCT检查可以对累及黄斑区的RRD患者手术前后进行很好的观察和随访, 将黄斑区的功能和组织形态学结合起来进行评估判断, 更加全面地观察视网膜黄斑区的病变情况。

利益冲突申明 本研究无任何利益冲突

作者贡献声明 蔡瑞珍：收集数据, 参与选题、设计及资料分析和解释, 撰写论文, 对编辑部的修改意见进行修改。陈慷：参与选题、设计和修改论文的结果、结论

The authors have declared that no competing interests exist.

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